La malattia infiammatoria intestinale - clinicalvetnews

theVeterinarian
L a pu bbl i c a z i o n e v e t e r i n a r i a E u k a n uba e Ia m s
Numero 6, novembre 2009
La malattia infiammatoria
intestinale: passato e futuro
Michael Willard,
DVM, MS, DACVIM
E’ con piacere che distribuiamo il sesto numero di “theVeterinarian”,
Introduzione
pubblicazione informativa di Eukanuba Veterinary Diets. L’obiettivo
La malattia infiammatoria intestinale
di ‘theVeterinarian’ è quello di fornire al clinico informazioni
pratiche di rapida e agevole lettura nonché consigli utili sulle più
frequenti condizioni cliniche del cane del gatto.
(IBD, Inflammatory Bowel Disease) è un
importante argomento di discussione e
ricerca in gastroenterologia canina e felina
da più di vent’anni. Spesso la IBD è stata
definita come la più comune causa di
Figura 1: Grave
segni clinici gastroenterici cronici nel cane
dimagrimento in
e nel gatto. L’IBD dell’intestino tenue
un cane affetto da
enteropatia.
può essere particolarmente devastante,
inducendo
un
grave
dimagrimento
associato o meno a ipoalbuminemia
(Fig 1). Uno dei problemi che insorgono
nel parlare di IBD è dovuto al fatto che
la malattia ha avuto definizioni diverse e
non c’è stato un chiaro consenso su che
cosa sia esattamente l’IBD. In alcuni casi,
si è parlato di IBD nel contesto di una
L’autore
diagnosi istologica (es., Figg. 2 e 3), grazie
unicamente al riscontro di infiammazione
Mike Willard si è laureato nel 1975 presso la Texas A&M University (USA).
nelle biopsie intestinali, mentre in altri
Dopo una internship presso la Kansas State University, ha effettuato una
casi la malattia è stata definita come
residency in medicina dei piccoli animali presso l’Università del Michigan.
infiammazione intestinale “idiopatica”,
E’ stato Professore associato di Medicina dei piccoli animali presso la
Michigan State e la Mississippi State University. Attualmente è Professore
per la diagnosi della quale la sola istologia
di Scienze cliniche dei piccoli animali presso la Texas A&M University. Il
è inadeguata. L’attuale terminologia
Professore Willard è diplomato ACVIM (Medicina interna) ed è autore
collettiva per l’IBD canina e felina si riferisce
di più di 70 pubblicazioni scientifiche e di 100 capitoli di libri, oltre
a essere ospite abituale di congressi nazionali e internazionali.
alla presenza di segni clinici gastroenterici
persistenti o ricorrenti associati a evidenza
La malattia infiammatoria intestinale: passato e futuro
antinfiammatori. Benché ci sia molto
di aneddotico, esistono segnalazioni
pubblicate già trent’anni fa di antibiotici
(es. tilosina) in grado di “curare” l’IBD.7
Da allora, l’efficacia della tilosina è stata
confermata da altri studi8 che hanno
contribuito a rivelare il possibile ruolo
dei batteri1-5 nel causare e/o mantenere
l’infiammazione intestinale nei pazienti
con “IBD”. In particolare, è stato suggerito
il termine “disbiosi” per descrivere meglio
ciò che avviene nell’intestino dei pazienti
affetti da IBD. La disbiosi è uno stato
di squilibrio della popolazione batterica
intestinale commensale in cui le specie
batteriche che favoriscono l’infiamma­
Figura 2. Biopsia duodenale di uno Yorkshire di tre anni affetto da IBD in cui si osserva un aumen-
zione mucosale (es. E. coli) sono presenti
to dei linfociti e delle plasmacellule nella lamina propria. Ematossilina-eosina. Bar = 50 μm. Per
in numero maggiore, mentre le specie
gentile concessione di Penny Watson, Cambridge University Veterinary School, UK.
meno inclini a indurre infiammazione
(es. Bifidobacter) sono presenti in numero
minore. Il risultato è una perpetuazione
dell’infiammazione intestinale.
istologica di infiltrazione infiammatoria
effetto “immunomodulatore”.
della mucosa dell’ intestino tenue o crasso
ritiene invece che il metronidazolo sia
Antibiotici o Prebiotici?
di origine sconosciuta. La condizione
di beneficio in questi pazienti a causa
Benché gli antibiotici (es. tilosina) si siano
può essere definita “IBD” solo se non è
della sua efficacia nell’uccidere i batteri
rivelati efficaci nel trattamento di un numero
possibile identificare la causa del processo
anaerobi. Un altro indizio è dato dal
imprecisato di cani e gatti con malattie
infiammatorio.
fatto che molti cani e alcuni gatti affetti
gastrointestinali croniche correttamente
da IBD resistente agli steroidi rispondono
o erroneamente diagnosticate come IBD,
meglio a una modificazione dietetica
esistono importanti possibili effetti negativi
e/o terapia antibatterica che ai farmaci
del loro utilizzo. In particolare, cresce
1
Nuova luce sul ruolo dei
batteri intestinali
6
Oggi si
Recentemente, nuove evidenze hanno
suggerito che i batteri intestinali giocano
probabilmente un ruolo importante
nell’iniziare e/o perpetuare l’infiammazione
intestinale definita IBD.1-5 Sfortunatamente,
Punti chiave
l’istologia da sola non può distinguere
tra infiammazione intestinale idiopatica
e infiammazione intestinale causata da
batteri intestinali e/o alimentazione.
• La diagnosi di “IBD” può essere fatta sia per inclusione (riscontro di infiammazione
della mucosa intestinale nelle biopsie) che per esclusione (delle cause alimentari,
batteriche, parassitarie ed altre). Le opzioni terapeutiche iniziali dovrebbero
includere la somministrazione di farmaci antibiotici, antielmintici/antiprotozoari e
una dieta a eliminazione per escludere le cause batteriche, protozoarie e alimentari
dell’infiammazione.
Con il senno di poi, possiamo oggi
osservare che l’efficacia del metronidazolo
• Per la dieta a eliminazione si può utilizzare un alimento altamente digeribile
caratterizzato da un’unica fonte proteica e carboidratica.
nella terapia dell’IBD avrebbe potuto
essere un indizio precoce della possibile
importanza dei batteri come causa di
IBD. Il metronidazolo si è dimostrato
efficace in molti pazienti affetti da “IBD”
grazie a ciò che si ipotizzava essere un
• I farmaci immunosoppressori dovrebbero essere utilizzati solo come risorsa finale.
• La terapia prebiotica o probiotica può offrire un ulteriore aiuto nel favorire lo
sviluppo della flora batterica saprofita a spese dei batteri patogeni.
La malattia infiammatoria intestinale: passato e futuro
la preoccupazione circa lo sviluppo di
ancor più un abstract) non costituisce una
antibioticoresistenza associato all’utilizzo
prova di efficacia e sono necessari ulteriori
cronico degli antibiotici negli animali. Non
studi per confermare questi dati, prima
è certamente questa la sede per discutere
di fare affermazioni generiche. Tuttavia,
se la principale responsabilità degli attuali
studi come questo rappresentano una
problemi di antibioticoresistenza ricada
ragionevole motivazione per continuare a
sui veterinari o sui medici, tuttavia un
indagare la modulazione della popolazione
punto che non deve essere posto in
batterica intestinale attraverso studi
discussione è che un utilizzo responsabile
clinici accurati che utilizzino prebiotici
degli antibiotici è un imperativo etico per
e/o probiotici.
Sapevi
che ?
• I batteri costituiscono il 95% circa
di tutte le cellule, incluse quelle
somatiche, del canale gastroenterico
e sono rappresentati da almeno 1000
specie diverse.
• Nei gatti normali, il numero di
Enterobacteriacea (incluso
E. coli) mucosali costituisce lo 0,3%
soltanto dei batteri totali mentre
nei casi di IBD arriva al 66%, ed
E. coli costituisce il 30% circa di
tutte le Enterobacteriacea; questa
modificazione batterica è definita
“disbiosi”4.
tutti. Per questo, è ragionevole esplorare
altri metodi per alterare o modulare
l’ecosistema batterico intestinale e/o
i suoi effetti sull’intestino. I prebiotici
e i probiotici sono due possibilità che
meritano di essere studiate. I prebiotici
sono
fibre
alimentari
(es.
frutto-
oligosaccaridi o xilo-oligosaccaridi) che
non possono essere metabolizzate dagli
organismi mammiferi ma che “nutrono”
Bibliografia
preferenzialmente alcune specie batteriche
(batteri saprofiti, che giovano al paziente),
conferendogli teoricamente un vantaggio
1. Washabau RJ, Day MJ, et al. Endoscopic,
biopsy, and histopathological guidelines
for the evaluation of gastrointestinal
inflammation in companion animals. The
WSAVA International Gastrointestinal
Standardization Group, 2009 ACVIM
Consensus Statement. J Vet Int Med; In
Press 2009.
competitivo sui batteri meno desiderabili
che possono invece danneggiare il paziente.
Una
relazione presentata in forma di
abstract descrive l’apparente efficacia dei
2. Simpson KW. Host floral interactions in
the gastrointestinal tract. ACVIM Forum,
Montreal, Canada 2009: 437-439
prebiotici nel trattamento dei cani affetti
da sospetta “proliferazione batterica del
3. Xenoulis PG, Palculict B, et al. Molecularphylogenetic characterization of microbial
communities imbalances in the small
intestine of dogs with inflammatory bowel
disease. FEMS Microbiol Ecol 2008; 66:
579-589
piccolo intestino” (vedi ultima pagina
di theVeterinarian).9 Una segnalazione (e
Figura 3: Aspetto
endoscopico del
duodeno di un
cane con grave
infiammazione della
mucosa. In questo
caso, non è stato
possibile identificare
alcuna causa ed
è stata posta
diagnosi di IBD.
4. Janeczko S, Atwater D, et al: The
relationship of mucosal bacteria to
duodenal histopathology, cytokine mRNA,
and clinical disease activity in cats with
inflammatory bowel disease. Vet Micro
2008; 128: 178-193
5. Craven M, McDonough DS, Simpson
KW. High throughput pyrosequencing
reveals reduced bacterial diversity in the
duodenal mucosa of dogs with IBD.
J Vet Int Med 2009; 23: 731 [abstract]
6. Tams TR: Chronic feline inflammatory
bowel disorders. Part I Idiopathic
inflammatory bowel disease. Comp Cont
Edu 1986; 8: 371-376
7. van Kruiningen H. Clinical efficacy of
tylosin in canine inflammatory bowel
disease. J Amer Anim Hosp Assoc 1976;
12: 498-501
8. Westermarck E, Skrzypczak T, et al
Tylosin-Responsive Chronic Diarrhea in
Dogs. J Vet Int Med 2005; 19: 177-186
9. Ruaux CG, Tetrick MA, et al. Fecal
consistency and volume in dogs with
suspected small intestinal bacterial
overgrowth receiving broad specturm
antibiotic therapy or dietary fructooligosaccharide supplementation. J Vet
Int Med 2004; 18: 425 [abstract]
PrebioticiRicerca
da P&G Pet Care, titolare e produttore dei marchi Eukanuba, Iams e Eukanuba Veterinary Diets
Fecal consistency and volume in dogs with suspected small intestinal bacterial overgrowth
receiving broad spectrum antibiotic therapy or dietary fructo-oligosaccharide supplementation”.
CG Ruaux1, MA Tetrick2, JM Steiner1 and DA Williams1.
1
Gastrointestinal Laboratory, Texas A&M University, College Station, TX.
2
P&G Pet Care, Lewisburg, OH.
Presentato al Congresso dell’American College of Veterinary Internal Medicine
Il trattamento medico dei cani con sospetta
a un massimo di 4 (eccessivo). Il volume
trattamenti differiva significativamente
proliferazione batterica del tenue (SIBO) si
fecale veniva classificato da 0 (normale)
nel tempo. I cani trattati con tilosina
basa in genere sulla terapia antibiotica.
a 2 (copioso) e la consistenza fecale da 1
mostravano
Spesso sono necessari cicli ripetuti di
(liquida), passando per 4 (normale), fino a
immediata della consistenza fecale seguita
terapia. Nella gestione di questi pazienti
7 (estremamente dura). I dati venivano ana-
da un peggioramento alla sospensione
possono essere utili anche trattamenti
lizzati mediante un test ANOVA a due vie.
della terapia. I cani del gruppo dieta-FOS
nutrizionali efficaci. Il presente studio
una
normalizzazione
mostravano una lenta normalizzazione della
ha confrontato l’effetto di una terapia
Il punteggio medio dell’appetito era
consistenza fecale che veniva mantenuta
antibiotica ad ampio spettro e di una
significativamente superiore nel gruppo
fino al termine dello studio. In numero
dieta integrata con frutto-oligosaccaridi
dieta durante tutto il periodo studiato (p
di defecazioni non mostrava variazioni
(dieta FOS) sulla consistenza e il volume
< 0,01). Il punteggio del volume fecale
significative nel tempo con nessuno dei
fecale nei cani con sospetta SIBO.
si normalizzava significativamente in
due trattamenti.
entrambi i gruppi di trattamento (p <
Si includevano 30 cani di proprietà ammessi
0,01), tuttavia l’effetto dei due trattamenti
Gli autori concludono che sia la terapia
al Centro di Gastroenterologia. I criteri
differiva significativamente nel tempo (p
antibiotica ad ampio spettro sia la dieta
di ammissione allo studio includevano
< 0,01). La rapida normalizzazione del
integrata con FOS determinano un
segni clinici e anamnesi riferibili a SIBO,
volume fecale nel gruppo antibiotici era
miglioramento delle caratteristiche fecali
aumento abnorme dei folati sierici (>14
seguita da un peggioramento dopo la
nei cani con sospetta SIBO. Gli effetti
µg/l), in genere associato a diminuzione
sospensione della terapia. Il volume fecale
positivi della terapia antibiotica insorgono
abnorme della cobalamina sierica (<290
nel gruppo dieta si riduceva gradualmente,
rapidamente ma possono essere transitori,
ng/l) e valori normali di TLI sierica.
rimanendo significativamente inferiore fino
mentre i benefici delle dieta integrata
al termine dello studio. La consistenza fecale
con FOS hanno insorgenza più lenta ma
I cani erano assegnati a caso al gruppo sot-
migliorava significativamente con entrambi
persistono durante la somministrazione
toposto a terapia antibiotica per 30 giorni
i trattamenti (p < 0,01), ma l’effetto dei due
dell’alimento.
(tilosina, 15 mg/kg PO BID; n=15) oppure
al gruppo che riceveva un alimento contenente FOS 1% per 60 giorni (Eukanuba®
Low-Residue® Adult Canine*, Secco; n=15).
I proprietari registravano quotidianamente
l’appetito, il volume e la consistenza fecale
e il numero di defecazioni. L’appetito veniva
valutato partendo dal punteggio 0 (molto
scarso), passando per 2 (normale), fino
*L’alimento Eukanuba Veterinary Diets®
Intestinal® commercializzato In Europa
corrisponde all’alimento Eukanuba®
Low-Residue® negli USA.