Il laboratorio nelle connettiviti

Il laboratorio nelle connettiviti
Dott. Lucia Fusconi
Arezzo 7 marzo 2009
MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE
AUTOIMMUNITA’: perdita di tolleranza
Centrale o periferica
Perdita di tolleranza dei linfociti T verso autoantigeni
Attivazione policlonale dei linfociti B
Disregolazione dell’apoptosi
Disregolazione delle citochine
ORGANO SPECIFICHE
Da danno cellulare diretto (AEI, Goodpasture, IDDM, Crohn,
Hashimoto)
Da autoanticorpi stimolanti (Graves)
Da autoanticorpi inibitori (miastenia grave)
SISTEMICHE
Da linfociti autoreattivi (LES, Artrite reumatoide,
Sclerodermia, S. di Sjogren…Sclerosi multipla)
SINTOMI
Sistemici comuni aspecifici: febbre, astenia, dimagrimento,
artromialgie.
Specifici di organo:
cute (eritema a farfalla, cute sclerodermica)
sierositi
reni
cuore
SNC e periferico
vascolare (f. di Raynaud, vasculiti)
ematologici (leuco-linfo-piastrino penia)
occhio (xeroftalmia, uveiti)
MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE
LES
S. di Sjogren
Sclerosi Sistemica
Connettivite mista
Dermato/polimiosite
S. da anticorpi antifosfolipidi
CASO CLINICO
Uomo di 47 a.
Nel 1987 ha presentato artralgie migranti e parestesie
agli arti superiori
Nel 1990 episodio comiziale
si riscontrano
indici di flogosi elevati (VES PCR)
linfopenia
ANA 1:320 pattern omogeneo
a.DNA 1:40
a.ENA assenti
anticorpi antifosfolipidi positivi
CIC C3 C4 nella norma
CRITERI DIAGNOSTICI LES (ACR 1997)
Rash malare
Eritema fisso, piano o rilevato
Lupus discoide
Fotosensibilità
Ulcere Orali
Ulcere orali e nasofaringee
Artrite.
Artrite
non erosiva di 2 o più articolazioni
Pleuriti/pericarditi
del SNCpersistente
(epilessia).>500mg/24ore cilindri
Disordini renali Disturbi
proteinuria
Disordini neurologici
Linfopenia. crisi convulsive e/o psicosi
Disordini ematologici
anemia emolitica
Disordini immunologici
(antiDNAn e
leucopenia (<4000/mm3)
antifosfolipidi).
linfopenia (<3000/mm3)
piastrinopenia (<100000/mm3)
ANA positivi.
Disordini immunologici
anti DNA
anti Sm
antifosfolipidi
ANA
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LES paradigma di gestione
Certezza diagnostica con esami di primo livello (indici di
flogosi, ANA) e secondo livello (antiDNAn, C3,C4, ENA),
nonché l’applicazione di criteri
lo specialista deve fare
Valutazione clinico strumentale di localizzazione di organo
Associazione con altre malattie autoimmuni: ACA e SSj
Valutazione dell’attività di malattia
Applicazione di protocolli terapeutici
“AUTOANTICORPI E
CORRELATI CLINICI”
• Anticorpi che marcano una
determinata malattia
• Anticorpi che marcano subset
diversi (a differente prognosi) in
una determinata malattia
ANA
IMMUNOFLUORESCENZA
+ -
PATTERN
TITOLO
FATTORE ANTI-NUCLEO
MORTE DEL NUCLEO
NEU
NEUTROFILO
DEVITALIZZATO
NEU
NEUTROFILO
VITALE
CHEMIOTASSI E
FAGOCITOSI
FENOMENO L. E.
CELLULA L.E.
Granulociti neutrofili con inclusioni amorfe
basofile
IMMUNOFUORESCENZA INDIRETTA
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Malattie in cui il test per gli ANA è utile per la diagnosi
LES
Sclerosi sistemica
95-100%
60-80%
Malattie in cui il test per gli ANA è talvolta utile
S. Sjogren
40-70%
Dermato/polimiosite
30-80%
Artrite cronica giovanile 20-50%
F. Di Raynaud
20-60%
Condizioni in cui la positività ANA fa parte
dei criteri diagnostici
LES indotto da farmaci
Epatite autoimmune
MCTD
Malattie in cui il test per gli ANA non è utile per la diagnosi
Artrite reumatoide
30-50%
Sclerosi multipla
25%
Porpora trombocitopenica idiopatica 10-30%
Malattie della tiroide
30-50%
Lupus discoide
5-25%
Malattie infettive
Tumori
Pazienti con impianti di silicone
Fibromialgia
Parenti di pazienti con malattie autoimmuni
TITOLO
• La presenza degli ANA non sempre è espressione di
malattia in quanto a basso titolo (1:40) sono presenti
in circa il 20-30% della popolazione sana: il loro
riscontro dipende prevalentemente dal sesso (donne)
e dall’età (>65aa).
• ANA 1:160 : titolo clinicamente significativo
• ANA 1:80 : border-line
• ANA < 1:80 : non significativo
NB:In caso di positività si consiglia follow-up a 6 mesi
PATTERN FLUOROSCOPICO
•Omogeneo (antiistoni)
•Punteggiato o Speckled
•Periferico (a.DNA)
•Nucleolare
•Centromerico
•“Envelop” nucleare
•Nuclear dots
•Fuso mitotico (Midbody)
•Citoplasmatico
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ANA
IFI pattern omogeneo
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omogeneo
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nucleolare
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granulare
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citoplasmatico
ANA
POSITIVI
Anti-dsDNA
NEGATIVI
Correlano con l’attività
di malattia (LES)
ANTICORPI antiDNA
A doppia elica o DNA nativo
(specifici per LES, nefrite lupica)
Tipo DNA
A singola elica o DNA denaturato
Metodica: IFI su crithidia luciliae
Anti dsDNA
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IFI su Crithidia Luciliae
ANA
POSITIVI
NEGATIVI
• PATTERN FLUOROSCOPICO
a) Orientano fra diversi
tipi di malattia autoimmune
ENA
b) Hanno un’importanza
prognostica
ANTICORPI anti-ENA
Anti RNP
Anti Sm
Anti SSA
Anti SSB
Anti Scl70
Anti Pm1
Anti Jo1 70% polimiosite
Anti Mi2 DM
Anti PL7 e PL12 5-10% polimiosite
Anti Ku
Anti SRP
La presenza di anticorpi anti ENA si associa con
maggiore frequenza a specifiche malattie del connettivo
e a particolari caratteristiche cliniche.
Anti Sm specifico per il LES
Anti RNP associato all’Sm, è rivolto verso
una ribonucleoproteina U1 RNP
Anti SSA e anti SSB frequenti nella s. Sjogren 60-70%
Si legano a RNP citoplasmatico
Anti-U1RNP
• Isolati sono determinanti per la diagnosi di MCTD
• In corso di MCTD sono presenti ad alto titolo
• In corso di MTCD sono rivolti verso la componente
70 KD
• Nel LES sono presenti nel 30-40% dei casi
• Nel LES sono spesso associati agli anticorpi antiSm
• Nel LES gli anti-U1RNP/A sono più comuni degli
anti-U1RNP/70
LES con fotosensibilità
LES con fenomeno di Raynaud
LECS
SSA/Ro
LES con deficit complemento
LEN
BLOCCO CARDIACO CONGENITO
• Si presenta nel 2% dei casi
• Può causare morte nel 20% dei casi
• Comporta l’impianto di pacemakers nel 6o%
dei casi
• Può essere diagnosticato intorno alla 18a - 24a
settimana di gestazione. Pertanto in tale
periodo è necessario sottoporre le gestanti a
rischio a controlli ecocardiografici ogni 2
settimane
Anti Scl70 o anti topoisomerasi1
sclerosi sistemica limitata
sclerosi sistemica diffusa
10%
30%
Anti centromero
sclerosi sistemica limitata
sclerosi sistemica diffusa
70-80%
5%
Anti RNA polimerasi I II III
sclerosi sistemica diffusa
25%
Anti Jo 1 patognomonici per la diagnosi di polimiosite
70%
Anti Mi 2 associati alla dermatomiosite
Anti PL7 e PL12
nella polimiosite
5-10%
AUTOANTICORPI ASSOCIATI CON IL LES
Autoanticorpo Frequenza(%)
Specificità diagnostica
ANA
95-98
Di screening ma non specifici
Anti-dsDNA
50-60
Anti-RNP
5-10
Anti-Sm
15-20
Anti-SSA/Ro
Circa 30
Anti-SSB/La
Circa 10
Anti-Ku
Anti-PCNA
5-10
3-4
Alta. A titolo elevato nel LES con
coinvolgimento renale e cerebrale
Abbastanza alta. Nel LES con
F.Raynaud ed interessamento
polmonare
Alta. Nel LES con coinvolgimento
renale e cerebrale
Bassa. Fotosensibilità, LES cutaneo
sub-acuto, Lupus neonatale, Lupus
associato a deficit di complemento
Bassa.Nel Lupus neonatale in
associazione con anti-SSA/Ro o nel
LES con “Sicca Sindrome”
Alta
Alta
CASO CLINICO
Nel
Nel
Nel
Nel
1995 presenta infarto miocardico
1996 trombosi dell’a. omerale dx
1997 trombosi dell’a. iliaco femorale sin
2001 trombosi della v. safena sin
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Primaria
Associata ad altre
LES
S.Sj.
AR
53%
connettiviti 47%
37%
2%
2%
Criteri clinici
1. Trombosi vascolari arteriose e/o venose
2. Patologia ostetrica
A. uno o più morti fetali oltre la 10° settimana
B. preeclampsia o severa insufficienza placentare
C. tre o più aborti prima della 10° settimana
Criteri laboratoristici
1. Anticorpi anticardiolipina beta2 dipendenti di classe
IgG e/o IgM a titolo medio alto in due o più occasioni
ad almeno 8 settimane di distanza
2. LAC positivo in due rilevazioni
ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
1952 Conley e Hartmann
LAC
1960-1980 associazione tra LAC e tromboembolismo
1983 Harris metodo RIA con cardiolipina purificata
1986 Hughes sindrome da anticorpi antifosfolipidi
Altre metodiche
ELISA
anticorpi antifosfolipidi monoclonali
Reazioni crociate con anti DNA
Meccanismi di azione degli anticorpi antifosfolipidi
ATTIVITA’ ANTICOAGULANTE IN VITRO
ritardano tutti i tempi di coagulazione fatt. X dipendenti
FENOMENI TROMBOTICI IN VIVO
formazione del complesso beta2GPI/PL
azione sulle cellule endoteliali
inibizione della produzione di prostacicline (PGI2)
ridotta produzione di TPA
difetto di attivazione di proteina C
azione sulle piastrine
inibizione dell’attività della precallicreina
diminuita atiività dell’AT III
Manifestazione cliniche durante il decorso di malattia
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CASO CLINICO
Nel 2002 intervento per aneurisma aorta addominale
Nel marzo 2002 recidiva TVP ed embolia polmonare
Nell’ottobre 2002 frattura di D11 per osteoporosi
Nell’aprile 2005 IMA per dissezione a. coronarica dx
Nel settembre 2005 dissezione a. coronarica sin
Dal 2006 portatore di aneurismi a.femorale com. bilat.
Nell’ottobre 2005 pancreatite acuta (colangio RMN neg)
Nell’aprile 2007 pancreatite acuta
Nel maggio 2008 tiroidectomia per gozzo
Dal 2008 è presente vasculite agli arti inferiori
Quando sospettare una vasculite
• Sintomi generali
(da citochine ):
malessere, febbre,
perdita di peso
• Sintomi organo
specifici correlati
al danno ischemico
- emorragico
• Decorso subacuto
(settimane-mesi)
• Dolore
• Febbre , eruzioni
cutanee, artralgie /
artriti
• Evidenza di
interessamento di
più organi
Classificazione delle più importanti
vasculiti sulla base del diametro dei vasi
colpiti
• Grandi :
arterite a cellule giganti
Takayasu
• Medi:
Poliarterite nodosa
Kawasaki
Vasculite primaria del SNC
Buerger
Classificazione delle più importanti vasculiti
sulla base del diametro dei vasi colpiti:
piccoli vasi
• ANCA +
– poliangite
microscopica
pANCA
– Wegener cANCA
– Churg Strauss
pANCA
– da farmaci
• Da immunocomplessi
– ipersensibilità
– crioglobulinemia
– mal connettivo
– mal da siero
– para infettiva
Da autoanticorpi
Goodpasture
Paraneoplastica
Behcet
ESAMI DI LABORATORIO
INDICI DI FLOGOSI
AUTOANTICORPI
ANCA anticitoplasma dei neutrofili
ANTICORPI ANTI ENDOTELIO: vasculiti, AR e LES
sono IgG patogenetici
ANTI Ag correlato al fattore VIII: PAN G. di Wegener
VASCULITI
Anti Neutrophil Cytoplasm Antibodies
• c ANCA: pattern IF citoplasmatico
diretti contro proteinasi 3 (Pr3)
granulomatosi di Wegener
• p ANCA: pattern IF perinucleare
diretti contro mieloperossidasi
WG, Churg-Strauss, poliangioite
microscopica
ANCA: pattern citoplasmatico (cANCA)
ANCA: pattern perinucleare (pANCA)
Ruolo patogenetico degli ANCA: priming dei
PMN e attivazione endoteliale
Freq.
Spec.
m. di Wegener
85-90%
>90%
Polarterite
Microscopica
45%
reperto
occasion
cANCA
Anti proteinasi m. di Churg Strauss 45%
PR3
GN pauciimmune
25%
PAN
5%
rep. occ.
rep. occ
rep. occ.
Freq.
p ANCA
mieloperossidasi
Poliarterite
microscopica
45%
m. di Churg Strauss
65%
GN paucimmune
PAN
15%
s. di Goodpasture
30%
SITUAZIONI CLINICHE ANCA POSITIVE
Malattie intestinali infiammatorie croniche
Connettiviti
Epatiti e colangiti autoimmuni
Utilità diagnostica scarsa
ANCA negativi
Porpora di Schoenlein Henoch
Crioglobulinemia mista essenziale
LES
AR
TERAPIA
Steroidi
Idrossiclorochina
Antiepilettici
Anticoagulanti (sospesi nel 2005)
Steroidi
Immunosoppressori (azatioprina)
Igev ad alte dosi (0,35/kg) mensili
Antiaggreganti dal 2005