APPROCCIO CHIRURGICO AL RETTO E ANAL PULL THROUGH

APPROCCIO CHIRURGICO AL RETTO E ANAL PULL THROUGH
Paolo Buracco, Med Vet, Professore ordinario di Clinica Chirurgica, dipl. ECVS,
Facoltà di Medicina Veterinaria, Via Leonardo da Vinci 44, Grugliasco (Torino),
[email protected]
Preparazione alla chirurgia colorettale: a) dieta a basso residuo da iniziare 2-7 giorni prima della
chirurgia1 ed evitare clisteri e lassativi nelle 72 ore precedenti2; b) stabilizzare, come opportuno, il
paziente (nutrizione enterale o parenterale, trasfusione di plasma o sangue intero); c) digiuno per
12-24 ore e togliere l’acqua 8 ore prima della chirurgia; d) anche se controversa, antibiotico-terapia
preoperatoria da iniziare almeno 24 ore prima della chirurgia (usare comunque farmaci contro i
batteri anaerobi - cefalosporine di terza generazione, neomicina,, kanamicina, metronidazolo, etc);
e) cefalosporine all’induzione dell’anestesia per via endovenosa; f) posizionare l’animale nel
decubito prescelto ed evacuare i seni paranali; g) l’adenocarcinoma colorettale richiede margini di
escissione di 5-8 cm3; h) se, dopo stadiazione, si rilevano metastasi (in genere ai linfonodi
sottolombari) prevedere la loro rimozione contestualmente a quella del tumore primario.
Procedure effettuabili
Escissione semplice: per lesioni piccole, singole e superficiali (polipi e carcinomi in situ) localizzate
nella parte media e caudale del retto. Si tratta di una procedura bioptica piuttosto che di escissione
vera e propria3. La tecnica tradizionale prevede il prolasso del retto mediante trazione di 4 suture
transanali applicate nella parete del retto fino all’esposizione della lesione che è escissa (legatura
del peduncolo o escissione marginale e sutura in monofilamento riassorbibile 3-0 o 4-0). La
procedura è stata anche descritta utilizzando criochirurgia, diatermo-dieresi per via endoscopica e
stapler TA4-9.
Resezioni colorettali: amputazione di segmenti variabili di retto e/o colon eseguibile mediante
tecnica standard o stapling. Si tenga presente che: a) la giunzione colorettale è a livello dell’entrata
del bacino (riflessione peritoneale, 2a vertebra lombare); b) il m. retto coccigeo (che fissa il retto
alle vertebre coccigee) è caudale alla riflessione peritoneale ai lati della quale vi è il plesso pelvico
che innerva il retto – nn. pelvici parasimpatici e ipogastrici simpatici); c) la vascolarizzazione
deriva da a. rettale craniale (da a. mesenterica caudale), media e caudale (da a. pudenda interna). Se
l’a. rettale craniale è legata, la maggior parte del retto deve essere resecato per un adeguato
supporto vascolare alla parte rimanente10; d) valutare se sussiste infiltrazione extrarettale da parte
della lesione (esame digito-rettale, TAC – in tal caso la chirurgia è in linea di massima non
eseguibile); e) rispettare, per quanto possible, il m. sfintere esterno dell’ano e applicare sempre
suture di trazione sia sul moncone che sarà rimosso sia su quello prossimale; f) richiedere esame
istologico della parte asportata, con anche valutazione dei margini di escissione.; g) cambiare guanti
e strumentario chirurgico dopo aver rimosso la parte e prima di iniziare la sutura; g) suturare a punti
staccati usando materiale monofilamento riassorbibile 3-0/4-0 (PDS, Maxon, etc).
- Approccio dorsale (incisione ad U invertita al di sopra dell’ano): descritta per resezioni di
piccole lesioni localizzate nel retto medio-caudale11-12; può essere utile per lesioni benigne
intramurali (tipo leiomioma) della parete rettale laterale e dorsale. Nella fase di scollamento
rispettare il m. sfintere esterno dell’ano e i nn rettali caudali; inoltre, può rendersi opportuno
recidere il m. rettococcigeo e l’elevatore dell’ano; applicare suture di trazione per poter
rendere più agevole la manipolazione del retto ed evitare l’inquinamento del campo
operatorio; al termine risuturare i muscoli precedentemente resecati.
- Approccio laterale (perineale): poco usato
- Pull through rettale: per tumori maligni o recidive di tumori benigni del retto medio-
caudale. L’escissione inizia dalla cute con un’incisione circolare; a volte si rende opportuna
anche l’asportazione dei seni paranali13. Preservare, per quanto possible, il m. sfintere
esterno dell’ano eseguendo lo scollamento medialmente ad esso; il m. rettococcigeo è reciso,
il tratto di retto da amputare è isolato e, dopo resezione, il moncone prossimale (stipato con
garze umide) è abboccato alla cute in 1 (preferibilmente) o 2 (più alto rischio di
deiscenza14) strati. La complicanza più temibile è l’incontinenza fecale. La resezione può
interessare anche un piccolo tratto di colon discendente oltre la riflessione peritoneale ma
l’anastomosi finale deve essere priva di tensione (vedi complicanze).
1,3..13
- Pull through transanale
: per tumori maligni o recidive di tumori benigni del retto
medio-craniale. Si prolassa il retto con suture di trazione, si incide a pieno spessore e
circonferenzialmente il retto ad almeno 1-1,5 cm dall’ano (per conservare continenza), si
inizia lo scollamento, si incide il m. rettococcigeo, si continua lo scollamento, si amputa il
rettocolon dove opportuno e si esegue l’anastomosi terminoterminale giustapponente in un
solo strato (a 2 strati solo in caso di tensione).
- Approccio addominale caudale mediante sinfisiotomia sagittale (e distrazione con retrattore
di Finocchietto) od osteotomia pubica (+/-ischiatica) 1,13-17: per tumori del retto craniale e
per quelli estendentesi nel colon distale. L’osteotomia di pube ed ischio si esegue, se del
caso, per aumentare l’esposizione chirurgica (per la successiva chiusura preposizionare filo
d’acciaio ortopedico o materiale da sutura - PDS 0 solo in cani piccoli e gatti - in appositi
fori opportunamente preparati; in caso di semplice sinfisiotomia il filo d’acciaio è passato
nei fori otturati – attenzione al n. otturatore). Il tratto intestinale è amputato; segue poi
l’anastomosi terminoterminale e la chiusura della parte ventrale del bacino. Lo spazio
chirurgico, specie in caso di sinfisiotomia, può essere limitato. L’analgesia post-operatoria
deve essere molto efficace (possible sublussazione sacroiliaca). Possibili complicanze:
fistole dovute al cerchiaggio, non-unione.
- Procedura di Swenson e modifiche
1,18,19
. Stesse indicazioni di prima. Si tratta di una
procedura alternativa alla precedente. Una modifica3 prevede un approccio prima
addominale con divisione completa e craniale alla lesione del colon discendente, sutura a
sopraggitto (Parker-Kerr) dei due monconi colonici, applicazione di suture per connettere i
due monconi, chiusura dell’addome, amputazione del tratto colorettale distale per via
transanale (vedi prima) ed anastomosi terminoterminale. Complicanze possono svilupparsi
soprattutto nei cani di piccolo taglia.
Per tutte le resezioni colorettali
- Postoperatorio: analgesia, fluido-terapia, antibiotici (solo in caso di “rottura” intraoperatoria
dell’asepsi); monitorare per possible CID; collare Elisabettiano; acqua dop 8-12 ore; cibo soffice
dopo 12-24 ore.
- Complicanze (in genere autolimitanti): ematochezia e dischezia (da pochi giorni a 1-2 settimane),
tenesmo (fino a 2-3 mesi a causa di stenosi cicatriziali da eccessiva resezione, eccessiva
infiammazione e/o inadeguato supporto vascolare, tecnica impropria e/o materiale da sutura non
idoneo e infezione), deiscenza (in genere 3-5 giorni dopo la chirurgia; può essere fatale);
incontinenza fecale. Quest’ultima può essere transitoria; per tentare di evitarla conservare almeno 11,5 cm di retto distale, non danneggiare il m. sfintere esterno dell’ano e la sua innervazione;
l’amputazione oltre la riflessione peritoneale non sarebbe così determinante3.
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