Modulo iscrizione - ACCADEMIA TAEKWONDO PIEMONTE ATP

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Modulo iscrizione - ACCADEMIA TAEKWONDO PIEMONTE ATP
Richiesta di partecipazione al corso gratuito SICUREZZA DONNA
(ai sensi dell’art. 4 dello statuto sociale)
SCRIVERE IN STAMPATELLO
La sottoscritta ….............................................................nata a ............................................................
il..............................
residente
in
via
…...........................................................................n°...............
C.A.P..........................Località.............................................................Prov...........................................Telefono
Ab................................................ Cell….................................................................................
Titolo di studio ….......................................... professione …................................................................
stato civile ….................................................. e-mail............................................................................
Codice Fiscale. ….........................................................
Chiede
di essere ammessa al corso Sicurezza Donna, per lo svolgimento e il raggiungimento degli scopi primari dello stesso,
attenendosi allo statuto sociale ed alle deliberazioni degli organi sociali.
Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003
consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statuari. Consento anche che i dati
riguardanti l’iscrizione siano comunicati agli enti con cui l’associazione collabora e da questi trattati nella misura
necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dalle norme statutarie.
Dichiara di non avere condanne penali per delitti dolosi e di non avere provvedimenti disciplinari sportivi in corso.
La sottoscritta in riferimento al D.L.196/03 autorizza l'Accademia Taekwondo Piemonte con sede in Santena in
vicolo Moncenisio, 2 ad utilizzare e pubblicare foto/video ed estratti attinenti all’attività sportiva degli atleti su
qualsiasi altro mezzo di diffusione, in qualsiasi formato, per scopi pubblicitari, per esposizioni promozionali,
divulgative e conoscitive della stessa associazione, nonché autorizzano la conservazione delle stesse negli archivi
informatici della società. La sottoscritta solleva la ATP da ogni responsabilità per eventuale uso non autorizzato delle
immagini e dei dati da parte di terzi. La sottoscritta dichiara che la conservazione e l’utilizzo come sopra indicato delle
foto/video ed estratti, è a titolo gratuito. La presente autorizzazione potrà essere revocata in qualsiasi momento a mezzo
raccomandata a.r. da inviare all' ATP all'indirizzo della sede sopra citata.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.L. n.196/03
L'ACCADEMIA TAEKWONDO PIEMONTE, nella persona IL PRESIDENTE responsabile del trattamenti dei dati
personali, informa che i dati personali del minore, conferiti con la presente autorizzazione saranno trattati con modalità
cartacee e telematiche; in tale ottica i dati forniti, ivi incluso il ritratto contenuto nelle foto/video suindicati, verranno
utilizzati per finalità strettamente connesse e strumentali alle attività come indicate nella su stessa autorizzazione. Il
conferimento del consenso al trattamento dei dati personali è facoltativo. In qualsiasi momento è possibile esercitare
tutti i diritti indicati nell’articolo 7(1) dl Decreto Legislativo 196/03, in particolare la cancellazione, la rettifica o
l’integrazione dei dati. Tali diritti potranno essere esercitati inviando comunicazione scritta all'associazione .
…....................................................................
(Firma)
............................................................................
(Per il minore, firma di chi esercita la patria potestà)
Santena, ….....................................................
.............................................................................
IL PRESIDENTE

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