Diapositiva 1

5° CONVEGNO NAZIONALE AIC
3° WORKSHOP RICERCA FC
Roma 4 Novembre 2016
Il lattante che non cresce
Pietro Di Stefano
Centro Hub Malattia Celiaca Prov.Trapani
Area Pediatrica Responsabile: P. Di Stefano
Area Adulti
Responsabile: A. Ditta
Jennifer è una lattante di
mesi 5 e 15 giorni
ricoverata
con diagnosi di
grave distrofia
Anamnesi fisiologica
Nata a termine, da parto
eutocico, dopo una
gravidanza decorsa
normalmente.
Peso alla nascita di
3660 gr.
Adattamento
postnatale fisiologico
Eseguita solo la prima dose di
vaccino.
Genitori non consanguinei
Nell’ anamnesi familiare
non segnalate
patologie significative
Allattata dalla nascita
con latte intero
adattato.
Crescita regolare fino al
terzo mese.
Al terzo mese
Crescita staturo
ponderale nella
norma
Peso 5400 gr
Lunghezza 59 cm
C.cranica 40 cm
Anamnesi patologica prossima
Nei mesi precedenti non aveva avuto
episodi febbrili né aveva assunto
farmaci.
Dal terzo mese di vita :
• alvo diarroico con feci chiare
poltacee maleodoranti (4-5 die)
• rifiuto progressivo della poppata
• progressiva decanalizzazione
ponderale
All’ingresso in
reparto peso
inferiore al 3°
percentile
Peso 4700 gr
Accrescimento
staturale idoneo
Lunghezza 64 cm
C. Cranica cm 42
Deflessione della curva di
crescita
Definizione
Ritardo di crescita
. La curva di
crescita
attraversava due
linee maggiori di
percentile nel
tempo
Krugman S. Am Fam Phys 2003
E.O.:
Aspetto minuto.
F.A. pervia, normotesa.
Cute di colorito pallido.
Dermatite al perineo.
Attività cardiorespiratoria regolare.
Addome globoso, prominente, con pareti
muscolari assottigliate ed ipotoniche.
OI nei limiti.
Ipotrofia muscolare e del sottocutaneo molto
evidente alla radice delle cosce,
glutei a borsa di tabacco.
Di umore irritabile.
Inappetente.
Reazioni evocate recessive presenti
Esami di I livello
Bergman P. Austr Fam Phys 2005
ESAMI EMATOCHIMICI:
•GR: 4.680.000
• Hb 10 g/dI
• MCV 69,6 fL
Anemia
• MCH 20,1 pg
• RDW 16,1 % vn11,50-14.50
microcitica ferro
• PLT 447.000
carenziale
• GB11.550
N37% L52% E 0,07%
•Ferritina 3,2 ng/ml
•Trasferrina 380 mg/dl vn 200-320
•Recettore Solubile della Trasferrina 1,78 mg/l (vn 0,831.76 mg/l)
• Sideremia 40 mg/dl
ESAMI EMATOCHIMICI:
Livelli serici di
• acido folico 4 ng/ml (vn 4,6-18,7)
• vit. B12 238 pg/ml (vn 191-663)
• vit. D 18 ng/ml (vn 14-42)
•Attività protrombinica 97%
• INR 1,05
• aPTT 24,1 sec.
• Fibrinogeno 270 mg/dI
Ormoni tiroidei
•T.S.H 2,11 U/I FT4 1,70 ng/dl
Folatemia ridotta
livelli
serici di
vit. K non
alterati
ESAMI EMATOCHIMICI:
•Azotemia 16 mg/dl vn 10-50
•Creatinina 0,1 mg/dI vn
0,7-1-2
•Glicemia 76 mg/dI
•Amilasi pancreatica 40 U/l
•PCR 0.06mg/dl ( vn <0,5)
•Col.Tot. 83 mg/dl
(vn < 200)
• TG: 102 mg/dl
( vn <200)
•
Esami
bioumorali
nell’ambito
metabolico
nella norma
• Na135 mEq/I
• K 3.6 mEq/I
• Cl 106 mEq/I
• Ca 10,1 mg/dI
• P 5 mg/dI
• Mg 1,67 mg/dI
ESAMI EMATOCHIMICI:
•EGA: Ph 7,35
Non
acidosi
HCO3 22 mEq/l
pCO2 35 mmHg
•AMMONIEMIA 21 vn 11-55
Ammoniemia
•PROT. tot. 6 g/dl
nella norma
•Albumina 3,1 g/dl
•IgG 526 IgA 76 IgM 58 IgE25
•GOT/GPT 55/45 U/l
• GGT 8 U/I
• Fosfatasi alcalina 200 U/I
Nella norma la
funzionalità
epatica
ESAMI EMATOCHIMICI:
•Es.Urine ed Urinocoltura negativi.
•Coltura delle feci per germi e ricerca del virus
negativi
Dal punto di vista eziologico
differenziare
100%
70
30
0%
Cause organiche
Cause non organiche
100%
30
0%
Cause non organiche
Anamnesi dietetica
Quante poppate al giorno?
Anamnesi sociofamiliare
Quanto latte per poppata somministrato e
quanto assunto?
Quando e dove mangia?
Com'è preparata la formula?
Ci sono fattori di stress
familiare?
Conto del totale apporto calorico
Con chi mangia?
Problemi economici?
Malattie mentali,
depressione?
non hanno evidenziato errori
alimentari responsabili di un
inadeguato apporto calorico
Eziologia
ipotizzare
100%
Cause organiche
70
Inadeguato assorbimento
Eccessiva perdita
Aumentato consumo
Difetto di utilizzazione
0%
Eziologia
100%
70
Cause organiche
Inadeguato assorbimento
sospettare
APLV ?
0%
APLV / IPLV
nella forme
IgE mediate
Malassorbimento
Eccessiva perdita
Allergia gastrointestinale Immedia
Cellulo-mediate
Enterocolite indotta da proteine alimentari
Forme miste
Gastroenterite eosinofila
Sicherer S. Pediatrics 2007
Enterocolite indotta da proteine alimentari
• Si verifica nei primi 3 mesi di vita
• Gravi sintomi: irritabilità, vomito protratto 1-3 ore dopo il
pasto,
diarrea
ematica
(disidratazione),
anemia,
distensione addominale, arresto della crescita, letargia
• Diagnosi:
eliminazione
delle
PLV
e
successivo
scatenamento
• Colon: ascessi criptici e diffuso infiltrato infiammatorio
(plasmacellule)
• Duodeno: edema, infiammazione e lieve danno ai villi
Sicherer S. Pediatrics 2007
Gastroenterite eosinofila
• Si verifica nel lattante o più spesso nel bambino
• Caratterizzato da infiltrazione eosinofila mucosa
(esofago, stomaco, intestino)
Eosinopilia in circa il 50 % dei pazienti
• Forma più comune: RGE (esofagite eosinofila)
• Disfagia, pirosi, epigastralgia, dolori addominali,
diarrea, scarsa crescita
• Non sempre risponde alla eliminazione PLV
Sicherer S. Pediatrics 2007
La piccola assumeva un idrolisato
spinto di proteine del latte vaccino da
un mese senza beneficio.
RAST LATTE E FRAZIONI
ESITO NEGATIVO ALL’INGRESSO
Ridotto introito
RGE
Eccessiva perdita
Disordini alimentari
(inappetenza, sazietà precoce, rifiuto del cibo)
Irritabilità o pianto inconsolabile
Ruminazion
Inarcazione del dorso
Ematemesi
Episodi di cianosi
Disturbi respiratori
Riduzione o arresto di crescita
Anemia
NASPGHAN Guidelines JPGN 2001
Anamnesi
Inadeguato assorbimento
Diarrea post-infettiva
Diarrea post-infettiva richiede
Malassorbimento
Reinfezione con lo stesso
agente eziologico
Infezione con un agente diverso
E. coli enteropatogeni,
Clostridium difficile
Giardia Lamblia,
Cryptosporidium
Intolleranza secondaria al lattosio
Intolleranza alle proteine del latte vaccino
ESAMI EMATOCHIMICI:
•Es.Urine ed Urinocoltura negativi.
•Coltura delle feci per germi e ricerca del virus
negativi
Intolleranza ai carboidrati
• pH nelle feci 6,5
• sostanze riducenti
delle feci assenti
Anamnesi
Inadeguato assorbimento
Fibrosi cistica
J. HA ESEGUITO TEST DEL SUDORE
CON ESITO NEGATIVO (17.73
mEq/KgCl vn <40)
Eziologia
100%
Cause organiche
70
Aumentato consumo
0%
Aumentato consumo metabolico
1. Ipertiroidismo:
funzionalità tiroidea
nella norma
2. Malattie croniche
cardiopatie
RX TORACE ED ECO ADDOME ENTRAMBI
CON ESITO DI NORMALITA’.
ALL’ECOCARDIO PICCOLO FOP CON MINIMO
SHUNT SX>DX.
Eziologia
100%
Cause organiche
70
Difetto di utilizzo
0%
Difetto di utilizzo
1.
Malattie genetiche (trisomie 21, 18, 13)
2.
Malattie metaboliche (amminoacidopatie)
Esame
obiettivo
Assenza di ittero
Assenza di dismorfismi
Obiettività addominale con
distensione, addominali, ma
assenza di epato-splenomegalia
Bergman P. Austr Fam Phys 2005
Malattie
metaboliche
Esami di II livello
Cariotipo
Ph-metria
Breath-test
Endoscopia superiore ed
inferiore
Bergman P. Austr Fam Phys 2005
Colpo di scena
La nonna informa che
• la bambina da due mesi assumeva
pastina
• il papà all’età di 3 anni aveva avuto
diagnosticata la malattia celiaca ed aveva
praticato dieta priva di glutine per un
anno
HA ESEGUITO MARKES PER CELIACHIA CHE
HANNO EVIDENZIATO:
Anti transglutaminasi
IgA 0,3 U/ml ( vn < 5 negativo)
IgG 1,0 U/ml ( vn <7 negativo)
EMA negativi
HA ESEGUITO MARKES PER CELIACHIA CHE
HANNO EVIDENZIATO:
Anticorpi anti gliadina deaminata
IgA > 200 AU/ml (vn < 25 negativo)
IgG 135 AU/ml (vn <25 negativo)
Predisposizione genetica per la
malattia celiaca
Aplotipo genetico (HLA DQ2 R3).
Non è stata eseguita la biopsia
intestinale per il rifiuto dei genitori.
J. è stata messa a dieta priva
di glutine.
Dopo una prima fase in cui il peso si è
mantenuto stabile e l’alvo diarroico con
feci maleodoranti ed untuose la piccola
ha cominciato a riprendere peso.
A 7 mesi
ricovero
finalizzato alla
reintroduzione
del latte
vaccino
adattato
Al 9° mese
peso kg 9
ESAMI EMATOCHIMICI:
•GR: 4.880.000
• Hb 12 g/dI
• MCV 77,6 fL
• MCH 24,9 pg
• RDW 14,1 %
• PLT 447.000
•Ferritina 13,2 ng/ml
• Trasferrina 240 mg/dl
La disponibilità di test sierologici di
grande affidabilità per la malattia
celiaca ne hanno semplificato
il protocollo diagnostico
• identificare il maggior numero di celiaci
• evitare false diagnosi
ANTICORPI ANTI- ENDOMISIO (EMA)
La ricerca degli anticorpi anti-endomisio
(EmA) di classe IgA è sicuramente da
considerare
il “test di eccellenza” per la diagnostica della
malattia celiachia
ANTICORPI ANTI-TRANSGLUTAMINASI (IgA tTG)
1997 (W. Dieterich)
alta sensibilità
specificità lievemente inferiore agli
EMA (2-5% di falsi positivi in caso di infezioni
intestinali, specie giardiasi, patologia autoimmune,
malattie epatiche)
ANTICORPI ANTI GLIADINA (AGA)
•Per molto tempo hanno rappresentato l’esame
di elezione per la
diagnosi sierologica di celiachia
SPECIFICITA’ E SENSIBILITA’ DEI TEST
La risposta anticorpale verso la gliadina
• è la prima a comparire in ordine di tempo
dopo l’introduzione del glutine
• è il test sierologico più utile nei bambini di
età inferiore ai due anni,
epoca in cui gli anticorpi anti-endomisio (EMA)
e gli anticorpi anti-transglutaminasi tissutale
(tTG), possono risultare falsamente negativi.
(Tonutti e al., J Clin Pathol,2003)
DIAGNOSI DI MALATTIA CELIACA
Sensibilità tests sierologici
sensibilità specificità
AGA IgA 86%
78%
AGA IgG 82%
70%
Il loro utilizzo è ormai considerato superato
L’unica indicazione era rappresentata
 dalla presenza di bambini di età inferiore ai 2
anni
 nei casi con deficit di IgA totali
Husby S et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54: 136-60.
Anticorpi anti peptidi deamidati di
gliadina (DGP-AGA)
Negli ultimi anni, la diagnostica sierologica
della malattia celiaca si è arricchita
di un nuovo marcatore
 gli anticorpi diretti contro i peptidi deamidati
di gliadina (DPG-AGA IgG e IgA)
Accuracy of testing for antibodies to synthetic gliadin-related peptides in celiac disease.
Sugai E, Vazquez H, Nachman F, Moreno ML, Mazure R, Smecuol E, et al. Clin
Gastroenterol Hepatol 2006; 4:1112-7.
Anticorpi anti peptidi deamidati di gliadina
(DGP-AGA)
L’anticorpo di classe IgG è la vera novità
Volta et al. Deamidated gliadin peptide antibodies as a
routine test for celiac disease: a prospective analysis
J Clin Gastroenterol 2009
test
SENSIBILITA’ SPECIFICITA’
IgA tTG
93,7%
96,6%
IgA EMA
91,6%
100%
IgA DGP
84,3%
79,8%
IgG DGP
82,3%
98,9%
Anticorpi anti peptidi deamidati di
gliadina (DGP-AGA)
Diversi lavori riportano
Sensibilità
92% per la classe IgA
91% per la classe IgG
Specificità
elevata per i DPG-AGA di classe IgG
(99%).
DIAGNOSI DI CELIACHIA
Ricerca associata di antitranglutaminasi
tissutale (tTG IgA) e antipeptidi deamidati di
gliadina (DPG-AGA IgG)
offre migliore accuratezza diagnostica per la
M.C.
Volta, Umberto MD; Granito, Alessandro MD; Parisi, Claudia MD; Fabbri, Angela MD; Fiorini, Erica
MD;Piscaglia, Maria MD; Tovoli, Francesco MD; Grasso, Valentina MSc; Muratori, Paolo MD; Pappas,
Georgios MD; De Giorgio, Roberto MD, PhD
Anticorpi anti peptidi deamidati di
gliadina
(DGP-AGA)
L’anticorpo anti gliadina deaminata di
classe IgG
nei deficit di IgA
– ha sensibilità diagnostica comparabile
agli anticorpi IgG anti tTG
Basso D, Guarisio G, Fogar p, Meneghel A et al. Antibodies against synthetic
deaminated gliadin peptides for celiac disease diagnosis and follow up in
children. Clin Chem 2009; 55: 150-7
Anticorpi anti peptidi deamidati di gliadina
(DGP-AGA)
– Sotto i due anni di età
• Gli anticorpi anti gliadina deaminata di classe
IgG possono essere proposti come valido
marcatore anticorpale essendo la sensibilità
delle anti- tTG IgA più bassa.
Liu E, Li M, Emery l, Taki I et al. Natural history of antibodies to deaminated gliadin peptides and
transglutaminase in early childhood celiac disease. J. Ped Gastro Nutr 2007; 45: 293-300
Basso D, Guarisio G, Fogar p, Meneghel A et al. Antibodies against synthetic deaminated gliadin
peptides for celiac disease diagnosis and follow up in children. Clin Chem 2009; 55: 150-7
Adattato da Basso, D. et al. Clin Chem 2009;55:150-157
Sensitivity
Specificity
≤ 2 anni
DGP-AGA IgA
80.0
93.8
DGP-AGA
IgG
tTG IgA
96.7
100
90
100
CASISTICA
I casi di M.C. diagnosticati presso il nostro
centro da settembre 2009 ad agosto 2016 di età
compresa tra 13 e 27 mesi sono stati 18.
Tutti presentavano IgA totali nella norma
Tutti HLA compatibili
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a prelievo
venoso con dosaggio di anticorpi antitransglutaminasi (tTG) e anticorpi anti-endomisio
(EMA) di classe IgA, anticorpi antigliadina
deamidata (DPG-AGA) di classe IgA e IgG.
CASISTICA
Tutti i pazienti studiati per sospetta malattia
celiaca erano sintomatici ed 11 sono stati
sottoposti a esofago-gastro-duodenoscopia con
biopsia intestinale.
E’ stata riscontrata
 in 17 pazienti positività per anti-tTG ed EmA di
classe IgA, anti peptidi deaminati di gliadina di
classe IgA,IgG
 in un paziente negatività per anti-tTG ed EmA
di classe IgA, positività per anticorpi antigliadina
deaminata di classe IgA,IgG.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE