La dermatite erpetiforme

LA DERMATITE ERPETIFORME
Annalisa Patrizi, Iria Neri, Michela Venturi
Dermatologia, Policlinico Universitario S. Orsola- Malpighi, Dipartimento di Medicina Specialistica,
Diagnostica e Sperimentale, Università di Bologna
La dermatite erpetiforme (DE) è una malattia cronica puriginosa di natura autoimmune, associata a celiachia
(spesso asintomatica), più frequente nelle popolazioni di pelle chiara. Descritta nel 1884 da Duhring, attualmente
risulta distinguibile da altre patologie simili grazie all’impiego delle tecniche di immunofluorescenza. La DE è
una malattia rara (1:10.000-1:100.000) che riguarda tutte le età, ma principalmente colpisce soggetti fra i 15 e i
40 anni. Nei bambini appare clinicamente evidente tra il 10° mese di vita e i 6 anni. Negli adulti vi è una
prevalenza nel sesso maschile, mentre in età pediatrica le femmine affette sono circa il doppio dei maschi.
La DE mostra una stretta associazione con il sistema HLA. Il pattern classico è HLA-A1 (75%), -B8 (88%), DR3 (95%) e -DQA1/DQB1 (>95%). Lo stesso profilo HLA predispone alla malattia celiaca.
Clinicamente, l’eruzione cutanea della DE è in genere simmentrica e polimorfa: eritema, chiazze pomfoidi e
talora bolle sierose, raramente ematiche. Le lesioni possono essere isolate o riunite in gruppi, che esitano in
escoriazioni e macule discromiche (in genere ipocromiche) transitorie.
Le sedi cutanee più colpite sono la zona estensoria degli avambracci e i gomiti, le spalle e le ascelle, i glutei, le
ginocchia e la zona pretibiale; meno frequentemente sono coinvolti il viso, la nuca e le regioni paravertebrali, le
estremità. Molto raramente sono interessate le mucose, quasi esclusivamente quella orale. Il prurito è il sintomo
dominante, spesso notevole ma senza una causa apparente e correla solo parzialmente con l’obiettività cutanea.
Non ha variazioni apparenti nel corso della giornata e risponde scarsamente ai farmaci topici o sistemici
comunemente antipruriginosi. Il prurito recede abbastanza velocemente con la terapia con
DiaminoDifenilSulfone (DDS) e più lentamente con la dieta. Inoltre il corteo sintomatologico della DE può
comprendere dolore o sensazione di bruciore. Talvolta, tuttavia, il paziente lamenta sintomi vaghi, che nel
bambino sono apprezzabili come una maggiore irritabilità, raramente accompagnata a diarrea, vomito e difficoltà
di crescita. Sintomi generali come la febbre sono inusuali.
Il decorso della DE è vario. L’ inizio può essere sia brusco che lento e proseguire a gettate per mesi o anni. Nelle
forme più lievi le lesioni risolvono spontaneamente dopo alcune settimane, lasciando sulle sedi colpite discromie
(in genere ipocromie). Col passare del tempo, la cute interessata dal grattamento può diventare lichenificata. Il
quadro clinico non è quasi mai uniforme e, nel caso di recidive ravvicinate, possono coesistere lesioni in vari
stadi evolutivi. Le condizioni generali si mantengono solitamente buone anche dopo anni di recidive.
La DE entra in diagnosi differenziale con la dermatite atopica, la dermatite allergica o irritativa da contatto,
l’orticaria, l’orticaria papulosa (prurigo-strofulo), la scabbia e varie altre patologie vescicolo-bollose congenite
(es.Epidermolisi Bollosa Erpetiforme) ed acquisite (es. Malattia ad IgA lineari).
Nella DE all’istologia vi è una lesione vescicolo-bollosa subepidermica in cui si osserva un accumulo di
neutrofili e fibrina nella papilla dermica, al di sopra del quale si forma lo scollamento e quindi la vescicola. E’
anche presente un lieve infiltrato linfocitario e neutrofilo perivasale. All’immunofluorescenza diretta si osservano
depositi granulari di IgA nelle papille dermiche. Essi sono presenti sulla cute peri-lesionale e sulla cute
apparentemente sana; scompaiono solo dopo anni di dieta o dopo anni dalla remissione; non sono pertanto
correlabili con la sintomatologia clinica.
La patogenesi è tuttora discussa sia per la componente cutanea che per quella intestinale. L’ipotesi che trova
maggior consenso è quella autoimmune. A sostegno vi è l’associazione con altre malattie autoimmuni (tiroiditi,
lupus eritematoso, diabete insulinodipendente, miastenia grave, epatite cronica attiva) e la presenza di un
infiltrato intraepiteliale di linfociti T attivati. Il ruolo delle IgA nella cute non è chiaro: è dubbio che esse siano la
causa del prurito in quanto presenti anche nei pazienti asintomatici, mentre è certo che siano glutine-dipendenti
poiché le stesse scompaiono dopo vari anni di dieta e ricompaiono dopo la liberalizzazione della dieta. Nella DE
l’autoantigene è la transglutaminasi specifica epidermica (TGase3), e le lesioni cutanee sono date da
immunocomplessi contenenti IgA e TGase3. Inoltre è stato dimostrato che il siero di pazienti con DE contiene
anticorpi IgA ad alta affinità diretti contro la TGase3. Le transglutaminasi cutanee ed intestinali hanno un alto
grado di omologia; infatti, il siero di pazienti con celiachia (con o senza lesioni cutanee) contiene anticorpi IgA
diretti contro entrambe. L’autoantigene bersaglio TGase3 non è stato ritrovato nel derma papillare normale; ciò
suggerisce che si trovi già legato in immunocomplessi circolanti e venga poi deposto nel derma papillare. La
teoria attuale riconosce che una predisposizione genetica alla sensibilità al glutine, associata ad una dieta ricca in
glutine, porti alla formazione di anticorpi IgA contro i complessi glutine-transglutaminasi. Questi anticorpi
possono cross-reagire con la TGase3, quindi i complessi IgA/TGase3 si depositano nel derma papillare e causano
le lesioni della DE.
Il trattamento della DE si basa sulla dieta aglutinata e sulla terapia farmacologica, che comprende Dapsone
(DDS, nella dose di 0,25-2 mg/kg/die), Sulfapiridina (se emolisi con DDS), Colchicina, ciclosporina, azatioprina,
cortisonici, NSAID (Ipubrofene). E’ necessario però ricordare che i composti iodati (farmaci, crostacei, sale
iodato) e NSAID (non ipubrofene) possono scatenare una riacutizzazione della DE. La dieta priva di glutine
induce una remissione delle lesioni cutanee in un periodo che va da un mese a tre anni. Con la biopsia enterica si
è visto un ritorno alla normalità della mucosa intestinale (atrofia dei villi digiunali), in 12-18 mesi. L’IFD sulla
biopsia cutanea ha mostrato che la scomparsa delle IgA dalla cute è documentabile solo dopo diversi anni. Al
contrario, nei soggetti non sottoposti a trattamenti e senza regime alimentare aglutinato, la DE decorre per mesi
ed anni con le classiche fasi di remissione spontanea e di riacutizzazione. Una DE non curata determina diverse
conseguenze, come una sindrome da malassorbimento dovuta alle carenti quantità di Vitamine (A, D, K,) sali e
minerali (calcio e ferro); inoltre si può associare un’atrofia delle ghiandole gastriche con una più bassa secrezione
di acidi, un aumento del rischio di insorgenza di un linfoma del tratto gastrointestinale, una maggior frequenza
del morbo di Addison, della sclerodermia e della sindrome di Sjogren.