contenuti del protocollo operativo 1. titolo

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Regione Piemonte
Protocollo Operativo
LA PROFILASSI ANTIBIOTICA
NELLE PROCEDURE
CHIRURGICHE
Data emissione: novembre
2013
Rev. n. 0
AO S. Croce e Carle - Cuneo
Dr. Guido Raineri
Dr. Marcello Subrizi
Dr. Paolo Pellegrino
Gruppo di Lavoro
Dr.ssa Elide Azzan
Direttore sanitario di Presidio
CIO
Stesura
Verifica e Approvazione
Emissione
CONTENUTI DEL PROTOCOLLO OPERATIVO
1.
TITOLO ……………………………………………………………………………………………………………… 2
2.
GRUPPO DI LAVORO ………………………………..……………………………………………………. 2
3.
INTRODUZIONE ALL’EDIZIONE 2013…………………...……………………………………….. 2
4.
IL PERCORSO ……………………………………………………..………………………………………….. 2
5.
IL RAZIONALE ………………………………………………………………………………………………… 2
6.
I FATTORI DI RISCHIO ………………………………………………………………………………….. 3
7.
CARDIOCHIRURGIA ……………………………………..……….……..…………………… 4
8.
CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE ………………………………………………………… 8
9.
CHIRURGIA GENERALE …………………………………………………………………….. 10
10. CHIRURGIA TORACICA ……………………………………………………………………... 26
11.
CHIRURGIA VASCOLARE ………………………………………………………………….. 28
12.
NEUROCHIRURGIA …………………………………………………………..……………… 34
13.
OCULISTICA …………………………………………………………………………………….. 40
14.
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ……………………………………………………… 42
15.
OSTETRICIA E GINECOLOGIA …………………………………………………………….45
16.
OTORINOLARINGOIATRIA E CHIRURGIA CERVICO-FACCIALE ……..…… 51
17.
UROLOGIA …………………………………………………………………………………........ 54
18. BIBLIOGRAFIA ……………………………………………………………………………………………… 58
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1.
TITOLO
La profilassi antibiotica nelle procedure chirurgiche
2.
GRUPPO DI LAVORO
Di seguito i responsabili per ciascuna delle SSCC che vi hanno partecipato.
• SC Cardiochirurgia: Drr. Grossi, Locatelli e Barzaghi.
• SC Chirurgia Generale: Drr. Borghi, Geretto e Massimino.
• SC Chirurgia Maxillo-facciale: Drr. Bernardi e Nasi.
• SC Chirurgia Toracica: Drr. Cavallo e Bertolaccini.
• SC Chirurgia Vascolare: Drr. Novali e Mangiacotti.
• SC Farmacia: Dr.sse Abrate e Mondini.
• SC Malattie infettive e tropicali: Drr. Raineri, Giovannoni e Subrizi.
• SC Neurochirurgia: Drr. Bernucci e Ghio.
• SC Oculistica: Drr. Caramello e Perno.
• SC Ortopedia e Traumatologia: Drr. Piovani e Ciriello.
• SC Ostetricia e Ginecologia: Drr. Volpi, Peano e Sig.ra Garello
• SC Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-facciale: Drr. Vitiello e Lerda.
• SC Urologia: Drr. Arena e Opezzi.
• SS laboratorio di Microbiologia: Drr. Ginardi, Maritano e Piana.
• Direzione Sanitaria di Presidio: Drr. Pellegrino, Mana e Sig.ra Occelli.
3.
INTRODUZIONE ALL’EDIZIONE 2013
L’attuale documento nasce dall’esigenza di una revisione del precedente, edito nel 2004, per
aggiornare le indicazioni sulla base delle più recenti linee-guida nazionali ed internazionali e per
offrire agli specialisti chirurghi una guida di rapida e facile consultazione per l’applicazione della
profilassi antibiotica più razionale.
Il presente lavoro è frutto della collaborazione tra gli infettivologi, i chirurghi delle varie specialità,
i farmacisti e i microbiologi.
4.
IL PERCORSO
Nella presente edizione sono inseriti soltanto antibiotici disponibili in Italia e sono stati eliminati
altri che rappresentavano inutili doppioni.
Sulla scorta delle linee-guida più recenti sono state eliminate, ad eccezione di alcuni casi relativi
alla cardiochirurgia e chirurgia vascolare, le dosi post-operatorie (previste nel documento
precedente) e riviste le posologie di alcuni antibiotici da somministrare, eventualmente, come dose
intraopreatoria.
La scelta della profilassi è stata basata sulle conoscenze dei germi più frequentemente isolati nei
vari siti d’intervento, supportati dai dati del report degli isolati del 1° semestre fornito dal
Laboratorio di microbiologia della nostra Azienda.
Le bozze riferite ai vari ambiti specialistici sono state inviate ai Direttori delle diverse SS.CC. per
avere una loro valutazione e per poter apportare le dovute modifiche.
Le linee-guida sono poi state sottoposte ad una revisione finale da parte di un gruppo ristretto
formato dal Direttore della S.C. di Malattie Infettive e Tropicali, un Dirigente medico della stessa
S.C., Il Direttore della S.C. Farmacia e il Responsabile della SS Controllo delle Infezioni correlate
all’assistenza.
5.
IL RAZIONALE
La necessità di razionalizzare l’uso degli antibiotici in profilassi nasce dall’esigenza di garantire
l’efficacia dei farmaci impiegati minimizzandone gli effetti collaterali, limitare l’insorgenza di
resistenze batteriche e contenere i costi.
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Si rammenta che lo scopo della profilassi preoperatoria è esclusivamente quello di prevenire
eventuali infezioni del sito chirurgico e non di prevenire altre complicanze infettive post-intervento
derivanti da una serie di altri fattori di rischio. Infatti si definisce la profilassi chirurgica come la
somministrazione di farmaci antimicrobici prima che si verifichi, a causa dell’intervento, la
contaminazione batterica del campo operatorio.
6.
I FATTORI DI RISCHIO
Rammentiamo che alcune caratteristiche del paziente, quali ad esempio età, stato nutrizionale,
diabete, fumo, obesità, colonizzazione delle narici con stafilococco, coesistenza di infezioni,
prolungata degenza preoperatoria, compromissione del sistema immunitario, possono influenzare
il rischio d’infezione chirurgica.
Questi fattori di rischio potrebbero di volta in volta portare a considerare la somministrazione di
una profilassi anche in occasione di interventi che strettamente non la richiedono. Parimenti il
chirurgo potrà applicare la profilassi se il paziente presenta un valore di ASA ≥3.
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7.
CARDIOCHIRURGIA
Revisione settembre 2013
(1° edizione 7 gennaio 2005 – 1° revisione 24 aprile 2008)
CONSIDERAZIONI GENERALI
1. ABP_durata:
standard: L’ABP standard è di tipo “short”, si prolunga cioè fino alla 24° h postoperatoria.
prolungata: L’ABP può essere prolungata se il paziente:
- è stato rivisto chirurgicamente: in questo caso la 24a ora viene contata dal momento della seconda
apertura;
- ha lo sterno aperto e è candidato a revisioni chirurgiche ogni 24 h; ogni sforzo deve essere fatto per
chiudere lo sterno entro 48 h dal primo intervento.
2. CCH in pazienti già in ABT preoperatoriamente. Come indicazione generale, infezioni non eradicate prima
di un intervento maggiore possono essere causa di complicazioni postoperatorie: per questo andrebbero
eradicate prima della chirurgia. Nel caso di pazienti con infezioni in atto nel preoperatorio, la decisione
di proseguire con il programma chirurgico o differire la chirurgia a valle dell’eradicazione
dell’infezione andrà presa dal cardiochirurgo in base alle caratteristiche di stabilità della cardiopatia.
Ciò detto, pazienti da sottoporre a chirurgia cardiaca preoperatoriamente in terapia con:
cefotaxime: possono ricevere questa molecola a dosi piene (2 g x 3-4 g/die) al posto della ABP;
amoxicillina-acido clavulanico o ampicillina-sulbactam: possono ricevere queste molecole a dosi
piene (2 g di principio attivo x 3-4/die) al posto della ABP;
ciprofloxacina o levofloxacina possono ricevere queste molecole a dosi piene (ciprofoxacina: 400
mg/8-12 h; levofloxacina 500 mg/12 – 24 h) al posto della ABP;
carbapenemi possono ricevere questa molecola a dosi piene al posto della ABP;
teicoplanina o vancomicina possono ricevere queste molecole previa verifica che il loro dosaggio
sierico sia nel range terapeutico. Siccome teicoplanina e vancomicina hanno uno spettro antimicrobico
limitato ai cocchi Gram positivi, deve essere associata una molecola con attività verso i bacilli Gramnegativi. La scelta è:
• cefuroxime per pazienti non allergici alle beta-lattamine,
• ciprofloxacina per i pazienti allergici alle beta-lattamine.
• L’impiego di Gentamicina alla dose unica di 3 mg/kg, in associazione alla vancomicina,
configura un rischio sinergico di danno renale e va considerato con cautela soprattutto nei
pazienti anziani e/o con IRC anche lieve (ClCr > 40 - ≤ 60 ml/min).
farmaci per endocardite infettiva continuano la terapia in atto. A seconda dello schema antibiotico in
atto, la terapia potrà essere integrata con altri antibiotici. Utile in questi casi un consulto con Barzaghi o
con l’infettivologo.
3. Cardiochirurgia in pazienti colonizzati a livello nasale con stafilococco aureo. La presenza di
colonizzazione a livello nasale con stafilococco aureo rappresenta un fattore di rischio per infezione del sito
chirurgico sostenuta dallo stesso germe. La valutazione dello stato di colonizzazione da stafilococco
tramite tampone nasale viene ricercata in modo sistematico nel paziente candidato a intervento di chirurgia
cardiaca:
sia nei pazienti elettivi in occasione della valutazione in day service (tecnica colturale +
antibiogramma in caso di positività codice per il laboratorio: 1175 )
sia nei pazienti candidati a chirurgia cardiaca in accesso diretto elettivo o in urgenza (ricerca di DNA
batterico tramite tecnica PCR codice per il laboratorio: 32175).
La positività del tampone nasale per stafilococco aureo sensibile alla meticillina (MSSA) non rende
necessaria alcuna modifica allo schema di profilassi antibiotica perioperatoria. Il presupposto a tale indicazione è
che la profilassi standard è efficace.
La positività del tampone nasale per stafilococco aureo resistente alla meticillina (MRSA) preclude
l’uso delle beta-lattamine a meno di eradicare lo MRSA prima dell’intervento. In caso di isolato nasale di MRSA il
comportamento da tenere è il seguente:
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se la chirurgia è elettiva e il paziente è visitato in day service: eradicare lo MRSA prima di fare accedere il
paziente al reparto per l’intervento.
In day service, nel momento in cui viene comunicata la positività, prescrivere mupirocina topica
nasale (Bactroban pomata) nello schema di una applicazione per narice ogni 8 ore per 5 giorni
consecutivi.
Una confezione di Bactroban, sufficiente per competare il trattamento, viene
consegnata dalle infermiere del day service al momento della visita ai pazienti
che devono fare il trattamento.
In day service (secondo accesso) ricontrollare mediante coltura + antibiogramma dopo 5-7 giorni
dal termine del trattamento l’avvenuta eradicazione.
A eradicazione avvenuta il paziente potrà essere sottoposto a chirurgia cardiaca con
antibioticoprofilassi standard.
E’ bene che la chirurgia cardiaca venga condotta entro 15 giorni dalla fine del
trattamento al fine di evitare un’eventuale recidiva di colonizzazione.
se la chirurgia è elettiva ma il paziente è un accesso diretto (da altro ospedale o reparto) e non
dimissibile:
In ospedale, eradicare lo MRSA mediante somministrazione di mupirocina topica nasale
prima di sottoporre il paziente alla cardiochirurgia (Mupirocina pomata nasale ad uso topico,
®
Bactroban : 1 applicazione nasale per narice ogni 8 ore per 5 giorni consecutivi).
Durante il tempo necessario alla eradicazione il paziente:
deve mantenere un isolamento da contatto e respiratorio_goccioline
(vedi documento CIO Aziendale sugli MDRO, agosto 2013);
deve quotidianamente sottoporsi a detersione cutanea con prodotti a
base di clorexidina (misura finalizzata alla riduzione della carica
microbica cutanea).
Ricontrollare l’avvenuta eradicazione mediante tampone delle secrezioni nasali richiedendo
l’esame colturale + antibiogramma.
A eradicazione avvenuta il paziente potrà essere sottoposto a chirurgia cardiaca con
antibioticoprofilassi standard.
se la chirurgia non è differibile del tempo necessario all’eradicazione dello MRSA:
Somministrare mupirocina iniziando l’antibiotico topico non appena disponibile il dato di
n®
positività (Mupirocina pomata nasale ad uso topico, Bactroba : 1 applicazione nasale per
narice ogni 8 ore per 5 giorni consecutivi)
Non appena disponibile il dato di positività, sottoporre il paziente quotidianamente e per 5
giorni consecutivi a lavaggio con prodotti a base di clorexidina (misura finalizzata alla
riduzione della carica microbica cutanea).
Sottoporre il paziente a chirurgia cardiaca con antibioticoprofilassi “potenziata”.
In caso di interventi multipli sulla stessa sala operatoria il paziente dovrà essere
pianificato come ultimo del giorno; nel caso in cui ciò non sia possibile – cioè se
l’intervento è eseguito come primo del giorno-, a valle dell’intervento la sala
operatoria dovrà essere sanificata (vedi documento CIO Aziendale sugli MDRO,
agosto 2013).
• Fino a completamento del ciclo di mupirocina, dovrà essere mantenuto l’isolamento da
contatto e respiratorio_goccioline.
se la chirurgia è emergente il dato di colonizzazione nasale con MRSA non è noto: la scelta dell’ABP va
eseguita in funzione dei fattori di rischio per infezione da MRSA che il paziente presenta alla valutazione
clinica preoperatoria.
La stessa operatività si applica alla chirurgia urgente in cui il dato del tampone nasale non è in
cartella all’inizio dell’intervento; in questi casi è buona cosa telefonare al Laboratorio di Microbiologia
(n° 6340) e chiedere, parlando direttamente con il laureato di settore, se sono disponibili informazioni
non ancora inoltrate al reparto di degenza.
Rappresentano fattori di rischio per infezione da MRSA:
malattie neoplastiche in atto o operate da meno di 6 mesi
trattamento con steroidi per via sistemica di durata superiore a 8 giorni
trattamento con immunosopressori
terapia depurativa extrarenale preoperatoria
trapianto di organo solido e di midollo
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Se non eseguito in reparto prima del trasferimento in sala operatoria o in sala operatoria all’induzione
della narcosi oppure se la chirurgia ha luogo in orari in cui il Laboratorio di Microbiologia non accetta, il
tampone nasale verrà eseguito all’ingresso in terapia intensiva.
• Fino a disponibilità del dato microbiologico è prudente, se possibile, mantenere il paziente in
isolamento da contatto e respiratorio_goccioline.
SCHEMI DI ANTIBIOTICOPROFILASSI (sempre endovenosa!)
ABP standard: cefuroxime.
• 1° dose, all’induzione: 2 g in 20 ml lentamente
• 2° dose, intraoperatoria: 1 g, 3 h dopo la prima d ose
• 3° dose: 2 g, 6 h dopo la prima dose
• 4° dose: 2 g a 14 h dalla prima dose,
• 5° dose: 2 g a 22 h dalla prima dose
ABP potenziata: cefuroxime + clindamicina.
Cefuroxime:
Clindamicina:
• 1° dose, all’induzione : 600 mg/100 ml se peso <70 kg; 900 mg/100 ml se peso >70 kg, somministrati
in 1 ora.
• 2° dose, intraoperatoria: 600 mg/100 ml somministr ati in 1 ora 3 ore dopo la prima dose.
• 3° dose: 600 mg/100 ml 8 h dopo la prima dose
• 4° dose: 600 mg/100 ml a 14 h dalla prima dose
• 5° dose (ultima dose): 600 mg/100 ml a 20 h dalla prima dose
ABP in accesso chirurgico inguinale: cefuroxime + clindamicina.
Cefuroxime:
Clindamicina:
•
1° dose, all’induzione : 600 mg/100 ml se peso <70 kg; 900 mg/100 ml se peso >70 kg, somministrati
•
in 1 ora.
•
2° dose, intraoperatoria: 600 mg/100 ml somministr ati in 1 ora 3 ore dopo la prima dose.
•
3° dose: 600 mg/100 ml 8 h dopo la prima dose
•
4° dose: 600 mg/100 ml a 14 h dalla prima dose
•
5° dose (ultima dose): 600 mg/100 ml a 20 h dalla prima dose
ABP per i pazienti allergici alla penicillina e/o alle cefalosporine: clindamicina + ciprofloxacina.
Clindamicina
•
1° dose, all’induzione : 600 mg/100 ml se peso <70 kg; 900 mg/100 ml se peso >70 kg, somministrati
•
in 1 ora.
•
2° dose, intraoperatoria: 600 mg/100 ml somministr ati in 1 ora 3 ore dopo la prima dose.
•
3° dose: 600 mg/100 ml 8 h dopo la prima dose
•
4° dose: 600 mg/100 ml a 14 h dalla prima dose
•
5° dose (ultima dose): 600 mg/100 ml a 20 h dalla prima dose
Ciprofloxacina
• 400 mg/12 ore, se il peso è inferiore a 50 kg; 400 mg/8 h se il peso è superiore a 50 kg. Ultima dose
alla 24° ora dall’inizio dell’intervento
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ABP per i pazienti allergici alle beta-lattamine e anche ai chinoloni: clindamicina + gentamicina.
Clindamicina
• 1° dose, all’induzione : 600 mg/100 ml se peso <70 kg; 900 mg/100 ml se peso >70 kg, somministrati in 1
ora.
• 2° dose, intraoperatoria: 600 mg/100 ml somministr ati in 1 ora 3 ore dopo la prima dose.
• 3° dose: 600 mg/100 ml 8 h dopo la prima dose
• 4° dose: 600 mg/100 ml a 14 h dalla prima dose
• 5° dose (ultima dose): 600 mg/100 ml a 20 h dalla prima dose
Gentamicina: 3 mg/kg in unica dose in pompa in 1 h, all’induzione.
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8.
CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE
Chirurgia pulita
•
•
•
•
•
•
•
Frattura condilo mandibolare
Frattura mandibolare in edentulo
Frattura isolata di arco zigomatico
Asportazione di tumori cutanei con o senza lembi
Correzione secondaria di cicatrici
Scialoadenectomia gh salivari
Riduzione chiusa di frattura di mandibola ( IMF)
Chirurgia pulito-contaminata
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Riduzione aperta di frattura splacnocraniche
Reimpianti dentari
Soteotomia per correzione di dimorfismi dento facciali
Bonifiche dentarie
Estrazione di denti inclusi
Trazionamento denti ritenuti
Innesti ossei a scopo ricostruttivo
Rimozione mezzi di sintesi
Asportazione di tutmori begnigni delle ossa mascellari
Asportazione di tumori maligni con ricostruzione o svuotamento linfonodale
ANTIBIOTICI CONSIGLIATI
• Amoxicillina- acido clavulanico:
- dose preoperatoria:2,2 gr EV in 100 cc di soluzione fisiologica da
infondere 30-60 minuti prima dell’intervento
- dose intraoperatoria: 2,2 gr EV in 100 cc di soluzione fisiologica da
infondere se ll’intervento è ancora in corso dopo 2 ore dalla prima
somministrazione
Oppure
• Ampicillina/Sulbactam
- dose preoperatoria: 3 gr EV in 100 cc di soluzione fisiologica da
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- dose intraoperatoria: 3 gr EV in 100 cc di soluzione fisiologica da
somministrazione
Nei soggetti allergici agli antibiotici β-lattamici:
• Clindamicina
- dose preoperatoria: 600 - 900 mg in 100 cc di soluzione fisiologica, da
infondere in 60 minuti, terminando subito prima dell’intervento
- dose intraoperatoria: 600 mg in 100 cc di soluzione fisiologica, da
infondere in 60 minuti, solo se l'intervento è ancora in corso a distanza di
3.5 ore dalla prima somministrazione
+
• Gentamicina
- dose preoperatoria: 3mg/Kg in 250 cc di soluzione fisiologica, da
N.B.: in caso di prolungamento dell’intervento si rammenta che la
gentamicina non necessita di dose aggiuntiva.
A giudizio del clinico per gli interventi di chirurgia pulito-contaminata può
essere presa in considerazione una short prophylaxis (fino alla 24° ora)
impiegando gli stessi antibiotici, con la posologia e gli intervalli tra le
somministrazioni previsti per la terapia (amoxicillina-acido clavulanico 2,2 gr
ogni 8 ore, ampicillina-sulbactam 3 gr ogni 6 ore, clindamicina 600 mg ogni 6
ore, gentamicina 3mg/kg alla 24° ora).
Chirurgia contaminata
I quadri clinici che francamente presentano segni di infezione devono obbligatoriamente
essere trattati con terapia antibiotica empirica (impiegando gli stessi farmaci consigliati in
profilassi) o possibilmente mirata in base agli isolati microbiologici.
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9.
CHIRURGIA GENERALE
Aggiornamento agosto 2013
A) CHIRURGIA PULITO-CONTAMINATA
1) Esofago,stomaco e duodeno
Esofago, stomaco, duodeno
Esofagectomia distale + gastrectomia totale [114]
Esofagectomia totale in 3 tempi [115]
Esofagogastrectomia parziale in 2 tempi (Ivor Lewis) [116]
Diverticulectomia + miotomia cervicale [92]
Gastrectomia totale + linfoadenectomia [124]
Gastroresezione 4/5 + linfoadenectomia [125]
Resezione gastrica laparoscopica [171]
Resezione gastrica atipica [172]
Altro intervento sullo stomaco [70]
GEA [126]
a) Patogeni probabili: - Enterobatteri gram negativi
- Cocchi gram positivi (streptococchi,anaerobi
dell’orofaringe)
b) In genere il rischio d’infezione è basso (non esistono evidenze che la
profilassi antibiotica riduca il rischio di infezioni post-chirurgiche)
c) Il rischio d’infezione è alto nelle seguenti condizioni (profilassi indicata):
- obesità patologica
- ostruzione esofagea
- ridotta acidità e/o motilità gastrica:
* terapie con gli inibitori dei recettori H2 o della pompa protonica
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* ulcera gastrica
* ulcera gastrica o duodenale sanguinante
* ulcera duodenale stenosante
* cancro gastrico
* bypass gastrico per obesità
* gastrotomia endoscopica percutanea
N.B.: Alcuni aa. consigliano sempre la profilassi per quelle procedure
chirurgiche che comportano la penetrazione nel lume dell’apparato
gastroenterico
d) Antibiotici consigliati:
• Cefazolina
- dose preoperatoria: 2 g EV in 100 cc di soluzione fisiologica da
- dose intraoperatoria: 1 g EV in 100 cc di soluzione fisiologica
solo se l’intervento è ancora in corso dopo 3.5 ore dalla prima
somministrazione
oppure
• Cefoxitina
- dose intraoperatoria: 1 g EV in 100 cc di soluzione fisiologica solo se
l’intervento è ancora in corso dopo 1,5 ora dalla prima
somministrazione
e) Nei soggetti allergici agli antibiotici β-lattamici:
• Clindamicina
- dose preoperatoria: 600-900 mg in 100 cc di soluzione fisiologica, da
infondere in 60 minuti, solo se l’intervento è ancora in corso dopo 3,5
ore dalla prima somministrazione
+
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• Gentamicina
- dose preoperatoria: 3 mg/Kg in 100 cc di soluzione fisiologica, da
infondere in 60 minuti, terminando subito prima dell’intervento.
Non più necessaria la dose intraoperatoria in quanto la dose e la
tipologia dell’antibiotico coprono interventi anche di lunga durata
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2) Vie biliari (compresa la colecistectomia laparoscopica)
Fegato
Resezione epatica atipica [169]
Resezione epatica laparoscopica [170]
Altri interventi sul fegato [59]
Epatectomia destra [106]
Epatectomia destra allargata [107]
Epatectomia sinistra [108]
Metastasectomia epatica [143]
Vie biliari (compresa colecistectomia laparoscopica)
Altro intervento sulle vie biliari [68]
Derivazione bilio-digestiva [90]
Derivazione bilio-digestiva + gastrodigiunostomia [91]
Pancreas
Duodenocefalopancreasectomia + digiunostomia [94]
Duodenocefalopancreasectomia + digiunostomia + IORT [95]
Altro intervento sul pancreas [64]
In caso di colecistectomia laparoscopica ad alto rischio si consiglia di praticare
sempre profilassi antibiotica, poiché possono presentarsi condizioni cliniche che
farebbero optare per colecistectomia classica; nel caso di colecistectomia
laparoscopica a basso rischio non è prevista in linea di massima la profilassi. Si
potrebbe comunque optare in entrambi i casi per l’impiego di un antibiotico
preoperatorio.
a) Patogeni probabili: - Enterobacilli gram negativi
- Enterococchi
- Clostridi
b) Il rischio d’infezione è alto nelle seguenti condizioni (profilassi indicata):
- età > 70 anni
- colecistite e colangite acute (si consiglia di iniziare profilassi con un
antibiotico da proseguire come terapia: es. ampicillina-sulbactam o
piperacillina- tazobactam o, negli allergici ai beta-lattamici,
vancomicina + metronidazolo + ciprofloxacina)
- colecisti esclusa
- ittero ostruttivo
- calcolosi coledocica
- necessità di esplorare il coledoco durante l’intervento
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- precedente intervento sulle vie biliari
- concomitante appendicectomia
- diabete mellito
N.B.: Alcuni autori consigliano sempre la profilassi per quanto, ad eccezione
delle condizioni sopra elencate, non esistano evidenze che la profilassi
antibiotica riduca il rischio di infezioni post-chirurgiche.
c) Antibiotici consigliati:
Cefazolina
solo se l’intervento è ancora in corso dopo 3,5 ore dalla prima
somministrazione
oppure
Cefoxitina
l’intervento è ancora in corso dopo 1,5 ora dalla prima somministrazione
d) Nei soggetti allergici agli antibiotici β-lattamici:
• Clindamicina
+
• Gentamicina
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3) Colon-retto
Colon-retto
Emicolectomia destra allargata [97]
Emicolectomia destra laparoscopica [98]
Emicolectomia destra laparotomica [99]
Emicolectomia sinistra laparoscopica [100]
Emicolectomia sinistra laparotomica [101]
Altro intervento sul colon [63]
Altro intervento sul tenue [65]
Proctocolectomia totale [156]
Resezione anteriore del retto con anastomosi coloanale e ileostomia [164]
Resezione anteriore retto + ev. ileostomia laparoscopica [165]
Resezione anteriore retto + ev. ileostomia laparotomica [166]
Resezione colon trasverso [167]
Resezione ileale laparoassistita [173]
Resezione plurisegmentaria del colon laparoscopica [174]
Resezione plurisegmentaria del colon laparotomica [175]
Resezione plurisegmentaria del tenue laparoscopica [176]
Resezione plurisegmentaria del tenue laparotomica [177]
Amputazione addomino-perineale [71]
Chiusura di ileostomia [82]
Ileocechectomia [127]
Intervento di Hartmann [128]
Ricanalizzazione dopo pregresso intervento di Hartmann [180]
Resezione della flessura splenica [168]
Chirurgia proctologica
Lembo trattore [132]
STARR [189]
Fistulectomia 1°/2° tempo [48]
Fistulectomia di fistola sovra-pubica [49]
Emorroidectomia sec. Longo [104]
Emorroidectomia sec. Milligan Morgan [105]
Exeresi idrosadenite perianale [117]
Exeresi papilla anale ipertrofica [118]
Exeresi polipo canale anale [119]
Exeresi ragade anale e sfinterotomia [120]
Exeresi seno pilonidale [121]
Fistulectomia (eventuale I tempo) [122]
Fistulectomia II tempo [123]
Altro intervento proctologico [62]
Emorroidectomia sec. Milligan Morgan (D.S.) [36]
Resezione sec Altheimer [178]
Riparazione sec. Delorme [182]
Riparazione sec. Lechaux [183]
- Anaerobi
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- Enterococchi
b) Il rischio d’infezione è elevato
Profilassi per os (per procedure elettive; non consigliata per interventi ad alto
rischio quali, ad es., resezione del retto):
• Neomicina 1 g + Eritromicina (o altro macrolide): 1 g, dopo dieta e
catarsi intestinale nei 3 giorni che precedono l’intervento, alle ore 13, 14 e
23 del giorno precedente un intervento previsto per le ore 8.
oppure
• Neomicina 2 g + Metronidazolo 2 gr alle ore 19 e 23 del giorno precedente
un intervento previsto per le ore 8
Profilassi per via parenterale (per procedure non elettive o quando la profilassi
orale non è possibile o a discrezione del chirurgo per procedure elettive e non
elettive):
• Cefoxitina
oppure
• Cefazolina
l’intervento è ancora in corso dopo 3,5 ore dalla prima somministrazione
+
• Metronidazolo
- dose preoperatoria: 500 mg EV, da infondere in 60 minuti, terminando
subito prima dell’intervento
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- dose intraoperatoria: non necessaria
oppure
- dose preoperatoria: 3 gr EV in 100 cc di soluzione fisiologica da infondere
30-60 minuti prima dell’intervento (limitare l’uso in profilassi a casi
selezionati in base ai profili di resistenza locali sull’E. coli)
- dose intraoperatoria: 3 g in 100 cc di soluzione fisiologica, da
infondere in 30-60 minuti, solo se l'intervento è ancora in corso a
distanza di 2 ore dalla prima somministrazione
• Metronidazolo
+
• Gentamicina
oppure
• Clindamicina
+
• Gentamicina
N.B.: - I regimi orali e quelli parenterali si equivalgono (eccetto che per la
chirurgia ad alto rischio, es. resezioni del retto); peraltro molti
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chirurghi preferiscono la profilassi combinata: per os il giorno
prima dell’intervento e parenterale il giorno dell’intervento (non
esistono prove che quest’ultimo regime sia più efficace)
- Alcuni interventi in ambito proctologico potrebbero non richiedere
alcuna profilassi
- In caso di interventi elettivi in laparoscopia sul colon, che prevedono
un’anastomosi intracorporea con apertura del viscere a cavità
addominale chiusa, si ritiene più opportuno considerare l’inizio di
una terapia (es. clindamicina + gentamicina)
4) Appendicectomia
- Anaerobi
- Enterococchi
b) Antibiotici consigliati:
• Cefoxitina
c) Nei soggetti allergici agli antibiotici β-lattamici: vedi colon-retto
N.B.: se si riscontrano, durante l’intervento, segni d’interessamento
peritoneale, va praticata una vera e propria terapia antibiotica.
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5) Chirurgia generale
a) Interventi: - Tiroidectomia parziale o totale: non trova indicazione
Tiroide e paratiroidi
Tiroidectomia totale [194]
Tiroidectomia totale + svuotamento latero-cervicale [195]
Radicalizzazione della tiroide [160]
Asportazione delle paratiroidi in iperparatiroidismo secondario [74]
Asportazione di adenoma della paratiroide [75]
Emitiroidectomia destra [102]
Emitiroidectomia sinistra [103]
Asportazione di linfoadenopatia [76]
Altro intervento sulla tiroide [66]
Lobo-istmectomia [135]
Altro intervento sulle paratiroidi [67]
Altro intervento della regione cervicale [61]
- Splenectomia (post-traumatica, in soggetti neoplastici)
Pancreas
Altro intervento sul pancreas [64]
Slenopancreasectomia distale [184]
Slenopancreasectomia sinistra [185]
Milza
Splenectomia laparoscopica [187]
Splenectomia laparotomica [188]
Surrene
Surrenalectomia destra laparoscopica [190]
Surrenalectomia laparotomica [191]
Surrenalectomia sinistra laparoscopica [192]
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- Plastica addominale (ernia, laparocele) : non trova
abitualmente indicazione
Parete addominale (ernia, laparocele)
Ernioplastica crurale bilaterale [109]
Ernioplastica crurale monolaterale [110]
Ernioplastica inguinale bilaterale [111]
Ernioplastica inguinale monolaterale [112]
Ernipoplastica inguinale su ernia inguinoscrotale [113]
Plastica ernia epigastrica [148]
Plastica ernia ombelicale [149]
Plastica ernia parastomale [150]
Plastica laparoscopica di laparocele [151]
Plastica laparoscopica di laparocele su trocar [152]
Plastica sec. Rives-Stoppà su laparocele di grosse dimensioni [153]
Plastica sec. Rives-Stoppà su laparocele di medie dimensioni [154]
Altra plastica di laparocele [58]
Altra ernioplatica [56]
Plastica di laparocele [51]
Plastica ernia epigastrica (D.S.) [52]
Plastica ernia ombelicale/paraombelicale dx/sx [53]
Ernioplastica crurale dx/sx [37]
Ernioplastica inguinale bilaterale (D.S.) [38]
Ernioplastica inguinale dx/sx [39]
Ernioplastica inguinale dx/sx + eversione vaginale [40]
Ernioplastica inguino-scrotale dx/sx [41]
Revisione ferita chirurgica [179]
Altra chirurgia addominale
Biopsia linfonodale laparoscopica [81]
Laparoscopia diagnostica (Chir. GENERALE.) [129]
Laparoscopia operativa [873]
Laparotomia esplorativa [130]
Laparotomia esplorativa + biopsia [131]
Lisi di aderenze laparoscopica [133]
Lisi di aderenze laparotomica [134]
Posizionamento di catetere peritoneale [155]
Rimozione di catetere peritoneale [181]
b) Patogeni probabili: - Stafilococchi
- (Enterobatteri)
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• Cefazolina
• Clindamicina
infondere in 60 minuti, solo se l'intervento è ancora in corso a distanza
di 3.5 ore dalla prima somministrazione
+
• Gentamicina
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6) Chirurgia della mammella
Mammella
Altra mastectomia [57]
Mastectomia + espansore [136]
Mastectomia + LS [137]
Mastectomia + LS + espansore [138]
Mastectomia + LS + IORT [139]
Mastectomia + svuotamento cavo ascellare (Chir. Generale) [140]
Mastectomia bilaterale [141]
Mastectomia semplice monolaterale [142]
Nodulectomia neoformazione mammella (ROLL) [146]
QUART [157]
QUART + linfonodo sentinella [158]
Altra mastectomia [57]
QUART + LS + IORT [159]
Sostituzione espansore [186]
Svuotamento cavo ascellare [193]
Quadrantectomia mammaria [573]
Svuotamento linfonodale ascellare [571]
Tumorectomia mammaria [572]
a) Interventi
1) Secondo le Linee guida italiane “Antibiotico profilassi perioperatoria
nell’adulto”- settembre 2008, non è prevista profilassi antibiotica per
i seguenti interventi:
- nodulectomia
- chirurgia oncologica
- mammoplastica riduttiva
Si deve ricorrere alla profilassi se si prevede un intervento di lunga
durata oppure la paziente presenta punteggio ASA > 3
2) Interventi per i quali è prevista la profilassi:
- mammoplastica additiva
- impianto di espansore/protesi
b) Patogeni probabili: - Stafilococchi coagulasi negativi
- Staphylococcus aureus
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• Cefazolina
• Clindamicina
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7) Chirurgia plastica
Dermatochirurgia
Asportazione neoformazione cutanea [77]
Asportazione neoformazione cutanea + innesto [78]
Asportazione neoformazione cutanea + lembo [79]
Asportazione neoformazione dei tessuti molli [80]
Radicalizzazione di melanoma + svuotamento di cavo ascellare [161]
Radicalizzazione melanoma + LS [162]
Radicalizzazione melanoma + LS + innesto [163]
Ricostruzione con lembo grande dorsale [589]
Ricostruzione con retto dell’addome [590]
Svuotamento inguinale [591]
Svuotamento inguinioiliaco [592]
Asportazione cisti branchiale del collo [574]
Asportazione corpo estraneo [26]
Asportazione ematoma organizzato [27]
Asportazione ganglio tendineo [28]
Asportazione lipoma [29]
Biopsia latero cervicale [30]
Biopsia linfonodale ascellare dx/sx [31]
Biopsia linfonodale inguinale dx/sx [32]
Exeresi cisti sebacee [42]
Exeresi neoformazione [45]
Svuotamento linfonodale inguinale [569]
Svuotamento linfonodale latero cervicale [570]
Altra asportazione neoformazione di cute o sottocute [54]
a) Interventi: la profilassi è prevista per gli interventi di chirurgia pulita in
pazienti che presentano fattori di rischio o per interventi di chirurgia pulitocontaminata
b) Antibiotici consigliati:
• Cefazolina
l’intervento è ancora in corso dopo 3,5 ore dalla prima
somministrazione
oppure
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- dose intraoperatoria: 3 g in 100 cc di soluzione fisiologica, da
infondere in 30-60 minuti, solo se l'intervento è ancora in corso a
• Clindamicina
+
• Gentamicina
Si precisa inoltre quanto segue:
01 – Gli interventi di appendicectomia vengono praticamente effettuati in urgenza con quadro di infezione in atto (
appendicite acuta con o senza ascesso appendicolare con o senza peitonite localizzata o generalizzata ) e raramente in
elezione ( mucocele, neoplasia appendicolare ) per cui difficilmente si instaura una profilassi ma piuttosto una terapia
antibiotica; pertanto la profilassi la si può effettuare solo in questi ultimi casi.
02 – In caso di colecistite acuta semplice si potrebbe inizialmente instaurare una profilassi antibiotica a condizione che
l’intervento venga effettuato all’ingresso in DEA ed all’atto operatorio sia solo interessata la colecisti per cui tolta la noxa
patogena il trattamento può considerasi completo.
03 – In chirurgia laparoscopica del colon e del tenue potremmo iniziare una profilassi che in caso di contaminazione in
corso di anastomosi intra-addominale potrebbe trasformarsi in terapia ( anche a giudizio dell’operatore ).
04 – Per gli interventi urgenti più frequenti ( appendicite acuta…, colecistite acuta…, … ) che maggiormente arrivano alla
nostra attenzione dal DEA e che necessitano di trattamento chirurgico urgente o differito saremmo grati se ci indicaste
qualche indicazione sull’antibiotico da utilizzare in maniera standard a step in maniera da uniformarci tutti noi chirurghi a
tale indicazione onde evitare diversificazioni operatore –dipendente e maggiore rischio di creare antibiotico-resistenza – pur
nella consapevolezza che tale argomento esula dall’attuale PROTOCOLLO PROFILASSI ANTIBIOTICA IN CHIRURGIA .
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10.
CHIRURGIA TORACICA
1) I dati sull’utilità dell’antibioticoprofilassi in chirurgia toracica non sono univoci.
Dalla letteratura ne emerge la validità per quanto riguarda le infezioni di ferita
mentre rimangono consistenti dubbi in merito all’efficacia nel prevenire
polmoniti ed empiemi iatrogeni.
2) Profilassi non indicata
• VATS
• Posizionamento di un drenaggio pleurico per indicazioni differenti da cause
traumatiche (es. pneumotorace spontaneo, versamento pleurico)
3) Profilassi indicata
• Toracotomia per resezione polmonare (maggiore o minore), interventi sul
mediastino e sulla pleura
• Posizionamento di drenaggio pleurico per trauma toracico
4) Patogeni probabili: - Staphilococcus aureus
- Staphilococcus epidermidis
- Streptococchi
- Enterobacilli gram negativi
- Haemophilus influenzae
5) Antibiotici consigliati
• Cefazolina
l’intervento è ancora in corso dopo 3.5 ore dalla prima
somministrazione
oppure
• Cefuroxime
- dose intraoperatoria: 2 g EV in 100 cc di soluzione fisiologica solo
se l’intervento è ancora in corso dopo 2 ore dalla prima
somministrazione
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6) Nei soggetti allergici agli antibiotici β-lattamici
Clindamicina
infondere in 60 minuti, solo se l’intervento è ancora in corso dopo
3,5 ore dalla prima somministrazione
oppure
Vancomicina
- dose preoperatoria: 15 mg/Kg (max. 1 g totale) EV in 250 cc di
soluzione fisiologica, da infondere in 60 minuti, terminando subito
prima
dell'intervento;
- dose intraoperatoria: 10 mg/Kg (max 1 g totale EV in 250 cc di soluzione
fisiologica, da infondere in 60 minuti, solo se l'intervento è ancora in corso
+
• Gentamicina (in caso d’incidenza rilevante di infezioni da gram negativi)
- dose preoperatoria: 3 mg/Kg EV in 250 cc di soluzione fisiologica,da
infondere in 60 minuti, terminando subito prima dell'intervento
tipologia dell’antibiotico coprono interventi anche di lunga durata.
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11.
CHIRURGIA VASCOLARE
Revisione settembre 2013
(1° edizion e 27 maggio 2005 – 1° revisione 2007)
CONSIDERAZIONI GENERALI
Indicazione alla profilassi antimicrobica (sempre endovenosa!). La profilassi antibiotica riduce l'incidenza
delle infezioni postoperatorie del sito chirurgico ed è indicata nelle seguenti procedure:
• chirurgia dell'aorta addominale e toracica, a cielo aperto e per via endoprotesica;
• chirurgia dei vasi degli arti inferiori con incisione a livello inguinale, inclusa l’embolectomia;
• amputazione dell'arto inferiore per ischemia;
• impianto di materiale protesico vascolare in qualunque sede;
• endoarterectomia carotidea. Le linee guida riportano che per l’intervento di TEAC la ABP non sarebbe
indicata fuorché nel caso in cui si utilizzasse un patch. Tuttavia l’utilizzo del patch non è sempre prevedibile
a priori. Tenuto conto della gravità dell’infezione in questo sito chirurgico si è optato per consigliare la ABP.
Rispetto alla versione 2007 e ad eccezione delle fistole aorto-enteriche, nel presente documento non verranno
date indicazioni terapeutiche per le procedure di chirurgia vascolare settica. Per queste procedure – che
includono le aortiti settiche, le fistole aorto-pleuriche, le infezioni di protesi vascolari, le procedure in territori infetti
o in pazienti con segni clinici di sospetta sepsi, le procedure di chirurgia vascolari in aree traumatizzate - è
necessario effettuare una terapia antimicrobica empirica (stabilita in base ai dati epidemiologici) o mirata. E’ utile
in questi casi il confronto con l’infettivologo prima dell’inizio dell’intervento.
Limitatamente ai pazienti che devono essere sottoposti a confezionamento di fistola artero-venosa per
emodialisi, l’indicazione alla ABP o alla prosecuzione della terapia antimicrobica già in atto dovrà essere
concordata con il nefrologo che invia il paziente al chirurgo vascolare. Il chirurgo vascolare si farà carico di
ottenere tutte le informazioni necessarie per la gestione del caso.
I pazienti candidati ad intervento di safenectomia non hanno indicazioni a profilassi antibiotica, fatto salvo che
rientrino nelle categorie di soggetti ad elevato rischio di complicanze infettive specificate nelle premesse generali
di questo documento.
Pazienti già in ABT preoperatoriamente. Come indicazione generale, infezioni non eradicate prima di un
intervento maggiore possono essere causa di complicazioni postoperatorie: per questo andrebbero eradicate
prima della chirurgia. Nel caso di pazienti con infezioni in atto nel preoperatorio, la decisione di proseguire
con il programma chirurgico o differire la chirurgia a valle dell’eradicazione dell’infezione andrà presa dal
chirurgo vascolare in base al grado di urgenza della patologia che motiva l’intervento. Ciò detto, pazienti
da sottoporre a chirurgia vascolare preoperatoriamente in terapia con:
cefotaxime: possono ricevere questa molecola a dosi piene (2 g x 3-4 g/die) al posto della ABP. In
relazione al tipo di procedura da eseguire potrebbe essere necessario implementare lo schema di ABP
con farmaci ad azione anti-anaerobia (si veda oltre);
ciprofloxacina o levofloxacina possono ricevere queste molecole a dosi piene (ciprofoxacina: 400
mg/8-12 h; levofloxacina 500 mg/12 – 24 h) al posto della ABP; In relazione al tipo di procedura da
eseguire potrebbe essere necessario implementare lo schema di ABP con farmaci ad azione antianaerobia (si veda oltre);
amoxicillina-acido clavulanico o ampicillina-sulbactam: possono ricevere queste molecole a dosi
piene (2 g di principio attivo x 3-4/die) al posto della ABP;
carbapenemi possono ricevere questa molecola a dosi piene al posto della ABP;
teicoplanina o vancomicina possono ricevere queste molecole previa verifica che il loro dosaggio
sierico sia nel range terapeutico.
Siccome teicoplanina e vancomicina hanno uno spettro antimicrobico limitato ai cocchi Gram positivi,
deve essere associata una molecola con attività verso i bacilli Gram-negativi. La scelta è: cefuroxime
per pazienti non allergici alle beta-lattamine; ciprofloxacina per i pazienti allergici alle beta-lattamine.
L’impiego di gentamicina alla dose unica di 3 mg/kg, in associazione alla vancomicina, configura un
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rischio sinergico di danno renale e va considerato con cautela soprattutto nei pazienti anziani e/o con IRC
anche lieve (ClCr > 40 - ≤ 60 ml/min).
Inoltre, in relazione al tipo di procedura da eseguire potrebbe essere necessario implementare lo
schema di ABP con farmaci ad azione anti-anaerobia (si veda oltre);
Altri antibiotici. A seconda dello schema antibiotico in atto, la terapia potrà essere integrata con altri
antibiotici. Utile in questi casi un consulto con l’infettivologo.
Chirurgia vascolare in pazienti colonizzati a livello nasale con stafilococco aureo. Pazienti cardiochirurgici e
di chirurgia vascolare condividono gli stessi percorsi in sala operatoria, in terapia intensiva e talora anche in
degenza. Tenuto conto delle rilevanti implicazioni sanitarie derivanti dal mancato controllo della trasmissione di
stafilococchi resistenti alla meticillina (dimostrata per i pazienti cardiochirurgici e possibile nei pazienti vascolari)
si rende opportuna la ricerca sistematica dello stato di colonizzazione da stafilococco tramite tampone
nasale:
- sia nei pazienti elettivi in occasione della valutazione in day service (tecnica colturale + antibiogramma in
caso di positività codice per il laboratorio: 1175 )
- sia nei pazienti candidati a chirurgia vascolare in accesso diretto elettivo o in urgenza (ricerca di DNA
batterico tramite tecnica PCR codice per il laboratorio: 32175).
La positività del tampone nasale per stafilococco aureo sensibile alla meticillina (MSSA) non rende
necessaria alcuna modifica allo schema di profilassi antibiotica perioperatoria. Il presupposto a tale indicazione è
che la profilassi standard è efficace.
La positività del tampone nasale per stafilococco aureo resistente alla meticillina (MRSA) preclude
l’uso delle beta-lattamine a meno di eradicare lo MRSA prima dell’intervento. In caso di isolato nasale di MRSA il
comportamento da tenere è il seguente:
se la chirurgia è elettiva e il paziente è visitato in day service: eradicare lo MRSA prima di fare accedere il
paziente al reparto per l’intervento.
In day service, nel momento in cui viene comunicata la positività, prescrivere mupirocina topica
nasale (Bactroban pomata) nello schema di una applicazione per narice ogni 8 ore per 5 giorni
consecutivi.
Una confezione di Bactroban, sufficiente per competare il trattamento, viene
consegnata dalle infermiere del day service al momento della visita ai pazienti
che devono fare il trattamento.
In day service (secondo accesso) ricontrollare mediante coltura + antibiogramma dopo 5-7 giorni
dal termine del trattamento l’avvenuta eradicazione.
A eradicazione avvenuta il paziente potrà essere sottoposto a chirurgia con antibioticoprofilassi
standard.
E’ bene che la chirurgia venga effettuata entro 15 giorni dalla fine del trattamento
al fine di evitare un’eventuale recidiva di colonizzazione.
se la chirurgia è elettiva ma il paziente è un accesso diretto (da altro ospedale o reparto) e non
dimissibile:
In ospedale, eradicare lo MRSA mediante somministrazione di mupirocina topica nasale
prima di sottoporre il paziente alla chirurgia (Mupirocina pomata nasale ad uso topico:
®
Bactroban , 1 applicazione nasale per narice ogni 8 ore per 5 giorni consecutivi).
Durante il tempo necessario alla eradicazione il paziente:
deve mantenere un isolamento da contatto e respiratorio_goccioline
(vedi documento CIO Aziendale sugli MDRO, agosto 2013);
deve quotidianamente sottoporsi a detersione cutanea con prodotti a
base di clorexidina (misura finalizzata alla riduzione della carica
microbica cutanea).
se la chirurgia non è differibile del tempo necessario all’eradicazione dello MRSA:
Somministrare mupirocina iniziando l’antibiotico topico non appena disponibile il dato di
positività (Mupirocina pomata nasale ad uso topico: Bactroban®, 1 applicazione nasale per
narice ogni 8 ore per 5 giorni consecutivi)
Non appena disponibile il dato di positività, sottoporre il paziente quotidianamente e per 5
giorni consecutivi a lavaggio con prodotti a base di clorexidina (misura finalizzata alla
riduzione della carica microbica cutanea).
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•
Sottoporre il paziente a chirurgia con antibioticoprofilassi “potenziata”.
In caso di interventi multipli sulla stessa sala operatoria il paziente dovrà essere
pianificato come ultimo del giorno; nel caso in cui ciò non sia possibile – cioè se
l’intervento è eseguito come primo del giorno -, a valle dell’intervento la sala
operatoria dovrà essere sanificata (vedi documento CIO Aziendale sugli MDRO,
agosto 2013).
Fino a completamento del ciclo di mupirocina, dovrà essere mantenuto l’isolamento da
contatto e respiratorio_goccioline.
se la chirurgia è emergente il dato di colonizzazione nasale con MRSA non è noto: la scelta dell’ABP va
eseguita in funzione dei fattori di rischio per infezione da MRSA che il paziente presenta alla valutazione
clinica preoperatoria.
La stessa operatività si applica alla chirurgia urgente in cui il dato del tampone nasale non è in
cartella all’inizio dell’intervento; in questi casi è buona cosa telefonare al Laboratorio di Microbiologia
(n° 6340) e chiedere, parlando direttamente con il laureato di settore, se sono disponibili informazioni
non ancora inoltrate al reparto di degenza.
Rappresentano fattori di rischio per infezione da MRSA:
malattie neoplastiche in atto o operate da meno di 6 mesi
trattamento con steroidi per via sistemica di durata superiore a 8 giorni
trattamento con immunosopressori
terapia depurativa extrarenale preoperatoria
trapianto di organo solido e di midollo
Se non eseguito in reparto prima del trasferimento in sala operatoria o in sala operatoria all’induzione
della narcosi oppure se la chirurgia ha luogo in orari in cui il Laboratorio di Microbiologia non accetta, il
tampone nasale verrà eseguito all’ingresso in terapia intensiva oppure all’ingresso nel reparto di
chirurgia vascolare nel postoperatorio.
• Fino a disponibilità del dato microbiologico è prudente, se possibile, mantenere il paziente in
isolamento da contatto e respiratorio_goccioline.
SCHEMI DI ANTIBIOTICOPROFILASSI PER TIPOLOGIE DI INTERVENTO
ABP per interventi di chirurgia vascolare pulita e pulito-contaminata.
Appartengono a questa categoria le seguenti procedure:
• Chirurgia su protesi vascolare
• Chirurgia a carico dell'aorta addominale elettiva, a cielo aperto e per via endovascolare
• Chirurgia a carico dell'aorta toracica elettiva per via endovascolare
• Chirurgia che comporta un'incisione inguinale in condizioni elettive, inclusa l’embolectomia d’urgenza o il
cross-over anche d’urgenza, in pazienti che NON presentano lesioni periferiche parcellari o linfangioedema
importante o linfoadenopatia inguinale evidente
• Chirurgia arteriosa distale su un arto che non presenta ulcere trofiche
Schemi antibiotici
• Nei soggetti non allergici alle beta-lattamine, che NON hanno un accesso chirurgico inguinale:
cefuroxima
dose preoperatoria: 2 g in 100 ml di soluzione fisiologica da infondere in 30 minuti, all’inizio delle manovre
anestesiologiche;
dose intraoperatoria: 2 g in 100 ml di soluzione fisiologica se l'intervento è ancora in corso dopo 3 ore
dalla prima somministrazione oppure è complicato da perdite ematiche rilevanti
• Nei soggetti non allergici alle beta-lattamine, che hanno un accesso chirurgico inguinale: cefuroxima +
clindamicina.
Cefuroxima:
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dose preoperatoria: 2 g in 100 ml di soluzione fisiologica da infondere in 30 minuti, all’inizio delle
manovre anestesiologiche;
dose intraoperatoria: 2 g in 100 ml di soluzione fisiologica se l'intervento è ancora in corso dopo 3
ore dalla prima somministrazione oppure è complicato da perdite ematiche rilevanti
Clindamicina:
dose preoperatoria, all’inizio delle manovre anestesiologiche: 600 mg/100 ml se peso < 70 kg,
900 mg/100 ml se peso > 70 kg, somministrati in 1 ora.
dose intraoperatoria: 600 mg/100 ml somministrati in 1 ora se l'intervento è ancora in corso dopo
3 ore dalla prima somministrazione oppure è complicato da perdite ematiche rilevanti.
• Nei soggetti allergici alle beta-lattamine : clindamicina + gentaminica
Clindamicina:
Gentamicina, in unica dose preoperatoria: somministrare in 1 ora, in pompa, a partire dall’inizio delle
manovre anestesiologiche alla dose di 3 mg/kg in 250 ml di fisiologica.
Antibioticoprofilassi per interventi vascolari su arto ischemico
Appartengono a questa categoria le seguenti procedure:
• Cross over come secondo intervento dopo embolectomia
• Chirurgia arteriosa periferica come secondo intervento dopo altre procedure di rivascolarizzazione
effettuate nel corso dello stesso ricovero ospedaliero
• Chirurgia elettiva sull’aorta toracoaddominale (nel tratto coinvolgente il tripode celiaco e l’arteria
mesenterica superiore) nel paziente immunocompetente.
Nel caso di un intervento sull’aorta toracoaddominale in un paziente non
immunocompetente, occorre considerare caso per caso; utile richiedere
preoperatoriamente la consulenza dell’infettivologo.
o
o
o
Chirurgia arteriosa periferica distale su un arto con compenso vascolare inadeguato o con ulcere trofiche,
arteriose o venose
Embolectomia d’urgenza o cross-over anche in elezione in pazienti con lesioni periferiche parcellari o
linfangioedema importante o linfoadenopatia inguinale evidente
Amputazione di arto
I pazienti sottoposti alle procedure identificate come ° possono presentare segni clinici di sospetta
sepsi e lesioni locali di significato incerto. Utile in corso di procedura ottenere campioni (frammenti
di tessuto, tamponi, protesi se rimosse) per gli esami microbiologici.
Schemi antibiotici
• Nei soggetti NON allergici alle beta-lattamine: cefuroxima + clindamicina
Cefuroxima:
dose intraoperatoria: 2 g in 100 ml di soluzione fisiologica se l'intervento è ancora in corso dopo 3 ore
dalla prima somministrazione oppure è complicato da perdite ematiche rilevanti
Clindamicina:
• Nei soggetti allergici alle beta-lattamine: clindamicina + gentamicina
Clindamicina:
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Gentamicina, in unica dose preoperatoria: somministrare in 1 ora, in pompa, a partire dall’inizio delle
manovre anestesiologiche alla dose di 3 mg/kg in 250 ml di fisiologica.
Antibioticoterapia per la chirurgia dell’aorta addominale non elettiva a cielo aperto ed endovascolare e
per la chirurgia dell'aorta toracica a cielo aperto e endovascolare non elettiva (cambiano dosaggi e
durata):
• Nei soggetti non allergici alle beta-lattamine: cefuroxima + clindamicina
Cefuroxima:
dose intraoperatoria: 2 g in 100 ml di soluzione fisiologica se l'intervento è ancora in corso dopo 3
ore dalla prima somministrazione oppure è complicato da perdite ematiche rilevanti
altre dosi: 1 g a 6 h dalla prima somministrazione, quindi 1 g ogni 6 h l’ultima dose essendo data
alla 24° ora postoperatoria
Clindamicina:
3° dose: 600 mg/100 ml se l'intervento è ancora in corso dopo 8 ore dalla prima somministrazione
altre dosi: 600 mg ogni 6 h, l’ultima dose essendo data alla 24° ora postoperatoria
• Nei soggetti allergici alle beta-lattamine : clindamicina + gentaminica
Clindamicina:
3° dose: 600 mg/100 ml se l'intervento è ancora in corso dopo 8 ore dalla prima somministrazione
altre dosi: 600 mg ogni 6 h, l’ultima dose essendo data alla 24° ora postoperatoria
Gentamicina:
dose preoperatoria: somministrare in 1 ora, in pompa, a partire dall’inizio delle manovre
anestesiologiche alla dose di 3 mg/kg in 250 ml di fisiologica.
dose postoperatoria: 3 mg/kg in 250 ml di fisiologica da infondere in 1 ora, in pompa, a 24 ore
dalla prima somministrazione (l’opportunità di somministrare o meno la dose postoperatoria è da
valutare in rapporto alla funzionalità renale).
AntibioticoTERAPIA per gli interventi di fistola aorto-enterica
In questa tipologia di intervento la durata della terapia antimicrobica non può essere definita a priori. E’ utile
condividere con l’infettivologo la gestione della terapia antimicrobica
•
Nei soggetti non allergici alle beta-lattamine: piperacillina/tazobactam + caspofungina
Piperacillina/tazobactam:
1° dose: 4.5 g se peso < 70 kg, 6.75 g se peso > 7 0 kg; all’induzione in 100 ml, in 1 ora;
2° dose: 4.5 grammi in 100 ml in 1 ora, a 4 ore da lla prima somministrazione
3° dose: 4.5 grammi in 100 ml in 1 ora, a 4 ore da lla seconda somministrazione
Altre dosi, a partire da 4 ore dopo la terza dose:
o 4,5 g ogni 8 ore se il peso è < 70 kg; ogni dose va somministrata in 3 ore.
o 4,5 g ogni 6 ore se il peso è > 70 kg; ogni dose va somministrata in 3 ore.
Caspofungina
1° dose: 70 mg in soluzione fisiologica 250 cc in 1 h
2° dose, 50 mg in soluzione fisiologica 250 cc in 1 h a 12 ore dalla prima somministrazione;
3° dose, 50 mg in soluzione fisiologica 250 cc in 1 h a 36 ore dalla prima somministrazione
4° e altre dosi in soluzione fisiologica 250 cc in 1 h:
• 50 mg/die se non si ha grave insufficienza epatica;
• 35 mg se si ha grave insufficienza epatica (Pugh-Child > B)
Pagina 32 di 58
•
Nei soggetti allergici alle beta-lattamine: vancomicina + metronidazolo + gentamicina + caspofungina
Vancomicina:
prima dose: 15 mg/kg in 250 ml in 1 h;
appena giunti in TI iniziare infusione continua alla dose di 1 g/250 ml a 10 ml/h (=1 g/24 h);
o un dosaggio dimezzato (500 mg/die) va considerato in pazienti preoperatoriamente in
insufficienza renale dialitica o predialitica
dal giorno successivo, variare il dosaggio della vancomicina in infusione in accordo con il dato di
TDM (range ottimale: 20 mcg/ml)
Metronidazolo
prima dose: 500 mg in 1 ora, all’induzione
seconda dose: 500 mg in 1 ora a 6 ore dalla prima somministrazione
terza dose: 500 mg in 1 ora a 6 ore dalla seconda somministrazione,
dalla quarta dose: 500 mg ogni 6 ore
Gentamicina
prima dose: 3 mg/kg, in 250 ml di fisiologica, in pompa, in 1 h, all’induzione.
seconda dose: 3 mg/kg in 250 ml di fisiologica in pompa in 1 h, a 12 ore dalla prima dose
o un dosaggio dimezzato (1.5 mg/kg) va considerato in pazienti preoperatoriamente in
insufficienza renale dialitica o predialitica
• prima di somministrare la seconda dose effettuare un prelievo (prelievo di
valle) per il dosaggio della gentamicinemia; nel caso in cui il prelievo debba
essere eseguito in orari in cui il Laboratorio non accetta (dalle 16 alle 6)
eseguire comunque il prelievo, mantenerlo a temperatura ambiente e inviarlo
il giorno seguente.
altre dosi: 3 mg/kg in 250 ml di fisiologica in pompa in 1 h;
o l’intervallo tra le dosi (ogni 24 ore o a multipli di 24 ore) va stabilito in funzione del
dato di TDM.
La dose prefissata di gentamicina (3 mg/kg) può essere somministrata se la
gentamicinemia di valle della somministrazione precedente è ≤ 0.5 mcg/ml
Caspofungina
1° dose: 70 mg in soluzione fisiologica 250 cc in 1 h
2° dose, 50 mg in soluzione fisiologica 250 cc in 1 h a 12 ore dalla prima somministrazione;
3° dose, 50 mg in soluzione fisiologica 250 cc in 1 h a 36 ore dalla prima somministrazione
4° e altre dosi in soluzione fisiologica 250 cc in 1 h:
• 50 mg/die se non si ha grave insufficienza epatica;
• 35 mg se si ha grave insufficienza epatica (Pugh-Child > B)
Pagina 33 di 58
12.
NEUROCHIRURGIA
A) CHIRURGIA PULITA SENZA IMPIANTO DI MATERIALI
ESTRANEI
1) Interventi:
• Craniotomia elettiva
• Discectomia lombare convenzionale e altri interventi sul rachide
• Interventi stereotassici
2) Incidenza delle infezioni post-operatorie in assenza di profilassi
antibiotica: 3-4%
3) Patogeni probabili:
- Staphilococcus aureus
- Staphilococcus epidermidis
in genere a basso grado di
meticillino- resistenza
- Bacilli gram negativi → in genere non multiresistenti
4) Profilassi antibiotica consigliata in quanto ritenuta molto probabilmente
efficace, tranne che nelle fratture chiuse della base cranica non associate a
liquorrea; permane qualche dubbio sull’utilità della profilassi nelle fratture chiuse
della base cranica associate a liquorrea
5) E’ superfluo, in tali interventi, raggiungere elevate concentrazioni liquorali del
farmaco
6) Antibiotici consigliati:
• Cefazolina
Pagina 34 di 58
somministrazione
7) Nei soggetti allergici agli antibiotici β-lattamici:
• Vancomicina
- dose preoperatoria: 1 g EV in 250 cc di soluzione fisiologica,
da infondere in 60 minuti, terminando subito prima dell’intervento
- dose intraoperatoria: 10 mg/Kg EV in 250 cc di soluzione
fisiologica,da infondere in 60 minuti, solo se l’intervento è ancora in
corso a distanza di 8 ore dalla prima somministrazione
B) CHIRURGIA PULITA CON IMPIANTO DI MATERIALI
ESTRANEI
1) Interventi
a) Drenaggi e shunt liquorali
b)Trasduttori per il monitoraggio della pressione intracranica (ecc.)
2)
- Incidenza delle infezioni post-operatorie in assenza di profilassi
antibiotica: 1-10 %
- Rischio maggiore: bambini < 1 anno, anziani, reinserimento
dopo infezione, presenza di infezioni in altre sedi, shunt
ventricolo-atriale > shunt ventricolo-peritoneale
3) Patogeni probabili: - Staphilococcus epidermidis
- Staphilococcus aureus
- Bacilli gram negativi
- Difteroidi
4) Infezioni interne: colonizzazione dello shunt (più frequenti).
Pagina 35 di 58
Infezioni esterne: tessuti contigui allo shunt (stessi germi e stessa
patogenesi delle infezioni di ferita in chirurgia pulita senza inserimento di
materiali estranei)
5) Profilassi antibiotica raccomandata, per quanto esistano dati discordanti sulla
sua utilità (solo centri con alto tasso di infezioni post-procedura → 10-15%)
6) Il farmaco deve raggiungere buone concentrazioni liquorali
• Cefazolina
l’intervento è ancora in corso dopo 3.5 ore dalla prima somministrazione
• Vancomicina
8) Protocollo per la prevenzione delle infezioni negli shunt neurochirurgici:
•
•
•
•
•
•
•
•
Interventi da effettuare all’inizio della seduta chirurgica
I neonati vanno operati prima dei bambini
Non più di 4 shunt per ogni seduta operatoria
Intervento di durata dai 20 ai 40 minuti
Non più di 4 persone in sala (chirurgo, assistente, anestesista, nurse)
Chirurgo esperto
Il materiale per lo shunt deve essere aperto al momento
Il materiale deve essere manipolato tramite strumenti (non con le mani)
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• Solo 2 incisioni cutanee e sutura ottimale
• Profilassi antibiotica prima dell’intervento (vedi sopra)
• Lavaggio in gentamicina del materiale per lo shunt
c) Procedure spinali che comportano fusione di vertebre, prolungati
interventi sul midollo spinale, inserzione di materiale estraneo
• Cefazolina
somministrazione
• Vancomicina
C) CHIRURGIA PULITO-CONTAMINATA
1) Interventi che comportano l’accesso attraverso il rino/orofaringe o
attraverso i seni paranasali
2) Patogeni probabili: - Flora mista (anaerobi, aerobi gram positivi e gram
negativi)
3) Profilassi antibiotica suggerita
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• Amoxicillina-acido clavulanico
- dose preoperatoria: 2.2 g EV in 100 cc di soluzione fisiologica da
- dose intraoperatoria: 2.2 g EV in 100 cc di soluzione fisiologica solo
se l’intervento non è ancora terminato a distanza di 2.5 ore dalla prima
somministrazione
oppure
• Cefuroxime
infondere 30-60 prima dell’intervento
- dose intraoperatoria: 1g EV in 100 cc di soluzione fisiologica solo se
l’intervento è ancora in corso a distanza di 2 ore dalla prima
somministrazione
+
• Metronidazolo
o
• Clindamicina
- dose preoperatoria: 900 mg EV in 100 cc di soluzione fisiologica, da
- dose intraoperatoria: 600 mg EV in 100 cc di soluzione fisiologica, da
infondere in 60 minuti, solo se l’intervento è ancora in corso a
distanza di 3.5 ore dalla prima somministrazione
• Clindamicina
- dose preoperatoria: 600 mg in 100 cc di soluzione fisiologica, da
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+
• Gentamicina
- dose intraoperatoria: con i dosaggi indicati è superflua, anche in caso di
intervento prolungato.
D) CHIRURGIA SETTICA
1) Interventi
• Fratture aperte
• Ascessi
• Ventriculiti
• Empiemi subdurali
Per le fratture aperte, come
EV ogni 8 ore.
→
→
Terapia e non profilassi
→
→
terapia empirica, si può impiegare Cefazolina: 1-2 g
Pagina 39 di 58
13.
OCULISTICA
FATTORI DI RISCHIO :
“comunicazione”intraoperatoria con il vitreo, vitrectomia anteriore, uso di materiali
protesici oltre ai fattori di rischio comuni a tutte le pratiche chirurgiche (es. prolungata
ospedalizzazione e situazioni di immunodepressione per qualsiasi causa)
Pur essendo rare le infezioni postoperatorie, la frequenza di impianti di materiali
estranei e la gravità delle infezioni (endoftalmite) rendono utile la profilassi
antibiotica.
PATOGENI PROBABILI
• stafilococcus epidermidis
• stafilococcus aureus
• streptococchi ssp
responsabili di circa l’80% di infezioni;
• enterobacilli Gram• pseudomonas
• funghi
N.B.: La diminuzione della carica batterica dei margini palpebrali e della congiuntiva è in grado
di ridurre l’incidenza delle infezioni postoperatorie. Può pertanto essere applicato il seguente
schema:
- accurata disinfezione della cute perioculare e periorbitaria con soluzione di
iodopovidone al 5% per uso oftalmico monouso
- accurata disinfezione del sacco congiuntivale mediante instillazione ripetuta di
soluzione di iodopovidone al 5% per uso oftalmico monouso
Via venosa
non permette di raggiungere concentrazioni adeguate né a livello delle sezioni anteriori
dell’occhio né in corrispondenza del vitreo
Via congiuntivale e sottocongiuntivale → concentrazioni sufficienti nell’umor acqueo,
diminuzione della carica batterica della congiuntiva e dei margini palpebrali
Inoculazione diretta intravitreale → concentrazioni sufficienti nell’umor vitreo, ma per
la complessità ed i rischi della manovra può essere presa in considerazione solo a fini
terapeutici
Instillazione topica per 2-24 ore prima della procedura di :
gentamicina oppure
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tobramicina oppure
ciprofloxacina oppure
ofloxacina
A fine intervento può essere attuata somministrazione sottocongiuntivale di
cefazolina 100 mg
(Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery
Am J Health – Syst Pharm 2013)
oppure
somministrazione in camera anteriore di cefuroxime 1 mg in 0,1 ml di soluzione
fisiologica per uso oftalmico monouso
(Intracameral cefuroxime injection at the end of cataract surgery to reduce the
incidence of endophthalmitis: French study Journal of Cataract and Refractive
Surgery August 2012)
Pagina 41 di 58
14.
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
INTERVENTI CHE NON RICHIEDONO PROFILASSI
1. Chirurgia ortopedica senza protesi
- asportazione/sutura/incisione di lesione di muscoli, tendini e fasce della mano,altra
asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto cutaneo/sottocutaneo
- altri interventi di riparazione, sezione o plastica su muscoli, tendini o fasce
- meniscectomia artroscopica
- sinoviectomia artroscopica
INTERVENTI CHE RICHIEDONO PROFILASSI
1. Alto rischio
- protesi articolari (sostituzione totale di articolazione )
- fissazione interna di fratture
2. Chirurgia ortopedica che coinvolga una o più articolazioni
- chirurgia osteoarticolare non protesica (osteotomie, esostosi, cisti ossee)
- ricostruzione del legamento crociato anteriore del ginocchio
- sinoviectomia con artrotomia
- artrodesi del piede o della caviglia
3. Chirurgia del rachide
PATOGENI PROBABILI
Stafilococco aureo
Stafilococco coagulasi negativo ( S. epidermidis )
Cefazolina
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-
dose preoperatoria : 2 g EV in 100 ml di soluzione fisiologica da infondere
30-60 minuti prima dell’intervento
dose intraoperatoria : 1 g EV in 100 ml di soluzione fisiologica, solo se
l’intervento è ancora in corso dopo 3,5 ore dalla prima somministrazione o
perdita ematica > 1,5 litri
In soggetti allergici ai beta-lattamici
Clindamicina
Oppure
Vancomicina
-
dose preoperatoria : 1 g EV in 250 ml di soluzione fisiologica, da infondere in
60 minuti terminando la somministrazione subito prima dell’intervento
dose intraoperatoria : 10 mg/kg EV in 250 ml di soluzione fisiologica, da
infondere in 60 minuti, se l’intervento è ancora in corso dopo 8 ore dalla prima
somministrazione
4. Amputazione di arto
PATOGENI PROBABILI
Stafilococco aureo
Stafilococco coagulasi negativo ( S. epidermidis )
ENTEROBACILLI GRAM –
Anaerobi
Pagina 43 di 58
CEFOXITINA
- dose preoperatoria : 2 g EV in 100 ml di soluzione fisiologica, da infondere 30
– 60 minuti prima dell’intervento
- dose intraoperatoria : 1g EV in 100 ml di soluzione fisiologica, solo se
In soggetti allergici ai beta-lattamici
Clindamicina
+
Gentamicina
tipologia dell’antibiotico coprono interventi anche di lunga durata
Pagina 44 di 58
15.
OSTETRICIA E GINECOLOGIA
Caratteristiche del paziente
profilassi antibiotica:
che
possono
condizionare
la
diabete, fumo, uso di steroidi, malnutrizione, obesità, compromissione del
sistema immunitario, coesistenza di infezioni, prolungata degenza preoperatoria,
colonizzazione delle narici con stafilococco
INTERVENTI CHE RICHIEDONO PROFILASSI
INTERVENTI CHE RICHIEDONO APPROCCIO COMBINATO
LAPAROSCOPICO/VAGINALE O ADDOMINALE
PATOGENI PROBABILI
enterobacilli Gram-, anaerobi, streptococchi gruppo B, enterococchi
CEFAZOLINA
dose preoperatoria : 2 g vena in soluzione fisiologica da 100 ml 30-60 minuti
prima dell’intervento
dose intraoperatoria: 1 g vena in soluzione fisiologica da 100 ml se
oppure
AMOXICILLINA-ACIDO CLAVULANICO
- dose preoperatoria: 2.2 g EV in 100 cc di soluzione fisiologica da
- dose intraoperatoria: 2.2 g EV in 100 cc di soluzione fisiologica solo
se l’intervento non è ancora terminato a distanza di 2.5 ore dalla prima
somministrazione
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In pazienti allergici alle beta-lattamine
CLINDAMICINA
+
GENTAMICINA
3 mg/Kg in 250 cc di sol. Fisiologica da infondere in 60 minuti terminando subito
prima della manovra
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
PATOGENI PROBABILI
(da somministrare dopo il clampaggio del cordone ombelicacale)
CEFAZOLINA
dose : 2 g vena in soluzione fisiologica da 100 ml 30 – 60 minuti prima
dell’intervento o dopo clampaggio del cordone ombelicale
In pazienti allergici alle beta-lattamine:
CLINDAMICINA
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600 – 900 mg in 100 cc di sol. Fisiologica da infondere in 60 minuti
terminando subito prima della manovra
TAGLIO CESAREO NON ELETTIVO
Solo in seguito a travaglio in atto o a rottura delle membrane
PATOGENI PROBABILI
(da somministrare dopo il clampaggio del cordone ombellicacale)
CEFAZOLINA
dose : 2 g vena in soluzione fisiologica da 100 ml 30 – 60 minuti prima
dell’intervento o dopo clampaggio del cordone ombelicale
oppure
AMOXICILLINA-ACIDO CLAVULANICO
2.2 g EV in 100 cc di sol. Fisiologica da infondere 30-60 minuti prima
dell’intervento
oppure
PIPERACILLINA
4 g EV in 100 cc di sol. Fisiologica da infondere in 30 minuti
In pazienti allergici alle beta-lattamine:
CLINDAMICINA
Pagina 47 di 58
600-900 mg in 100 cc di sol. Fisiologica da infondere in 60 minuti terminando
subito prima della manovra
+
GENTAMICINA
3 mg in 250 cc di sol. Fisiologica da infondere in 60 minuti terminando subito
prima della manovra
Eventualmente, come suggerito nelle Linee-guida italiane, può prendersi in
considerazione la somministrazione dell’antibiotico dopo clampaggio.
ABORTO 1° TRIMESTRE
Solo in pazienti ad alto rischio : pregressa malattia infiammatoria pelvica, pregressa gonorrea o partner
sessuali multipli
PATOGENI PROBABILI
MINOCICLINA
dose preoperatoria : 100 mg os 60 minuti prima dell’intervento
dose postoperatoria : 200 mg os 30 minuti dopo l’intervento
ABORTO 2° TRIMESTRE
PATOGENI PROBABILI
enterobacilli Gram -, anaerobi, streptococchi gruppo B, enterococchi
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MINOCICLINA
dose preoperatoria : 100 mg os 60 minuti prima dell’intervento
dose postoperatoria : 200 mg os 30 minuti dopo l’intervento
CHIRURGIA MAMMELLA
PATOGENI PROBABILI
stafilococchi coagulasi negativi, stafilococco aureo
Secondo le Linee guida italiane “Antibiotico profilassi perioperatoria nell’adulto”settembre 2008, non è prevista profilassi antibiotica per i seguenti interventi:
- nodulectomia
- chirurgia oncologica
- mammoplastica riduttiva
Si deve ricorrere alla profilassi se si prevede un intervento di lunga durata
oppure la paziente presenta punteggio ASA > 3
CEFAZOLINA
- dose preoperatoria : 2 g vena in soluzione fisiologica da 100 ml 30-60 minuti
- dose intraoperatoria : 1 g vena in soluzione fisiologica da 100 ml, se
In pazienti allergici alle betalattamine
CLINDAMICINA
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oppure
COTRIMOXAZOLO
2 fl in sol fisiologica 100 ml da infondere in 60 minuti
Altri interventi per i quali è prevista la profilassi:
- mammoplastica additiva
- impianto di espansore/protesi
CEFAZOLINA
dose preoperatoria : 2 g vena in soluzione fisiologica da 100 ml 30-60 minuti
dose intraoperatoria : 1 g vena in soluzione fisiologica da 100 ml, se
In pazienti allergici alle betalattamine
CLINDAMICINA
oppure
COTRIMOXAZOLO
2 fl in sol fisiologica 100 ml da infondere in 60 minuti
Pagina 50 di 58
16.
OTORINOLARINGOIATRIA E CHIRURGIA CERVICO-FACCIALE
1. Otorinolaringoiatria
Chirurgia pulita: non necessita di profilassi.
- Laringoscopia diretta / Esofagoscopia / Sleep endoscopy
- Cordectomie
- Adenoidectomia / Tonsillectomia
- Riduzione di frattura nasale
- Chirurgia funzionale dei turbinati
- Exeresi semplice di lesioni cutanee
- Linfoadenectomie /svuotamento selettivo del collo (escluso I livello)
- Sospensione ioidea
- Tiroidectomia parziale/totale
- Miringotomia con DTT
Chirurgia pulita-contaminata
Tutte le seguenti condizioni morbose necessitano di semplice profilassi:
- Rimozione endoscopica di CE potenzialmente lesivi
- Settoplastica (anche endoscopica) / Rinosettoplastica / FESS
- Uvulopalatoplastiche
- Tracheostomia / Plastica di tracheotomia
- Cordectomia in laringofissura
- Posizionamento di protesi fonatoria
- Chirurgia delle ghiandole salivari maggiori
- Svuotamento latero-cervicale comprendente il I livello
- Exeresi di cisti branchiali/cisti del dotto tireoglosso
- Exeresi ampie di lesioni cutanee + ricostruzione
- Chirurgia dell’otosclerosi
- Timpanoplastiche/radicale timpano-petro-mastoidea
- Interventi contaminati in endoscopia attraverso naso, seni paranasali, orofaringe
- Chirurgia oncologica del massiccio facciale
- Lembi
- Fistole rino-liquorali
Pagina 51 di 58
• Cefazolina
solo se l’intervento è ancora in corso dopo 3.5 ore dalla prima
somministrazione
oppure
• Cefuroxime
l’intervento è ancora in corso dopo 2 ore dalla prima
somministrazione
+
• Metronidazolo
oppure
- dose intraoperatoria: 3 gr EV in 100 cc di soluzione fisiologica da
somministrazione
• Metronidazolo
- dose preoperatoria: 500 mg EV, da infondere in 60 minuti,
+
Pagina 52 di 58
terminando
• Gentamicina
oppure
• Clindamicina
- dose preoperatoria: 600 - 900 mg in 100 cc di soluzione fisiologica, da
+
• Gentamicina
N.B.: in caso di prolungamento dell’intervento si rammenta che la
gentamicina non necessita di dose aggiuntiva
Chirurgia contaminata
I quadri clinici che francamente presentano segni di infezione devono obbligatoriamente
essere trattati con terapia antibiotica empirica (impiegando gli stessi farmaci consigliati in
profilassi) o possibilmente mirata in base agli isolati microbiologici.
Pagina 53 di 58
17.
UROLOGIA
1) Valutare la presenza o meno, prima dell’intervento, di un’infezione delle vie
urinarie. In presenza di urine non sterili è opportuno sottoporre il paziente ad un’
appropriata terapia antibiotica e procedere all’intervento solo dopo aver
sterilizzato le urine.
2) Alto rischio infettivo in Chirurgia Urologica
- urocoltura positiva o non disponibile;
- catetere vescicale pre-operatorio o prevista prolungata cateterizzazione
post-intervento (cistectomie, prostatectomie a cielo aperto)
- calcolosi renale complessa – calcolosi a stampo
- biopsia prostatica transrettale;
- tasso di infezioni ospedaliere > 20%.
3) Microrganismi responsabili di infezione delle vie urinarie a seguito di
interventi di chirurgia urologica:
- Enterobacilli gram negativi
- Enterococchi
- Pseudomonas spp.
- Stafilococchi
- Miceti
4) Classificazione degli interventi chirurgici in Urologia in base al rischio
infettivo
A) CHIRURGIA PULITA
- orchiectomia per tumore
- varicocelectomia
- idrocelectomia
- fimosi
- cisti spermatica
- epicistostomia
RISCHIO
< 5%
Pagina 54 di 58
PROFILASSI
DA VALUTARE
(in genere non
indicata)
N.B. Se il punteggio ASA è > 3 si consiglia di somministrare:
Cefazolina
somministrazione
Nei pazienti allergici ai betalattamici impiegare:
Clindamicina
oppure
Ciprofloxacina 400 mg EV da infondere in 60 minuti terminando subito prima
dell’intervento
B) CHIR. PULITO-CONTAMINATA
RISCHIO
1. biopsia prostatica transrettale
2. altri interventi
- ureterolitotomia (rari )
- pielolitotomia ( rari )
- nefrectomia
- prostatectomia radicale per tumore
- adenomectomia a cielo aperto
- chirurgia endoscopica operativa:
° uretrotomia
° TURP (prostatectomia
per via transuretrale)
° TURB (resezione endoscopica
di neoformazione vescicale)
° ureterolitotripsia
° PUL (trattamento percutaneo
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PROFILASSI
SI
10%
SI
dei calcoli renali)
° puntura cisti renale
° posizionamento stent ureterale
1. biopsia prostatica transrettale
Cefoxitina 2 g EV in 100 cc di sol. fisiologica da infondere in 60 minuti
oppure
Amoxicillina-acido clavulanico 1 g per OS 2 ore prima della procedura
Nei pazienti allergici ai betalattamici impiegare:
Clindamicina 600 – 900 mg in 100 cc di sol. fisiologica da infondere in 60
minuti terminando subito prima della manovra
+
Gentamicina 3 mg/Kg in 250 cc di sol. fisiologica da infondere in 60 minuti
2. altri interventi
Cefazolina
somministrazione
oppure
Cefuroxime
Pagina 56 di 58
infondere 30-60 prima dell’intervento
- dose intraoperatoria: 1g EV in 100 cc di soluzione fisiologica solo se
l’intervento è ancora in corso a distanza di 2 ore dalla prima
somministrazione
Nei pazienti allergici impiegare:
Clindamicina
+
Gentamicina
- dose intraoperatoria: con i dosaggi indicati è superflua, anche in caso di
intervento prolungato.
Nei soggetti ad elevato rischio infettivo (es. prevista prolungata cateterizzazione
post-intervento, inserimento di materiale protesico) appartenenti alla classe B2,
può rendersi necessaria un’estensione nel tempo della profilassi o, in alcuni casi,
una vera e propria terapia antibiotica (vedi classe C), per quanto le indagini
controllate degli ultimi anni hanno dimostrato che la somministrazione di
antibiotici per un periodo non superiore alle 24 ore dopo l’intervento è di pari
efficacia e riduce sia effetti collaterali che costi rispetto a profilassi più prolungate.
C) CHIRURGIA SPORCA
In questo caso non deve essere praticata profilassi bensì una terapia antibiotica
empirica (impiegando gli stessi farmaci consigliati in profilassi) o possibilmente
mirata in base agli isolati microbiologici.
Pagina 57 di 58
18. BIBLIOGRAFIA
1. Antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto SNLG DOCUMENTO
17 settembre 2008
2. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery
ASHP REPORT Am J Health-Syst Pharm 2013;70: 195-283
3. Profilassi antimicrobica in chirurgia Treatment Guidelines from The
Medical Letter ed. italiana vol. 11 (n.1) gennaio 2013
4. The Stanford Guide To Antimicrobial Therapy 2013 43thEdition
5. Antibiotic Prophylaxis in Orthopaedic Surgery Conseil du
Médicament Québec Novembre 2005
6. Surgical Antibiotic Prophylaxis Guideline – Orthopaedic Surgery –
Not Joint Replacement South Australian expert Advisory Group on
Antibiotic Resistence 12 February 2013
7. Antibiotic Prophylaxis in Spine Surgery North America Spine Society
2012
8. Pocket Guide “Urologic Surgery Antimicrobial prophylaxis” may 2013
9. Antibiotic Prophylaxis in Obstetric Procedures SOGC(Society of
Obstetricians and Gynaecologist of Canada) Clinical Practic Guideline
JOCG September 2010
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contenuti del protocollo operativo 1. titolo

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