scheda sanitaria - Cassa Edile Milano

Vaccinazioni eseguite
1° dose
2° dose
3° dose
DT
__/__/__
Richiami
__/__/__
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__/__/__
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DTP __/__/__
Richiami
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__/__/__
__/__/__
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POLIO__/__/__
Richiami
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HBV __/__/__
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MPR __/__/__
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SCHEDA SANITARIA
PER MINORI
OSPITI DI SOGGIORNI
DI VACANZA
Morbillo__/__/__ __/__/__
Parotite __/__/__
Rosolia __/__/__
HiB
__/__/__
__/__/__
U. O. Medicina Preventiva nelle Comunità
&
U.O. Igiene Pubblica
__/__/__
ALTRE (specificare):
La compilazione della parte sovrastante può
essere sostituita da certificato di vaccinazione
Le informazioni contenute nella presente scheda
saranno trattate in conformità a quanto previsto
dalla Legge 675/96 sulla tutela della privacy
La visita medica deve essere effettuata nei
5 giorni antecedenti la partenza.
Regione Lombardia
ASL Città di Milano
DA COMPILARE A CURA DEI GENITORI
1. Malattie pregresse:
3. Terapie in corso (allegare
certificazione del medico curante):
COGNOME: __________________________________
q
NOME: ______________________________________
q
NATA/O A:___________________________________
q
q
IL: __/__/____
q
q
RESIDENTE A:________________________________
VIA:________________________________________
TEL:________________________________________
Esame obiettivo:
q
morbillo
parotite
pertosse
rosolia
varicella
scarlattina
altre:
2. Allergie:
4. Dieta speciale (specificare alimenti
vietati):
5. Notizie utili per il medico di Colonia:
farmaci
Ectoparassitosi:
pollini
Patologie in atto:
6. Apparecchi protesici e/o altri ausili
polveri
Il/la minore non presenta sintomi o segni riferibili a
malattie trasmissibili in atto; non convive e non ha avuto
contatti con persone affette da malattie trasmissibili in
fase di contagiosità, tali da precludere l’ammissione
dello/a stesso/a in comunità.
muffe
alimenti
FIRMA
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO:
veleno insetti
DATA DI COMPILAZIONE:__/__/__
altro
DATA:__/__/____