docprescrizione del medico curante alla somministrazione di farmaci in
download 
Reclamo Transcript
prescrizione del medico curante alla somministrazione di farmaci in
A.ULSS 17 PROTOCOLLO PER LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI A SCUOLA Modello A2 Prescrizione del medico curante alla somministrazione del farmaci a scuola REV.01 del 01/11/2014 PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO DA COMPILARE A CURA DEL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O DELLO SPECIALISTA DELL’ALUNNO E DA CONSEGNARE AL COORDINATORE VISTA LA RICHIESTA DEI GENITORI E CONTESTATA L’ASSOLUTA NECESSITA’ SI PRESCRIVE LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI SOTTOINDICATI DA PARTE DI PERSONALE NON SANITARIO, IN AMBITO ED IN ORARIO SCOLASTICO PER L’ALUNNO/A Nome _____________________________________ Cognome __________________________________ Nato a ____________________________________ il _________________________________________ Residente a _________________________________ in via _____________________________________ Frequentante la classe __________________ dell’Istituto _______________________________________ Sito a ___________________________________ in via _____________________________________ Affetto da _______________________________________________________________________________ Nel caso in cui si verifichi___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ DEL SEGUENTE FARMACO NOME COMMERCIALE del farmaco___________________________________________________ MODALITA’ Di SOMMINISTRAZIONE__________________________________________________ DOSE____________________________________________________________________________ ORARIO 1^ dose_________________ 2^dose__________________ 3^ dose__________________ Durata della terapia dal _____________________________ al_____________________________ Eventuali effetti collaterali _________________________________________________________ Modalità di conservazione del farmaco _______________________________________________ Note ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Data Firma del pediatra di libera scelta/Specialista _______________________________ __________________________________________ Li ______________________________ Timbro C:\Users\l.bregolin\AppData\Local\Microsoft\Windows\INetCache\IE\F7BW5S4X\MODELLO A2 Richiesta medico-Rev 01 del 01-11-2014.docx
