Prescrizione del Medico Curante Alla

PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE (PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O MEDICO DI
MEDICINA GENERALE) ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO
all.2
Vista la richiesta dei genitori e constatata l'assoluta necessità
SI PRESCRIVE
LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI SOTTOINDICATI, DA PARTE DI PERSONALE NON
SANITARIO, IN AMBITO E IN ORARIO SCOLASTICO ALL'ALUNNO/A
Cognome ______________________________ Nome _____________________________
Data di nascita ____________________ Residente a ______________________________
in via ____________________________ Telefono ________________________________
Classe ________________ della Scuola _________________________________________
sita a _________________ in via ______________________________________________
Dirigente Scolastico _________________________________________________________
del seguente farmaco
Nome commerciale del Farmaco _______________________________________________
Modalità di somministrazione ______________________________ Dose ______________
Orario: 1^ dose _________ 2^ dose __________3^ dose _________ 4^ dose _________
Durata terapia: dal _____________________ al _____________________
Modalità di conservazione del farmaco __________________________________________
note _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Data __________________________
Timbro e firma del Medico di Medicina Generale o Pediatra