Per consultazione Consensus di un gruppo di esperti sulla

G It Diabetol Metab 2014;34:5-13
Per consultazione
Consensus di un gruppo di esperti
sulla selezione dei pazienti eleggibili
al monitoraggio continuo
della glicemia real-time
RIASSUNTO
1
2
3
G. Grassi , M. Aragona , M. Bonomo ,
D. Bruttomesso4, V. Cherubini5,
E. De Feo6, P. Di Bartolo7, G. Lepore8,
D. Pitocco9, R. Schiaffini10
1
SCDU Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo,
AO Città della Salute e della Scienza, Torino; 2Dipartimento
di Area Medica, UO Malattie Metaboliche e Diabetologia, AOU
Pisana, Pisa; 3SSD di Diabetologia, Ospedale Niguarda Ca’
Granda, Milano; 4UO Malattie del Metabolismo, AO di
Padova, Padova; 5SOD Diabetologia Pediatrica, AOU Ospedali
Riuniti, Ancona; 6UO Diabetologia, AO Cardarelli, Napoli;
7
Dipartimento di Malattie Digestive e Metaboliche, PO di
Ravenna; 8UO Diabetologia, AO Ospedali Riuniti di Bergamo;
9
Servizio di Diabetologia, Policlinico Gemelli di Roma;
10
UO Endocrinologia e Diabetologia, Dipartimento Medicina
Pediatrica, IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma
Corrispondenza: dott. Giorgio Grassi, SCDU Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo, AO Città della Salute
e della Scienze, corso Bramante 88, 10126 Torino
e-mail: [email protected]
G It Diabetol Metab 2014;34:5-13
Pervenuto in Redazione il 31-01-2014
Accettato per la pubblicazione il 02-02-2014
Parole chiave: diabete, diabete di tipo 1, CGM real-time,
indicazioni, popolazione target
Key words: diabetes, type 1 diabetes, CGM real-time,
indications, target population
La letteratura e la pratica clinica dimostrano che perché il monitoraggio in continuo “real time” della glicemia (real-time continuous
glucose monitoring, RT-CGM) abbia successo, sono cruciali le
caratteristiche dei pazienti cui viene applicato. Sono quindi indispensabili precise indicazioni in merito all’uso di questa tecnologia, soprattutto al giorno d’oggi in cui la crescente attenzione da
parte del governo alla spesa sanitaria potrebbe limitarne la diffusione. Attraverso un approccio evidence-based, basato sulla revisione di studi clinici, di linee guida di società scientifiche
nazionali e internazionali e di indicazioni di rimborso nei Paesi europei, nonché sulla base della propria esperienza clinica, gli autori di questo articolo hanno cercato di identificare le categorie di
pazienti maggiormente candidabili per il RT-CGM. Questo “consensus” ha lo scopo di fornire indicazioni utili alla selezione del
paziente da avviare al RT-CGM, in modo da massimizzarne il beneficio clinico, garantendo al contempo un utilizzo sempre più
appropriato delle risorse sanitarie.
SUMMARY
Consensus of an expert panel on the selection of patients
eligible for real-time continuous glucose monitoring
Clinical studies and real-life practice all indicate that the efficacy
of real-time continuous glucose control (RT-CGM) closely depends on the selection of patients. Moreover, in these days of
healthcare cost containment, the lack of clear identification of patients eligible for RT-CGM could limit its adoption and diffusion.
Taking an evidence-based approach, with their daily practical experience, the authors have reviewed clinical studies, clinical guidelines and reimbursement indications in order to identify the
categories of patients who are most likely to benefit from this recent technology. This consensus panel aims to identify criteria for
patient selection in order to maximize the clinical benefit while, at
the same time, ensuring the most appropriate use of healthcare
resources.
6
G. Grassi et al.
Introduzione
Il monitoraggio continuo del glucosio (continuous glucose monitoring, CGM) è una tecnologia innovativa che può trovare
diverse applicazioni diagnostiche e terapeutiche sia in campo
diabetologico sia in altre condizioni di alterata omeostasi glucidica.
Un sensore sottocutaneo rileva, continuativamente nell’arco
delle 24 ore, la concentrazione del glucosio interstiziale, offrendo al diabetologo e al paziente una visione completa delle
dinamiche glicemiche, dei trend e delle eventuali fluttuazioni,
informazioni non diversamente ottenibili.
Nonostante le innumerevoli potenzialità di questa tecnologia
e la continua produzione di evidenze di efficacia clinica, l’adozione del real-time CGM (RT-CGM) in Italia rimane limitata ed
eterogenea tra le diverese regioni e all’interno della stessa regione tra i diversi Servizi di diabetologia. Le ragioni di ciò possono essere ricondotte a molteplici fattori tra cui il tempo
necessario alla completa implementazione del trattamento
(per es. educazione e training del paziente, scarico e analisi
dei dati acquisiti, follow-up), la mancanza di budget dedicati
e di criteri definiti e condivisi di identificazione e selezione dei
pazienti candidabili al trattamento.
Riguardo a quest’ultimo aspetto, la letteratura ha mostrato
come il beneficio clinico ottenibile con il RT-CGM sia tanto
maggiore quanto migliore è l’aderenza al protocollo terapeutico (compliance); esso risulta, inoltre, fortemente dipendente
dalle caratteristiche cliniche dei pazienti al momento dell’avvio del trattamento, in particolare il beneficio è tanto maggiore
quanto maggiore è l’età, la frequenza di automonitoraggio
(SMBG) pre-CGM, la frequenza di utilizzo del CGM nel primo
mese di utilizzo dello stesso, la percentuale di valori glicemici
nel range 70-180 mg/dl e la bassa percentuale di valori
> 180 mg/dl sempre nel primo mese di utilizzo(1,2).
In un’ottica di sempre maggiore attenzione all’ottimizzazione
delle risorse economiche e organizzative, trattandosi di una
metodica che può risultare costosa e time-consuming, la
mancata individuazione di indicazioni precise e adeguatamente circostanziate sul suo utilizzo potrebbe generare ulteriori ostacoli alla diffusione da parte degli organi di governo
sanitari.
Al fine di superare queste barriere, negli ultimi anni numerose
società scientifiche sia nazionali sia internazionali hanno adottato approcci evidence-based mirati alla elaborazione di indicazioni all’utilizzo e/o di linee guida che garantiscano un
utilizzo efficace ed efficiente del RT-CGM.
L’Associazione Italiana Medici Diabetologi (AMD) e la
Società Italiana di Diabetologia (SID) hanno identificato e
raccomandato tre aree di applicazione del CGM(3) e,
successivamente, il Gruppo di Studio Intersocietario
SID-AMD-SIEDP “Tecnologie e Diabete” (Società Italiana di
Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica) ha analizzato l’efficacia clinica in tutti gli ambiti di utilizzo del RT-CGM e concluso che il RT-CGM può contribuire alla gestione del
diabete mellito di tipo 1 (DMT1), alla prevenzione e trattamento dell’ipoglicemia e alla gestione del preconcepimento
e della gravidanza(4).
Poiché in Italia esistono vari documenti a valenza locale o re-
gionale circa le possibili applicazioni del RT-CGM, lo scopo di
questo articolo è quello di fornire una guida verso l’utilizzo più
efficace del RT-CGM, grazie all’identificazione delle categorie
di pazienti che dovrebbero beneficiare in massima misura di
questa tecnologia. A tal fine è stata condotta un’ampia revisione della letteratura specifica (studi clinici, linee guida, health
technology assessments e indicazioni di rimborso nel contesto europeo) ed è stata anche presa in considerazione l’esperienza clinica di ciascun autore.
Analisi degli studi clinici
sull’efficacia del RT-CGM
La Cochrane Collaboration ha recentemente pubblicato una
revisione degli studi clinici condotti fino al 2011(5). Le considerazioni emerse possono essere sintetizzate come
segue.
– Bambini: rispetto al SMBG (self-monitoring of blood glucose), il RT-CGM consente a un maggior numero di pazienti di ridurre l’emoglobina glicata (HbA1c) di almeno
0,5% già dopo i primi tre mesi di utilizzo. L’entità della riduzione è tanto più importante quanto maggiore è la compliance al monitoraggio continuo, cioè quanto più tempo
viene utilizzato il sensore. Dopo 12 mesi di avvio al RTCGM, i pazienti più complianti ottengono un miglioramento dell’HbA1c maggiore rispetto ai pazienti che
utilizzano il sensore in modo intermittente.
– Adolescenti: in pazienti che utilizzano il microinfusore per
insulina, il RT-CGM consente dopo 12 mesi di ridurre
l’HbA1c dello 0,4% in più rispetto al SMBG.
– Adulti: rispetto al SMBG il RT-CGM dimostra un miglioramento della HbA1c significativamente maggiore sia nel
breve sia nel lungo periodo. Anche in questo caso il risultato è correlato alla compliance.
Gli autori hanno concluso che, in pazienti scarsamente controllati, il sistema integrato microinfusore e sensore per la lettura in continuo della glicemia (sensor augmented pump o
SAP therapy) è più efficace della sola terapia con microinfusore (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) nel determinare un miglioramento della HbA1c(5).
La metanalisi di Yeh et al. del 2012(6) ha successivamente
confermato la maggiore efficacia del RT-CGM rispetto al
SMBG nella riduzione dell’HbA1c, che risulta tanto più
marcata quando la frequenza di utilizzo del sensore supera
il 60% del tempo. Lo stesso studio ha evidenziato la maggiore efficacia del RT-CGM, rispetto al SMBG nel ridurre il
tempo trascorso in iperglicemia e la paura per l’ipoglicemia(6).
Con particolare riferimeno a bambini e adolescenti, in un recente documento di consenso si asserisce che il RT-CGM riduce non solo l’HbA1c ma anche la variabilità glicemica
(mean amplitude of glycaemic excursions, MAGE) e il rischio
di ipoglicemia, e che l’efficacia è direttamente correlata al
tempo di utilizzo del sensore per la lettura in continuo della
glicemia(7).
In tabella 1 sono elencati i principali studi clinici che hanno
7
Consensus di un gruppo di esperti sulla selezione dei pazienti eleggibili al monitoraggio continuo della glicemia real-time
Tabella 1 Studi clinici sull’efficacia del RT-CGM.
Studio
Criteri di inclusione
Durata
Danne et al., 2009(8)
DMT1
> 18 anni
2 mesi
JDRF CGM
Study Group, 2010(9)
Weinzimer et al.,
2009(10)
Studi in cui è stato considerato il CGM stand-alone
JDRF CGM
Study Group, 2008(11)
DirectNet Study Group
Weinzimer et al.,
2008(12)
Garg et al., 2007(13)
DirectNet Study Group
Buckingham et al.,
2007(14)
Halvorson et al., 2007(15)
Bailey et al., 2007(16)
Mastrototaro et al.,
2006(17)
Guardcontrol
Deiss et al., 2006(18)
Garg et al., 2006(19)
Valutata l’efficacia della
sensor augmented pump
Bode et al., 2004(20)
INTERPRET
NØrgaard et al.,
2013(21)
DMT1
Bambini/adolescenti
e adulti
MDI o CSII
HbA1c > 7,0%
DMT1
Bambini
CSII o MDI
DMT1
Bambini/adolescenti
e adulti
MDI o CSII
7 < HbA1c < 10%
DMT1
Bambini/adolescenti
MDI
T1 e T2
Adulti
CSII or MDI
DMT1
Bambini/adolescenti
CSII
DMT1
Bambini
CSII
DMT1 e DMT2
Adulti
Terapia insulinica o orale
DMT1
Adulti
CSII o MDI
DMT1
Bambini/adolescenti
e adulti
MDI or CSII
HbA1c > 8,1%
DMT1 e DMT2
Adulti
MDI o CSII
7,6% < HbA1c < 8,0%
DMT1
Adulti
Terapia insulinica
7,5% < HbA1c < 7,6%
DMT1
Adulti e bambini
CSII
6 mesi
(continua)
Endpoint primari
Risultati
Riduzione di 0,5% della HbA1c
Riduzione HbA1c
Riduzione della variabilità glicemica (MAGE, HBGI, GRADE)
Variabilità glicemica
Aumento del tempo passato in euglicemia
Riduzione del tempo passato con BG < 70 mg/dl
Tempo passato ≤ 70 mg/dl (54 vs 91 min/giorno) (non significativo)
Riduzione HbA1c
Riduzione del tempo passato con BG < 60 mg/dl
(18 vs 35 min/giorno) (significativo)
Differenza di 0,34% nella HbA1c dopo 6 mesi
6 mesi
Riduzione HbA1c
Tollerabilità del device
Riduzione di 0,3% della HbA1c dopo 3 mesi
6 mesi
Riduzione HbA1c
Parametri del CGM
Riduzione di 0,5% della HbA1c negli adulti (> 25 anni)
3 mesi
Riduzione HbA1c
Parametri del CGM
Riduzione di 0,6% della HbA1c
3 mesi
Riduzione HbA1c
Riduzione di 0,4% della HbA1c
3 mesi
Riduzione HbA1c
Parametri del CGM
Riduzione di 0,3% della HbA1c
Aumento del tempo speso in euglicemia
1 mese
Riduzione HbA1c
Parametri del CGM
Riduzione di 0,3% della HbA1c
3 mesi
Riduzione HbA1c
Riduzione di 0,4% della HbA1c
3 mesi
Riduzione HbA1c
Riduzione di 1,1% della HbA1c
3 mesi
Riduzione HbA1c
Riduzione di 0,6% della HbA1c
(compliance al sensore: 100%)
9 giorni
Tempo speso in ipere ipoglicemia
Aumento del 26% del tempo speso in euglicemia
Diminuzione del 21% del tempo speso in ipoglicemia
Diminuzione del 23% del tempo speso in iperglicemia
12 giorni
Tempo speso in ipere ipoglicemia
Riduzione di 28 min del tempo speso in ipoglicemia
nel gruppo con CGM vs 4,5 minuti del gruppo di controllo
Riduzione della HbA1c
PROs
Riduzione significativa (–0,43%) della HbA1c
nei pazienti con valori al baseline ≥ 8%
Aumento dei pazienti con HbA1c < 7,5% in modo direttamente
proporzionale alla percentuale di utilizzo del sensore
Riduzione del tempo speso in ipoglicemia
Miglioramento dei parametri di soddisfazione dei pazienti
12 mesi
8
G. Grassi et al.
(segue)
Tabella 1 Studi clinici sull’efficacia del RT-CGM.
Studio
SWITCH
Battelino et al., 2012(22)
Valutata l’efficacia della sensor augmented pump
EURYTHMICS
Hermanides et al.,
2011(23)
STAR3
Bergenstal et al.,
2010(24)
JDRF CGM
Study Group
1 anno follow-up,
2009(25)
RealTrend
Raccah et al., 2009(26)
ASAP
O’Connell et al.,
2009(27)
STAR2
Peyrot et al., 2009(28)
STAR1
Hirsch et al., 2008(29)
Criteri di inclusione
DMT1
Adulti e bambini
CSII
7,5% < HbA1c < 9,5%
DMT1
Adulti
MDI
HbA1c > 8,2%
DMT1
Bambini e adulti
Nessuna precedente
esperienza con la CSII
7,4 < HbA1c < 9,5%
DMT1
Bambini/adolescenti
e adulti
MDI o CSII
7 < HbA1c < 10%
DMT1
Bambini/adolescenti
e adulti
MDI
HbA1c > 8,0%
DMT1
Adolescenti e adulti
CSII
HbA1c ≤ 8,5%
DMT1
Adulti
MDI
HbA1c: 8,87/8,36%
DMT1
Adulti
CSII
HbA1c > 7,5%
Durata
Endpoint primari
Risultati
6 mesi
Riduzione HbA1c
Riduzione di 0,43% della HbA1c
Riduzione del tempo speso in iper- e ipoglicemia
Aumento del tempo speso in euglicemia
12 mesi Riduzione HbA1c
1,1% di differenza nella HbA1c nel gruppo in SAP
rispetto a quello in MDI + SMBG
Il 34% dei pazienti in SAP ha raggiunto il target di
HbA1c < 7,0% vs 0% nel gruppo di controllo
12 mesi Riduzione HbA1c
Differenza di 0,6% nella HbA1c in pazienti adulti
con SAP vs MDI + SMBG
Differenza di 0,4% nella HbA1c in pazienti pediatrici
con SAP vs MDI + SMBG
12 mesi
Riduzione HbA1c
Parametri del CGM
Riduzione di 0,4% della HbA1c rispetto
al baseline nel gruppo > 25 anni
6 mesi
Riduzione HbA1c
Riduzione di 0,4% della HbA1c nei pazienti
con compliance al sensore > 70%
3 mesi
Tempo speso nel range
del buon controllo
Riduzione HbA1c
Differenza di 0,4% nella HbA1c alla fine dello studio
Riduzione di 0,5% della HbA1c in pazienti
con compliance al sensore ≥ 70% vs < 70%
Nessuna differenza nel tempo speso nel range
di controllo
4 mesi
Patient Reported
Outcomes (PROs)
Riduzione HbA1c
Miglioramento dei parametri PROs
Riduzione della HbA1c non significativa
6 mesi
Riduzione HbA1c
Parametri del CGM
Riduzione della HbA1c non significativa
Riduzione della AUC in ipoglicemia
valutato l’efficacia del RT-CGM, con i relativi criteri di inclusione, durata dello studio e risultati principali.
In sintesi gli studi clinici portano alle seguenti conclusioni:
– in pazienti con DMT1, il RT-CGM migliora il controllo metabolico riducendo l’HbA1c e il tempo trascorso in iper- e
ipoglicemia;
– la riduzione dell’HbA1c non si associa a un aumento del
rischio di ipoglicemia: i pazienti in RT-CGM hanno la
stessa frequenza di episodi ipoglicemici moderati e severi
rispetto ai controlli in SMBG, ma con un’HbA1c significativamente più bassa;
– la riduzione dell’HbA1c si verifica sia quando il valore di
partenza è superiore sia quando è inferiore al 7%;
– la riduzione dell’HbA1c dipende dalla compliance all’uso
del sensore, ovvero al tempo di utilizzo;
– l’efficacia è mantenuta nel tempo.
Analisi delle linee guida
e raccomandazioni nei Paesi europei
Lo scopo di questa sezione è stato quello di esaminare le linee
guida e le raccomandazioni di utilizzo presenti nel contesto
europeo al fine di identificare criteri condivisibili di selezione
dei pazienti. La tabella 2 sintetizza le indicazioni all’utilizzo del
RT-CGM secondo quanto emerso dall’analisi di questi documenti. La tabella 3 sintetizza le indicazioni all’utilizzo del
RT-CGM secondo quanto emerge dai report HTA (health
technology assessment) sempre nel contesto europeo.
Per quanto riguarda i documenti delle società scientifiche italiane, sono state prese in considerazione quattro fonti: Standard Italiani di Cura del Diabete Mellito(3), gruppo di studio
intersocietario SID-AMD-SIEDP “Tecnologie e Diabete”,
Consensus di un gruppo di esperti sulla selezione dei pazienti eleggibili al monitoraggio continuo della glicemia real-time
9
Austria(34)
Controllo metabolico:
HbA1c > 7,5%
Germania(35)
Controllo metabolico:
insufficiente
Ipoglicemia:
≥ 2 episodi severi/anno
che richiedano l’aiuto di
una terza persona
Ipoglicemia:
Ipoglicemia:
episodi severi, ipoglicemia frequente, severa o
notturna, ipoglicemia
notturna, inavvertita
inavvertita
Olanda(36)
Controllo metabolico:
scarso controllo glicemico a
lungo termine (frequenti ipoe iperglicemie) nonostante
educazione intensiva, buona
aderenza alla IIT e almeno
4 SMBG/giorno negli ultimi
3 mesi
Bambini
Gravidanza e preconcepimento
Spagna(38)
Ipoglicemia:
inavvertita (sulla base
dei test SMBG)
Altre indicazioni: sviluppo
rapido della chetoacidosi
o con necessità regolare
di ospedalizzazione
(> 2 nel precedente anno);
fluttuazioni glicemiche
documentate e inspiegabili
> 10 SMBG/giorno,
non clinicamente
giustificabili, nel tentativo
di ottenere valori
accettabili di HbA1c ed
evitare episodi di
ipoglicemia severa
Scarsa percezione
Nessuna indicazione
dell’ipoglicemia
Bambini con elevata
sensibilità all’apporto
glucidico e che spesso non
sono in grado di esprimersi
o reagire autonomamente
Di età inferiore a 6 anni
Nessuna indicazione
Nessuna indicazione
Preconcepimento (DMT1,2):
HbA1c non in target, episodi
frequenti e/o severi di
ipoglicemia, ipoglicemia
inavvertita, fluttuazioni
marcate e imprevedibili
delle glicemie
Gravidanze con glicemie
non soddisfacenti e
necessità di più di
10 SMBG/giorno
Gran Bretagna(37)
Controllo metabolico:
HbA1c > 7,5%
Ipoglicemia:
ricorrente disabilitante,
inavvertita o disabilitante
o paura dell’ipoglicemia
Nessuna distinzione sulla base dell’età
Svezia(32,33)
Controllo metabolico:
HbA1c > 9%
Nessuna distinzione sulla base dell’età
Adulti
Tabella 2 Pazienti identificati come target del RT-CGM nelle linee guida e raccomandazioni di utilizzo nei
Paesi europei.
Francia(39)
Controllo metabolico:
HbA1c oltre limite stabilito
dalla Haute Autorité de
Santé (≥ 8,1%) nonostante
una buona gestione della
IIT, incluse CSII o MDI
Ipoglicemia:
– ipoglicemie lievi inavvertite
o frequenti ipoglicemie,
particolarmente
Controllo metabolico: gli episodi notturni
discrepanze tra HbA1c – ipoglicemie severe frequenti
e i test SMBG
Ipoglicemia:
inavvertita, notturna
e in pazienti
non diabetici
Controllo metabolico:
HbA1c oltre limite stabilito
dalla Haute Autorité de
Santé
Ipoglicemia:
– ipoglicemie lievi inavvertite
o frequenti ipoglicemie,
particolarmente gli episodi
notturni
– ipoglicemie severe
In gravidanza (DMT1,2):
– fluttuazioni delle glicemie,
frequenti episodi iperglicemici,
ipoglicemia frequente e/o
severa (almeno 1 episodio)
o ipoglicemia inavvertita
– macrosomia con scarsa
regolazione glucidica
Diabete gestazionale: in caso
di indicazione specifica
In gravidanza o
preconcepimento in caso
di mancato raggiungimento
del target stabilito
di HbA1c o HbA1c
in controllo ma con
conseguenti frequenti
ipoglicemie lievi
HbA1c > 6,1%
Diabete gestazionale
e preparazione
alla gravidanza
10
G. Grassi et al.
Tabella 3 Pazienti identificati come target del RT-CGM in Health Technology Assessment report nei Paesi europei.
Francia
Spagna(43)
Gran Bretagna(44)
(40,41)
RT-CGM stand-alone
Sensor augmented pump(42)
DMT1
DMT1
DMT1
DMT1
Nessuna distinzione
in base all’età
Nessuna distinzione
in base all’età
Controllo metabolico:
Controllo metabolico:
HbA1c ≥ 8,1% nonostante
HbA1c > 8%
una buona gestione della IIT,
incluse CSII o MDI
Adulti
Bambini e giovani adulti
Controllo metabolico:
HbA1c ≥ 8,1%
nonostante la IIT
Ipoglicemia:
inavvertita o ripetuta o
iperglicemia
Adulti
Ipoglicemia:
– almeno un episodio di
ipoglicemia severa (per
cui si è resa necessaria
l’assistenza di una terza
persona) o coma nei
precedenti 6 mesi
– almeno una media di
4 ipoglicemie moderate
(< 70 mg/dl) alla settimana
nei precedenti 6 mesi
“Documento di consenso sulla prescrizione e gestione della
terapia con microinfusori della regione Lazio redatto dalle Società scientifiche di diabetologia AMD/SID/SIEDP”(30) e le Consensus Guidelines sull’automonitoraggio del gruppo di studio
Diabete della SIEDP(31).
Sintesi delle indicazioni di rimborso
del RT-CGM nei Paesi europei dove
la tecnologia è formalmente rimborsata
Linee guida cliniche e documenti di consenso redatti dalle
società scientifiche hanno un impatto non solo sulla pratica
clinica ma anche sulle decisioni di politica sanitaria. La loro
corretta implementazione assicurerebbe percorsi di
cura omogenei e standard qualitativi elevati fornendo, in
questo modo, supporto a decisioni informate di rimborso
formale.
Le indicazioni fornite da alcuni Paesi europei per il rimborso
per il CGM sono variabili da Paese a Paese. In quasi tutti i
Paesi sono differenziate tra adulto e bambino, non vi è uniformità per quanto riguarda la soglia di HbA1c e l’ipoglicemia
viene in genere citata come indicazione al rimborso se presente in forma severa. A tal proposito, in tabella 4 sono sintetizzate le indicazioni dei Paesi europei in cui il CGM è
formalmente rimborsato.
Ipoglicemia:
ripetuti episodi di ipoe iperglicemia allo stesso
tempo, ipoglicemia inavvertita,
non responsiva agli
aggiustamenti delle dosi
di insulina
Caratteristiche dei pazienti eleggibili al
RT-CGM secondo gli autori dell’articolo
Alla luce dei diversi pattern metabolici, schemi di trattamento,
stili di vita ed evidenze cliniche disponibili, i criteri di identificazione dei pazienti eleggibili al trattamento con RT-CGM,
sono state suddivise in tre macro-categorie: pazienti pediatrici/adolescenti, pazienti adulti e donne in gravidanza o nel
preconcepimento.
Nell’individuazione di questi criteri, oltre che dalle evidenze cliniche, si è attinto anche dalla pratica clinica quotidiana dei
diabetologi.
Pazienti con DMT1 < 18 anni:
– in terapia con microinfusore;
– con ipoglicemia:
• severa → RT-CGM fortemente raccomandato;
• frequente, ricorrente, inavvertita → RT-CGM raccomandato;
– con più di 10 SMBG al giorno;
– con elevata variabilità glicemica, indipendentemente dal
valore di HbA1c;
– con HbA1c < 7% (< 53 mmol/mol) in cui si renda necessario minimizzare il rischio di ipoglicemia.
Adulti con DMT1:
– in terapia con microinfusore e HbA1c > 8% (> 64 mmol/mol), o
Consensus di un gruppo di esperti sulla selezione dei pazienti eleggibili al monitoraggio continuo della glicemia real-time
11
Tabella 4 Sintesi delle indicazioni di rimborso vigenti nei Paesi europei dove il RT-CGM è formalmente rimborsato(45).
Adulti
Svezia
Olanda
Controllo metabolico: Controllo metabolico:
HbA1c > 8,5%
HbA1c > 8%
Ipoglicemia:
≥ 2 episodi
severi/anno
> 10 SMBG/giorno
Slovenia
Estonia
Slovacchia
Nessuna distinzione
in base all’età
DMT1
DMT1
≤ 7 anni di età
0-4 anni:
48 sensori/anno
Bambini
5-18 anni:
12 sensori/anno
se HbA1c ≥ 10%
Gravidanza e preconcepimento
–
–
Irlanda
Rimborsato
senza particolari
restrizioni
Ipoglicemia:
inavvertita, severa
DMT1
< 15 anni di età
in CSII
DMT1 e DMT2
DMT1 e DMT2
Controllo metabolico:
HbA1c ≥ 8%
Controllo metabolico: Ipoglicemia:
HbA1c > 8%
severa
Ipoglicemia:
severa
–
Svizzera
Altre indicazioni:
diabete gravemente
instabile con necessità
di visite urgenti o
ospedalizzazioni
Trattamento
insulinico intensivo
con ipoglicemia:
• severa → RT-CGM fortemente raccomandato;
• frequente, ricorrente, inavvertita → RT-CGM raccomandato;
con diabete instabile per cui si rendono necessari frequenti accessi al pronto soccorso e ospedalizzazioni;
in presenza di discrepanza tra i valori glicemici riscontrati
con SMBG e il valore di HbA1c.
Donne in programmazione di gravidanza con HbA1c > 7,0%
(> 53 mmol/mol) e donne in gravidanza con HbA1c > 6,0%
(> 42 mmol/mol). (Indicazione per cui l’evidenza clinica è ancora in sviluppo e per cui risulta più determinante il parere del
gruppo di esperti).
Conclusioni
L’individuazione delle caratteristiche dei pazienti eleggibili all’utilizzo di sistemi RT-CGM ha la finalità di contribuire alla produzione di raccomandazioni efficaci, affiancandosi alle
risposte derivanti da studi “osservazionali” su larga scala e
condotti in tempi lunghi.
Come noto, la selezione del paziente è uno dei fattori determinanti il successo della terapia con RT-CGM. Nonostante
questo, solo in pochi casi sono stati chiaramente definiti i criteri utili a tale selezione. Lo scopo di questo documento è
stato quello di offrire una revisione della letteratura e di condividere le esperienze degli autori al fine di fornire maggiore
chiarezza in merito.
Soprattutto in un momento in cui la spesa sanitaria è costantemente sotto controllo da parte degli enti amministrativi competenti e le pressioni per il contenimento della stessa sono
crescenti, la scarsa definizione della popolazione candidabile
al RT-CGM rischia di essere un fattore limitante l’adozione e
l’appropriata diffusione di questa tecnologia innovative nonostante la letteratura ne confermi l’efficacia nella gestione del
paziente con DMT1.
Per meglio definire la popolazione target del RT-CGM, sarebbe stato opportuno fare una valutazione epidemiologica
delle categorie di pazienti identificate, ma si è scelto di non
corredare il documento di stime che sarebbero probabilmente
non del tutto realistiche. Infatti, a tutt’oggi esiste una marcata
eterogeneità nelle stime epidemiologiche della popolazione
con diabete in Italia specialmente per quanto riguarda il
DMT1. Ciò è indubbiamente riconducibile alle caratteristiche
della popolazione esaminata e alle modalità di rilevazione del
dato.
Infine, le popolazioni identificate in questo documento non
sono mutualmente esclusive, pertanto si incorreva nel rischio
di sovrastimare il numero totale di potenziali target del trattamento.
Si auspica che questo consensus contribuisca fattivamente a
ridurre l’incertezza attorno alla selezione del paziente da indi-
12
G. Grassi et al.
rizzare al RT-CGM, favorendone l’utilizzo clinicamente appropriato ed economicamente più sostenibile per il sistema.
Conflitto di interessi
Nessuno.
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