Diagnosi di colon irritabile

01/02/13 SINDROME DEL COLON IRRITABILE Una diagnosi di esclusione 6 o0obre 2012 INTRODUZIONE ¡ IBS: uno dei più frequen= disturbi gastrointes=nali ¡ Prevalenza: tra il 5 e 20% ¡ Due volte più frequente nelle donne ¡ Aumento nella popolazione anziana ¡ Ampia gamma di sintomi, alcuni comuni ad altri disturbi GI DIAGNOSI PRESENTAZIONE INIZIALE Persona con uno di ques? sintomi da almeno 6 mesi: DOLORE ADDOMINALE, DISCOMFORT,CAMBIO DELLE ABITUDINI DELL’ALVO Emocromo+ F VES PCR TTG Anamnesi e esame clinico effeIuato dal MMG Diagnosi posi?va per IBS RED FLAGS: ¡ Paziente che da almeno 6 mesi presenta: Sanguinamento reIale Perdita di peso inspiegata Età>60 aa 1.  Dolore addominale o discomfort Storia familiare per ca ovarico o del colon 2.  Gonfiore 3.  Cambiamento nelle abitudini dell’alvo 1 01/02/13 CRITERI PER LA DIAGNOSI: MANNING CRITERI PER LA DIAGNOSI: ROME (II/III) IBS: DIAGNOSI ¡  Considerare la diagnosi di IBS se il paziente ha dolore addominale che : 1.  Migliora dalla defecazione O 2.  Si associa con frequenza dell’alvo alterata o feci alterate E con almeno due dei seguen=: 1.  Passaggio delle feci alterato 2.  Distensione , tensione addominale 3.  Passaggio di muco 4.  Sintomi che peggiorano mangiando TEST DA FARE NEL SOSPETTO RED FLAGS ¡ Emocromo con formula (per escludere anemia) 1.  Sanguinamento re0ale ¡ Ves, pcr (per escludere IBD) 2.  Perdita di peso inspiegabile ¡ Tranglutaminasi (per escludere morbo celiaco alta sensibilità e specificità) 3.  Storia familiare di carcinoma re0ale o ovarico Ques= esami hanno limitate prove di u=lità clinica, ma possono essere comunque di supporto per la diagnosi 4.  Presentazione tardiva (età < 60 anni) Ques= sintomi di allarme richiedono ulteriori indagini di 2° livello 2 01/02/13 DA NON FARE ALL’INIZIO ¡ Colonscopia ¡ Sigmoidoscopia ¡ Sangue occulto ¡ Ultrasuoni ¡ Esame colturale delle feci ¡ Breath test ¡ Funzionalità =roidea Non ci sono sufficien= prove di efficacia per usare ques= test di rou=ne nel caso di pazien= che rispondono ai criteri posi=vi per la diagnosi di IBS che NON abbiano alcuna RED fLAGS ¡ Le raccomandazioni in ogni caso non dovrebbero impedire l’uso di esami diagnos?ci nei pazien? con sintomi che non rispondono ai criteri per la diagnosi di IBS o sugges?vi di patologia organica. RACCOMANDAZIONI RACCOMANDAZIONI ¡ Ci sono buone evidenze per supportare l’uso di criteri diagnos=ci posi=vi per IBS ¡ In tu0e le persone con possibile IBS vanno valutate le seguen= RED FLAGS: ¡ Ci sono limitate evidenze che dimostrino che pazien= con ques= criteri posi=vi, abbiano un problema organico. In questa popolazione test diagnos=ci aggiungono poco valore clinico, tranne quelli per il morbo celiaco ¡ Ci sono evidenze di buon rapporto costo/beneficio per l’uso dei test sierologici per la celiachia ¡ Ci sono evidenze che è più efficace usare test poco invasivi e poco costosi all’inizio e poi avere la conferma con test più invasivi che non il contrario 1.  perdita di peso, 2.  sanguinamento reIale, 3.  storia familiare di carcinoma ovarico o del colon/reIo, 4.  un cambiamento delle abitudini dell’alvo che persiste da più di 6 se^mane in pz >60 aa 5.  Anemia 6.  Massa addominale o reIale 7.  Markers per mala^e infiammatorie intes?nali posi?vi Con uno o più di ques= sintomi di allarme vanno esegui= esami di secondo livello 3 01/02/13 TERAPIA GESTIONE IBS Dovrebbe essere basata sulla natura e severità dei sintomi e terapie mediche singole o combinate con consigli sullo s?le di vita, dire^ ai sintomi predominan? STILE DI VITA •  ADEGUARE LA DIETA (diminuire fibre, preferendo quelle solubili) •  FARE REGOLARE ATTIVITÀ FISICA •  DARE ADEGUATE INFORMAZIONI AL PZ (su dieta e s?le di vita) TERAPIA FARMACOLOGICA Considerare th. Singole o combinate con: •  ANTISPASTICI •  LASSATIVI •  ANTOMITILITà • DEPRESSIVI TRICICLICI (SECONDA LINEA) ¡  STILE DI VITA ¡  INTROITO DI FIBRE ¡  PROBIOTICI E PREBIOTICI ¡  ALOE VERA ¡  DIETA DI ESCLUSIONE SINTOMI SOTTO CONTROLLO Efficace Follow per valutare la risposta clinica al Non efficace tra0amento CONTINUARE IL PROFILO DEI SINTOMI ¡  TERAPIA FARMACOLOGICA ¡  TERAPIA PSICOLOGICA PIU DI 12 MESI DI DURATA CONSIDERARE INTERVENTI PSICOLOGICI IPNOSI, TERAPIA PSICOLOGICA STILE DI VITA FIBRE ¡  Fare pas= regolari, non lasciare troppo tempo tra un pasto e l’altro, prendersi tempo per mangiare ¡  Bere almeno 8 tazze di liquidi, evitare bevande gassate o alcoliche, limitare l’uso di te o caffè ¡  Limitare l’uso di alimen= ricchi in fibre, in par=colare pane, riso integrale ¡  Limitarsi a tre porzioni di fru0a al giorno ¡  Nei pazien= con diarrea evitare l’uso di sorbitolo ¡ Il medico dovrebbe rivalutare l’introito di fibre giornaliero del paziente, il più delle volte riducendone la quan=tà e monitorando i sintomi nel fra0empo. Pazien= con IBS dovrebbero essere scoraggia= dal mangiare fibre insolubili (come il pane). Se l’introito di fibre non può essere diminuito meglio optare per le fibre solubili (avena) ¡  Pazien= con gonfiore e flatulenza possono trarre vantaggio dall’avena e dai semi di lino ¡  Fare regolare afvità fisica PROBIOTICI PROBIOTICI ¡  Microrganismi vivi e vitali che conferiscono benefici alla salute dell’ospite quando consuma= in adeguate quan=tà, come parte di un alimento o di un integratore” (FAO/WHO, 2001) ¡  Lactobacilli e bifidoba0eri sono le specie pià comuni ¡  Ce ne sono in commercio negli alimen= (Yakult, Ac=mel, Ac=via) e so0o forma di integratori alimentari (Dicoflor, Codex, Neolactoflorene, Fervivo ) 4 01/02/13 PREBIOTICI ¡ Sono carboidra= complessi non digeribili dal nostro organismo che nutrono la microflora ba0erica intes=nale, promuovendone la crescita e l’afvità ¡ I prebio=ci sono i FOS (fru0oligosaccaridi) e l’INULINA ¡ Vengono usa= da soli o in combinazione con probio=ci (simbion=-­‐ Enterovital) DIETA DI ESCLUSIONE PROBIOTICI/ PREBIOTICI 1.  I probio=ci vanno preso per almeno 4 sefmane monitorando gli effef 2.  Ci sono evidenze sufficientemente buone che l’uso dei probio=ci in par=colare in combinazione por= a un miglioramento globale dei sintomi 3.  Non ci sono grosse evidenze di miglioramento dei sintomi in pazien= che fanno uso di prebio=ci ALOE VERA ¡ I pazien= dovrebbero essere adeguatamente valuta= all’inizio riguardo alla dieta ¡ Deve essere incoraggia= i pas= regolari ¡ La dieta di esclusione va riservata a casi par=colari, in caso di IBS severa e so0o controllo di uno specialista ¡ Possono essere invia= a un dietologo anche casi lievi ALOE VERA TERAPIA FARMACOLOGICA ¡ L’uso dell’aloe vera va scoraggiato nei pazien= con IBS 1.  LASSATIVI ¡ Non ci sono evidenze cliniche sulla sua efficacia 2.  AGENTI ANTIDIARROICI ¡ Ci sono prove di effef collaterali: squilibrio ele0roli=co, abbassamento dei livelli di potassio sierico e disidratazione 3.  ANTISPASTICI ¡ Bisogna quindi considerare a0entamente il rischio di effef collaterali sopra0u0o sui pz con comorbidità 4.  ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI 5 01/02/13 1.LASSATIVI LASSATIVI ¡ Vari =pi: ¡ Risultano efficaci nel traIamento della s??chezza 1.  Forman= massa (fibrogel,normacol); ¡ Ci sono limitate evidenze che il tra0amento con lassa=vi migliori altri sintomi quali dolore, flatulenza, abitudini intes=nali 2.  S=molan= (glicerolo, senna, biascodyl) 3.  Ammorbinden= fecali (paraffina liquida) 4.  Lassa=vi osmo=ci (macrogol, la0ulosio, sali di magnesio) ¡ Il la0ulosio ha dimostrato avere effef collaterali importan= per cui ne va sconsigliato l’uso ¡ La dose va aggiustata in base alla consistenza delle feci 2.ANTIDIARROICI 3.ANTISPASTICI ¡ Nel caso di diarrea va consigliato l’uso della LOPERAMIDE rispe0o ad altri an=diarroici (imodium, dissenten…) ¡ Divisi in 2 gruppi: ¡ Infaf ci sono sufficien= evidenze che la loperamide rispe0o ad altri an=-­‐diarroici (lomo=l-­‐ non in commercio in Italia) ¡ La dose va aggiustata in base alla risposta clinica e alla consistenza delle feci 1.  ANTIMUSCARINICI 2.  RILASSANTI IL MUSCOLO LISCIO ¡ Gli effef posi=vi sono maggiori nel breve che nel lungo periodo (> 4 sefmane) 3.ANTISPASTICI 3.ANTISPASTICI ¡  ANTIMUSCARINICI: 1.  Atropina (non in commercio in italia) 2.  Lexil ( propanthelina bromuro) : 1cps 3-­‐4 v/die 3.  Buscopan ( scopolamina): 1-­‐2 cp 2-­‐3 v/die ¡  RILASSANTI IL MUSCOLO LISCIO 1.  Duspatal: 400 mg al giorno (1 cps 2v/die) ¡ Sono raccomanda? come terapia di prima linea accanto ai consigli sullo s?le di vita e alla dieta ¡ Ci sono buone evidenze che gli an=spas=ci danno un miglioramento globale dei sintomi (in par=colare sul dolore e abitudini dell’alvo) 2.  Alverina citrato (non usato in Italia) 6 01/02/13 4.ANTIDPRESSIVI ¡ L’uso di an=depressivi triciclici deve essere considerato di seconda linea se le altre terapie non hanno effe0o ¡ Possono essere usa= per il loro effe0o analgesico ¡ Il tra0amento deve essere iniziato a basse dosi (5-­‐10 mg dose equivalente di amitrip=lina) una volta/die regolarmente ¡ La dose può essere aumentata ma non eccedere i 30 mg 4.ANTIDPRESSIVI TERAPIA PSICOLOGICA ¡ Si può considerare l’uso dei SSRI se gli an=depressivi tricilici non hanno avuto effe0o ¡ Le terapie psicologiche ( terapia cogni=vo-­‐comportamentale, ipnositerapia, ter. Psicologiche) vanno prese in considerazione nei pz che non rispondono a tra0amen= farmacologici dopo 12 mesi e hanno persistenza dei sintomi ( IBS refra0aria) ¡ Il medico deve tenere in considerazione i possibili effef collaterali nell’uso di ques= farmaci ¡ Il medico deve controllare il paziente dopo l’inizio della terapia dopo 4 sefmane e poi a intervalli di 6-­‐12 mesi ¡ Non viene fa0a dis=nzione tra i vari interven=, ma ciascuno di essi può essere scelto indis=ntamente DIAGNOSI Persona con uno di ques? sintomi da almeno 6 mesi: DOLORE ADDOMINALE, DISCOMFORT,CAMBIO DELLE ABITUDINI DELL’ALVO Emocromo+ F VES PCR TTG Anamnesi e esame clinico effeIuato dal MMG RED FLAGS: Sanguinamento reIale Perdita di peso inspiegata Età>60 aa Storia familiare per ca ovarico o del colon Diagnosi posi?va per IBS GRAZIE PER L’ATTENZIONE 7