Sindrome dell`intestino irritabile (Irritable bowel syndrome)

Sindrome dell’intestino irritabile
IBS
(Irritable bowel syndrome)
Incidenza
Sintomi da IBS nel 10% della popolazione in 1 anno
ma solo 50% consulterà un medico
Prevalenza
Nella popolazione generale:
M: 19%
F: 24%
(M/F: 1/2)
In ambulatorio:
1/3 delle visite specialistiche
(M/F 1/3-4)
(M/F:
1/3 4)
Decorso clinico
Decorso clinico benigno,
g , ma:
• ridotta qualità di vita dei pazienti
• gravoso onere sociale:
- per costi diretti (metodiche diagnostiche e
f
farmaci)
i)
- per costi indiretti (riduzione dell’attività lavorativa)
Fisiopatologia
Potenziali
• fattori endoluminali
endol minali e flora batterica intestinale
• infiammazione della parete intestinale
• infezioni gastrointestinali
Fattori
psico-sociali
Gastroenteriti
pregresse
Motilità
alterata
Sensazione
alterata
Fisopatologia
Infezioni, infiammazioni e colon irritabile
• Campylobacter,Salmonella,Shigella, Yersinia, Norovirus e Rotavirus i
germi piu’ frequentemente implicati nel possibile sviluppo di turbe
f
funzionali
intestinali postinfettive,
f
attraverso citotossine in grado di
interferire con le funzioni secretorio-assorbitive della mucosa intestinale
• Uso
U di antibiotici,attraverso
tibi ti i tt
squilibri
ilib i nella
ll flora
fl
batterica
b tt i iintestinale
t ti l
• Persistenti alterazioni alvine in circa il 25% dei pazienti dopo episodi di
di
diarrea
i f tti
infettiva
• Durata e gravita’ dell’infezione batterica e fumo di sigaretta influiscono
sull rischio
i hi di sviluppare
il
IBS postinfettiva
ti f tti
• Aumento di 5HT3,cellule enterocromaffini e mastzellen nella mucosa
i t ti l dopo
intestinale
d
enterocoliti
t
liti da
d Campylobacter
C
l b t e Shigella
Shi ll
.
Fisopatologia
Infezioni, infiammazioni e colon irritabile
• Variazioni del microbiota intestinale,compresi i batteri probiotici,
possono influire sulla funzione del sistema neuromuscolare intestinale
(“disbiosi”)
• Nel colon irritabile si puo’riscontrare,mediante studi con B-test,un
diverso contenuto di idrogeno e metano, correlato a mutamenti della
f
fermentazione
t i
b tt i
batterica
e a riduzione
id i
di Lactobacillus
L t b ill
e Clostridium
Cl t idi
spp.
• Variazioni del microbiota intestinale possono influire sulla motilita’,sulla
percezione viscerale del dolore,sulla
p
,
funzione neuromotoria enterica
Aspetti clinici
Criteri
C it i di Manning,
M
i
1978
• Miglioramento del dolore dopo evacuazione
evacuazione.
• Diminuita consistenza delle feci associata a dolore.
• Evacuazioni più frequenti associate a dolore.
• Distensione addominale visibile.
• Perdite rettali di muco.
• Sensazione di evacuazione incompleta.
Aspetti clinici
C it i di Roma
Criteri
R
II,
II 1999
• Almeno 12 settimane (anche non consecutive)
nell’ultimo anno di fastidio o dolore addominale
con almeno due delle seguenti caratteristiche:
- sollievo con l’evacuazione
- modificazione di frequenza dell’alvo
dell alvo
- modificazione della consistenza delle feci
Aspetti clinici
Un classificazione del colon irritabile utile nella pratica clinica
si fonda sul tipo di alterazione dell
dell’alvo
alvo e distingue tre
varieta:’
- Forma prevalentemente stitica
- Forma prevalentemente diarroica
- Forma prevalentemente meteorico/gassosa
Le rispettive prevalenze tra i pazienti con IBS sono simili.
Aspetti clinici
Un ulteriore varieta
Un’ulteriore
varieta’ di disturbo funzionale dell
dell’intestino
intestino, cui oggi si tende
ad attribuire una precisa identita’ nosologica, e’la cosiddetta “Sindrome
del dolore addominale funzionale” (FAPS), contrassegnata da dolore
addominale
dd i l continuo
ti
o ricorrente
i
t non correlato
l t ne’’ all’assunzione
ll’
i
di cibo
ib
ne’ alla defecazione.
I criteri diagnostici Roma III della FAPS sono:
-Dolore
Dolore addominale continuo o subcontinuo
-Nessuna o quasi correlazione del dolore con altri eventi
fisiologici
-Assenza di simulazione
-Nessuna logica spiegazione del dolore con altri disordini
funzionali gastrointestinali
Raccomandazioni dietetiche:
IBS con prevalente stipsi
Fibre nella dieta
Quantità di fibre consigliata:
25 grammi /die
• Cereali integrali: 6-10 g di fibre per 100 g p.e.;
• Frutta
F tt secca: 5-12
5 12 g di fib
fibra per 100 g p.e.;
• Legumi: 5-8 g di fibra per 100 g p.e.;
• Verdura:
V d
1 8 g di fib
1-8
fibra per 100 g p.e.;
• Frutta fresca: 1-4 g di fibra per 100 g p.e.;
• Cereali raffinati: 1-3 g di fibra 100 g p.e.
Raccomandazioni dietetiche:
IBS con prevalente stipsi
Fibre nella dieta
Fibre solubili
Frutta
Cereali
Fermentate nel colon da parte
della flora batterica a formare
acidi grassi a catena corta
Fibre insolubili
Cereali
Legumi
Frutta secca
Trattengono acqua
A
Aumentano
t
il volume
l
fecale
f
l
Accelerano il transito colico
Terapia dell
dell’IBS:
IBS: fibre
• Le fibre,
fibre in generale,
generale possono alleviare i sintomi globali
dell’IBS (nel 60% dei pazienti).
• I pazienti con stipsi
dal trattamento con fibre.
possono
ricevere
beneficio
• Non esistono prove dell’efficacia delle fibre nell’alleviare
il dolore addominale; anzi, in alcuni pazienti,
le fibre potrebbero peggiorare il quadro clinico.
clinico
Terapia dell
dell’IBS:
IBS: fibre
• Le fibre solubili (ispaghula,
(ispaghula psyllium,
psyllium calcio
policarbofilo) sono più efficaci nel migliorare
l sintomatologia
la
i t
t l i globale
l b l rispetto
i
tt alle
ll fibre
fib
insolubili (cereali,grano,crusca).
IBS e fattori scatenanti alimentari
Intolleranze alimentari nell’IBS
nell IBS
Autore
Dieta
Pz. reclutati/
Pz. completati
Risposta +va
N. (%)
Risposta - va
N. (%)
Alimenti
identificati
Jones et al. 1982
Carne, Frutta, Riso (7 gg)
25/21
11 (52)
7 (33)
Caffè, Agrumi
Bentley et al. 1983
Agnello, Riso, Pere
29/19
3 (15)
16 (84)
Latte
Hunter et al. 1985
Carne, Frutta, Riso (7 gg)
202/144
122 (84)
22 (15)
Cereali, Caffè
Farah et al. 1985
Dieta di esclusione
49/49
3 (6)
46 (94)
Uova, Caffè, Pere
McKee et al. 1989
Agnello, Riso, Pere (7gg)
40/40
6 (15)
34 (85)
Latte, Patate, Uova
Nanda et al. 1989
Dieta (3 sett) di esclusione
200/189
91 (48)
98 (51)
Cipolle, Uova, Caffe
38/33
16 (48)
17 (51)
Latte, Uova, Caffè
253/200
100 (50)
100 (50)
Latte, Patate, Caffè
Hawthorn et al. 1991 Dieta (2 sett) di esclusione
Parker e al. 1995
Dieta di esclusione
Burden S. J Hum Nutr Dietet, 2001
IBS e fattori scatenanti alimentari
Intolleranze alimentari nell’IBS
nell IBS
Riassumendo, sebbene i risultati di alcune ricerche siano positivi, solo uno studio
ha obiettivamente confermato un
un’intolleranza
intolleranza alimentare (Jones et al.,
al 1982),
1982)
mentre altri 2 studi successivi hanno contraddetto questo risultato (McKee et al.,
1987 Bentley
1987;
B tl
ett al.,
l 1983).
1983) L’assenza
L’
di una valutazione
l t i
sintomatologica
i t
t l i
oggettiva negli studi ha sollevato dubbi sulla loro validità.
Burden S. J Hum Nutr Dietet, 2001
Raccomandazioni dietetiche:
IBS con prevalente diarrea
Intolleranza al lattosio
Intolleranza a sorbitolo-fruttosio
Raccomandazioni dietetiche:
IBS con prevalente diarrea
IBS e intolleranza al lattosio
IBS
Controlli
p
Bohmer et al. 1996
10/70 (24%)
2/35 (5,7%)
< 0,009
Farup et al. 2004
3/74 (4,1%)
4/105 (3,8%)
ns
The prevalence of a positive breath test
was comparable in 337 patients with IBS (66,9%) vs 240 patients
with self-reported milk intolerance (71,4%).
… this suggests that the two conditions overlap to such an extent
that the clinical approach should be the same. A lactose breath
test should be included in the diagnostic
g
work-up
p for IBS,,
as fermentation of malabsorbed lactose is likely responsible
for triggering symptoms.
(Vernia et al.,2001)
Lactulose Breath testing does not discriminate patients with IBS from healthy
controls
(Bratten et al.,2008)
Raccomandazioni dietetiche:
IBS con prevalente diarrea
IBS e intolleranza al sorbitolo
sorbitolo-fruttosio
fruttosio
4 studi controllati
Malassorbimento di sorbitolo e/o fruttosio
riscontrato
i
t t nell 44
44-61%
61% d
deii pazienti
i ti iin una
percentuale significativamente superiore
ai pazienti di controllo
controllo.
L’assunzione di sorbitolo o sorbitolo-fruttosio
sorbitolo fruttosio
(generalmente a scopo dimagrante)
dovrebbe essere scoraggiata,
soprattutto nei pazienti con IBS con predominante diarrea.
diarrea
Principi terapeutici:
valutazione dei sintomi
Età, sintomi di allarme, familiarità per IBD o CCR
Esami ematici, SOF,
SO screening celiachia, colonscopia o RX CO
Terapia basata sul sintomo predominante
STIPSI
DIARREA
DOLORE/GAS
Terapia primaria
Identificare eventuali scatenanti alimentari
Fibre; lassativi
Antidiarroici
Trattare la stipsi
Terapia
p aggiuntiva
gg
Psicoterapia?
Tegaserod
g
?
(5HT4 agonisti)
Prucalopride?
Lubiprostone
(attivatore canali Cl-)
Anticolinergici
g M1-3
AD triciclici (amitriptilina)
5HT3 ant (alosetron )
Probiotici?
Rifaximina?
AD triciclici
SSRI
(paroxetina)
SNRI
(venlafaxina)
CASO CLINICO
Paziente di anni 20,maschio,
,
, con anamnesi recente di turbe dell’alvo
contrassegnate da lieve diarrea (2-4 scariche al di’ spesso precedute
da dolori addominali di entita’ lieve-moderata, mai notturne, senza
sangue visibile,
visibile a volte con modico meteorismo).
meteorismo)
All’esame obiettivo, buone condizioni apparenti di nutrizione e
sanguificazione.Obiettivita’
ifi
i
Obi tti it ’
cardiopolmonare
di
l
neii
li iti
limiti
d ll
della
norma.Addome trattabile, organi ipocondriaci non palpabili.
CASO CLINICO
In anamnesi patologica remota figurano gastroenterite acuta del
lattante ed episodio di colite salmonellosica in eta’ infantile.
Da allora, alvo contrassegnato da tendenza diarroica e saltuari lievi
dolori addominali,a
addominali a volte con modico meteorismo,mai
meteorismo mai notturni e
senza comparsa di sangue visibile.
CASO CLINICO
Richiesti emocromo, PCR, sangue occulto nelle feci, coprocoltura
Controllo clinico a 10 giorni:
Indici ematochimici nella norma
Sangue occulto assente
Obi i i ’ nella
Obiettivita’
ll norma
Prescritta trimebutina
CASO CLINICO
COLON
IRRITABILE
A
VARIETA’
VARIETA
DIARROICA
INSORTO
PREGRESSI EPISODI DI COLITE BATTERICA (“COLON IRRITATO”).
DOPO