ICS MILANO – SPIGA – via S. Spirito, 21 – Milano – modulo di

Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca
I.C.S. “Milano-Spiga”
C.M. MIIC8BD00X - C.F. 80128510155
Via Santo Spirito 21 - 20121 MILANO
Tel: 0288446233/1 Fax: 02 76005180 email: [email protected]
Al Dirigente Scolastico dell’Istituto Comprensivo Statale
“MILANO – SPIGA”
DOMANDA DI ISCRIZIONE – Scuola Primaria
a. s. 2011/2012
SI CHIEDE GENTILMENTE DI COMPILARE LA DOMANDA IN STAMPATELLO
Il/la sottoscritto/a
padre
madre
tutore
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
cognome
e
nome
in qualità di responsabile dell’obbligo scolastico, preso atto del Piano dell’Offerta Formativa
dell’ I.C. MILANO – SPIGA (scuole primarie), CHIEDE l’iscrizione alla classe _______ e autocertifica
quanto segue:
DATI ANAGRAFICI ALUNNO
Codice Fiscale: …………………………………………………………………………………………
maschio
femmina
alunno/a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
cognome
e
nome
nato/a a …………………………………………………….. Prov. ………………………. Stato …………………………………………………….
il ……………../………………/………………..
cittadino/a
italiano -
altro …………………………………
residente a …………………………………………….via ……………..……………………………………………… CAP ………………………….
Ha frequentato la scuola dell’Infanzia di via ………………………………………………………………..…….per ……………. anni
RECAPITI TELEFONICI
CASA: ………………………………………………... altro (parenti, specificare): ………………………………………………….
MADRE: cell.: ………………….……….……. lavoro: ……….………………………email: ………………………..…………………….……
PADRE: cell.: ……………………………….… lavoro:…………………….…………. email: …………………..….…………………………..
N.B. Ogni variazione, per tutto il corso di studi, dovrà essere comunicata tempestivamente in forma
scritta a cura dei genitori all’ufficio di segreteria.

DATI SANITARI DELL’ALUNNO/A
L’alunno ha effettuato le vaccinazioni e le rivaccinazioni obbligatorie per la propria età. Allegare:
certificato generale di vaccinazioni aggiornato o autocertificazione (da sottoscrivere al momento della
presentazione della domanda all’impiegato della Scuola) con indicato che il bambino ha effettuato le
vaccinazioni obbligatorie per la propria età e che sono state effettuate presso le strutture sanitarie
dell’ASL di………………………………………………………….
Milano,…………………………………………..
Firma …………………………………………………………………
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DATI ANAGRAFICI DEI FAMILIARI
PADRE ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
cognome
e
nome
nato/a a …………………………………………………….. Prov. ………………………. Stato …………………………………………………….
il ……………../………………/………………..
cittadino/a
italiano -
altro …………………………………
MADRE ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
cognome
e
nome
nato/a a …………………………………………………….. Prov. ………………………. Stato …………………………………………………….
il ……………../………………/………………..
cittadino/a
italiano -
altro …………………………………
ALTRI FIGLI
1 - Cognome e Nome: ………………………………………………………………………..nato/a il ……………/ …………../ ……………
2 - Cognome e Nome: ………………………………………………………………………..nato/a il ……………/ …………../ ……………
3 - Cognome e Nome: ………………………………………………………………………..nato/a il ……………/ …………../ ……………
4 - Cognome e Nome: ………………………………………………………………………..nato/a il ……………/ …………../ …………..
PREFERENZE
Il/la sottoscritto/a …………………………….………………………………………………………………………………………… consapevole



dei vincoli normativi e organizzativi esistenti che non possono permettere l’accettazione piena di tutte le richieste;
che le opzioni indicate, una volta espresse, non possono essere revocate dopo la data di scadenza delle iscrizioni;
che l’orario scolastico prevede la frequenza dal LUNEDI’ al VENERDI’
CHIEDE
SEDE:
sede di via Spiga
sede di Bastioni Porta Nuova
che __l__ propri__ figli__ sia iscritt__ alla frequenza:
a)
Tempo scuola di 24 ore settimanali
b)
Tempo scuola di 27 ore settimanali
c)
Tempo scuola di 30 ore settimanali
(subordinato alla disponibilità organica)
con 2 rientri pomeridiani
Tempo scuola di 40 ore settimanali
dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8.30 alle ore 16.30
d)
con 1 rientro pomeridiano
La scelta effettuata:
 è vincolante per l’intero ciclo di studi;
 è subordinata alla disponibilità degli organici del personale;
 è realizzata coerentemente con il POF
 può essere accolta fino al raggiungimento del numero massimo della disponibilità dei posti
CHIEDE, inoltre:
MENSA di usufruire del servizio di refezione scolastica nei giorni in cui è impegnato in attività
pomeridiane (SOLO PER CHI SCEGLIE L’OPZIONE CON RIENTRI POMERIDIANI)
per tutti (facoltativo e a pagamento e da regolarizzare direttamente in Comune da parte dei genitori)
PRE-SCUOLAusufruire del servizio comunale (7.30-8.30)
GIOCHI SERALIusufruire del servizio comunale (16.30-18.00)
Milano,…………………………………………..
firma …………………………………………………………………
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Si esprimono inoltre le seguenti eventuali preferenze nella consapevolezza del loro carattere
NON VINCOLANTE:
eventuale ABBINAMENTO con un compagno (sarà valutata l’opzione e verificata la
reciprocità di richiesta):
1) ………………………………………………….
Si segnala che l’alunno per il quale si chiede l’iscrizione ha:
fratelli o sorelle che frequentano la sezione __
o hanno frequentato la sezione __
ALTRE EVENTUALI INFORMAZIONI che si ritiene utile fornire alla scuola
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 In caso di riservatezza è possibile allegare la comunicazione in busta chiusa, barrando la casella.
Se esistono dati personali che la Scuola deve conoscere per cui è necessaria l’attivazione di procedure
autorizzative, secondo norme di Legge, relative alle sue responsabilità, il sottoscritto si impegna a
consegnare la documentazione.
Il Genitore/Tutore dell’alunno/a è consapevole che tali richieste NON costituiscono un diritto, ma
un’indicazione che il Dirigente Scolastico cercherà di tenere in considerazione, fatti salvi i criteri di
formazione classi.
Milano,…………………………………………..
firma …………………………………………………………………
AUTORIZZAZIONE
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………………………… genitore/tutore
dell’alunno……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
cognome
e
AUTORIZZA
nome
NON AUTORIZZA
il proprio figlio/a a partecipare alle uscite didattiche programmate dal Consiglio di Interclasse nell’ambito
del territorio comunale nell’arco di tutto il corso di studi.
Milano,…………………………………………..
Firma …………………………………………………………………
DICHIARAZIONI
Il/la sottoscritto/a dichiara:
1. di non aver presentato richiesta di iscrizione in altre scuole;
2. di essere informato che le preferenze espresse NON sono vincolanti;
3. di essere informato che i dati contenuti nel modulo saranno conservati su supporti cartacei ed
informatici, saranno utilizzati esclusivamente per il funzionamento della scuola nell’ambito delle
proprie competenze e comunicati all’Amministrazione Comunale per le attività di sua spettanza ed alle
Società di Assicurazioni in caso di infortunio;
4. che i dati riportati nell’autocertificazione corrispondono al vero e di essere consapevole delle
responsabilità, previste dalla Legge, in cui si incorre in caso di dichiarazioni false.
Milano,…………………………………………..
Firma …………………………………………………………………
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SOLO PER GLI ALUNNI CON CITTADINANZA NON ITALIANA:
Madrelingua_________________________livello conoscenza della lingua italiana:_ basso _ medio _ alto
Anni di permanenza in Italia____________Anni di frequenza scuole italiane________________________
DICHIARAZIONE DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI
d. LGS N 196 DEL 30.06.2003
L’interessato dichiara di essere a conoscenza del contenuto degli art. 18 commi 2 e 24 punto a, relativi al
diritto dell’Istituto scolastico, in quanto Ente Pubblico di natura non economica, a trattare i dati personali
contenuti nel presente modulo, senza richiedere alcun consenso, purché il trattamento avvenga per i fini
strettamente indispensabili all’esercizio dell’attività istituzionali dell’ente stesso.
Milano,…………………………………………..
Firma …………………………………………………………………
I dati anagrafici dell’alunno potranno inoltre essere comunicati ad enti esterni per l’organizzazione di
attività didattiche di vario genere incluse le uscite didattiche (in tal caso la determinazione del soggetto a
cui i dati saranno comunicati verrà fatta per ogni singolo evento)
do il consenso
nego il consenso
I dati anagrafici potranno essere comunicati ad enti esterni per l’organizzazione di colloqui
do il consenso
nego il consenso
AUTORIZZAZIONE ALLA PUBBLICAZIONE DI FOTOGRAFIE E VIDEO
(L.31.12.96, n.675 “tutela della Privacy” art.27 D.lvo. 196/2003)
Durante le attività didattiche svolte nel corso dell’intero ciclo di istruzione primaria, in particolare
laboratori, manifestazioni sportive, musicali, viaggi di istruzione è possibile vengano scattate delle foto e/o
effettuate riprese video che ritraggono gli alunni, individualmente o in gruppo. Questo solo ai fini di
documentare l’attività didattica e utilizzabili esclusivamente da persone autorizzate dalla Scuola.
I risultati di detta attività non saranno comunicati né diffusi senza aver dato previa informazione per
iscritto al tutore, dei destinatari della comunicazione o della diffusione stessa. Le fotografie inoltre
potranno essere esposte all’interno dei locali dell’istituto in aree ad esclusiva fruizione degli studenti e del
personale della scuola.
do il consenso
Milano,…………………………………………..
nego il consenso
Firma …………………………………………………………………
La presente offerta formativa è stata predisposta in base alla normativa al momento vigente;
I sottoscritti dichiarano
 di aver utilizzato lo strumento dell’autocertificazione ai sensi della Legge 15/68, della Legge 127/97;
della Legge n. 131/98 , del D.P.R. 445/2000 per tutte le dichiarazioni rese nella presente domanda;
 di essere consapevole delle responsabilità, anche ai fini penali, che le dichiarazioni rese comportano;
 di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente domanda di iscrizione
esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Legge
31.12.1996, n. 675 “Tutela della privacy” – art. 27).
Riepilogo ALLEGATI DA PRESENTARE
□ fototessera dell’alunno/a
□ certificato generale di vaccinazioni aggiornato o autocertificazione (da sottoscrivere al momento della
presentazione della domanda all’impiegato della Scuola)
Milano,………………………………………….
Firma …………………………………………………………………
ICS MILANO – SPIGA – via S. Spirito, 21 – Milano – modulo di iscrizione alla scuola primaria a.s. 2011/12