3rd AICOWED COUNTRY CUP - Billy Bob`s Texas Country Fair
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3rd AICOWED COUNTRY CUP - Billy Bob`s Texas Country Fair
BILLY BOB'S TEXAS ITALY COUNTRY CUP by AICOWED PADOVA, 30-31 GENNAIO 2016 MODULO DI ISCRIZIONE LINE DANCE Nome e cognome Indirizzo CAP – Città - Provincia Telefono E-mail Data di nascita N. tessera AICOWED Data e firma FASCE D’ETA’ □ □ Open fino ai 18 □ Adult 19-39 Senior 40+ LIVELLI □ □ Livello I Iscrizione nuovo socio AICOWED: € 20,00 Rinnovo socio AICOWED: € 20,00 QUOTA D’ISCRIZIONE □ Livello II Livello Master □ □ Fino al 10 GENNAIO 2016 Gara € 15,00 Cortesemente pagare l’intero ammontare con bonifico bancario non più tardi del 10 gennaio 2016 a: AICOWED A.S.D. Banca: BCC Credito Cooperativo di Carugate Società Cooperativa di Cassina de’ Pecchi Via Lira, 5 20060 Cassina de’ Pecchi—MI C/C n.: 503487 IBAN: IT 73 V 08453 32810 000000503487 BIC: GATEITMM Indicare nella causale Nome e Cognome del ballerino e tipo di gara. Grazie. I pass per l'accesso alla Country Fair per i partecipanti alle gare e per gli spettatori possono essere acquistati online oppure direttamente in Fiera, la quota applicata sarà quella prevista dall'organizzazione e indicata sul sito della Billy Bob's Texas Country Fair (www.padovacountryfair.it) IMPORTANTE!! Inviare le iscrizioni alle gare a : [email protected] E' OBBLIGATORIO PRESENTARE ALLA REGISTRAZIONE IL GIORNO DELLA GARA IL CERTIFICATO MEDICO DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE O AUTOCERTIFICAZIONE SCARICABILE DAL SITO www.padovacountryfair.it Vi invitiamo a leggere attentamente i termini di utilizzo e il regolamento!!! Con la firma del presente modulo accetto integralmente i termini di utilizzo ed il regolamento relativi alla competizione. TERMINI D’UTILIZZO Mi impegno a tenere indenne e sollevare l’organizzazione di questo Evento ed i suoi agenti da responsabilità e richieste di rimborsi, di danni, ecc. di qualsivoglia natura e carattere che dovessero derivare da e congiuntamente a questo Evento. Autorizzo la riproduzione, la vendita, i diritti d’autore, la mostra, la trasmissione e/o distribuzione di qualsiasi supporto audio, video, fotografico senza limiti e per i soli scopi connessi con la natura di questo Evento. Sono informato che gli organizzatori di questo Evento ed i loro collaboratori non sono responsabili per eventuali incidenti e/o danni a cose e/o persone che dovessero verificarsi durante lo svolgimento della manifestazione. Dichiaro di essere in stato di buona salute e di avere 18 anni o più (si applica al tutore in caso di minori di 18 anni). Firma _______________________________