richiesta e ritiro di copia conforme di documentazione

PGA.CC.2-A.02- REV. 2 – 25/09/2013
RICHIESTA E RITIRO DI COPIA CONFORME DI DOCUMENTAZIONE SANITARIA 118
(VERBALE DI INTERVENTO 118)
ISTRUZIONI PER L’USO
ATTENZIONE: Per effettuare richieste di copia conforme di cartella clinica/verbale di Pronto Soccorso è necessario
utilizzare un altro tipo di moduli. Per specifiche in merito consultare la Home page aziendale www.ao.lodi.it , sezione
Modulistica, oppure rivolgersi al Servizio Accoglienza, Ospedale Maggiore di Lodi, nell’ atrio di ingresso da Viale Savoia, dal
lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 16.30 ℡ 0371. 376836 fax 0371. 372016
1. Quale documentazione sanitaria è possibile richiedere tramite questi moduli
Tramite questi moduli è possibile richiedere copia conforme di documentazione sanitaria 118 (verbale di intervento 118).
I verbali di intervento redatti dal 118 a seguito di una chiamata, in base al caso specifico, possono essere tre:
1. verbale di chiamata al 118 (scheda del software di Centrale Operativa). Viene sempre redatto.
2. verbale di intervento di mezzo di soccorso di base (relazione di soccorso MSB). Viene redatto se, a seguito di chiamata
pertinente, vi è l’uscita di mezzo di soccorso di base (ambulanza).
3. verbale di intervento di mezzo di soccorso avanzato/intermedio (relazione di soccorso MSA/MSI). Viene redatto se, oltre al
mezzo di soccorso di base, vi è l’uscita di mezzo di soccorso avanzato/intermedio (auto medica).
E’ possibile richiedere su un unico modulo di richiesta la copia di un solo verbale o di ogni verbale redatto a seguito
di una stessa chiamata. Per richiedere copia di uno o più verbali redatti a seguito di chiamate diverse è necessario compilare un
modulo di richiesta per ogni chiamata.
ATTENZIONE: quando la persona, a seguito di intervento 118, viene trasportata in Pronto Soccorso ed eventualmente ricoverata
presso uno dei Presidi dell’Azienda, il verbale di intervento 118 di tipo 2 e/o 3 (vedi sopra) viene allegato al verbale di Pronto
Soccorso o alla cartella clinica di ricovero. In questi casi, per ottenerne una copia è quindi necessario richiedere copia di verbale
di Pronto Soccorso o di cartella clinica, utilizzando i moduli dedicati (vedi nota ad inizio pagina).
Per specifiche in merito, rivolgersi al Servizio Accoglienza, Ospedale Maggiore di Lodi, nell’ atrio di ingresso da Viale Savoia, dal
lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 16.30 ℡ 0371. 376836 fax 0371. 372016
2. Chi può richiedere copia della documentazione sanitaria 118
Copia conforme della documentazione sanitaria 118 può essere richiesta da:
•
Intestatario maggiorenne della documentazione sanitaria munito di documento d’identità valido e di codice fiscale
•
Minore emancipato munito di: proprio documento d’identità valido e codice fiscale, documento d’identità (o copia non
autenticata) del Curatore, certificazione dello status di minore emancipato o autocertificazione, decreto del Giudice
Tutelare attestante lo status del Curatore o autocertificazione
•
Genitore di minore titolare/esercente la potestà genitoriale o persona esercente la potestà genitoriale
munito di: proprio documento d’identità valido, certificato di nascita del minore (con paternità e/o maternità) o
autocertificazione, atto giudiziario (o copia non autenticata) per decadimento di patria potestà di uno dei genitori se
esistente, provvedimento costitutivo del Giudice Tutelare che certifica l’adozione/lo stato di affidamento del minore o
autocertificazione (nel caso di persona esercente la potestà genitoriale) e documento d’identità valido e codice fiscale (o
copie non autenticate) del minore se possibile
•
Tutore/curatore dell’intestatario interdetto o inabilitato o di minore o di minore emancipato munito di:
proprio documento d’identità valido, provvedimento costitutivo o autocertificazione e documento d’identità valido e codice
fiscale (o copie non autenticate) dell’intestatario della documentazione sanitaria
•
Amministratore di sostegno con delega specifica alla tutela della salute munito di: proprio documento d’identità
valido, provvedimento costitutivo o autocertificazione e documento d’identità valido e codice fiscale (o copie non
autenticate) dell’intestatario della documentazione sanitaria
•
Erede legittimo/erede testamentario munito di: proprio documento d’identità valido, certificato di morte del paziente
e atto notorio o dichiarazione sostitutiva di atto notorio da presentare allegando copia non autenticata di documento
d’identità valido del dichiarante
•
Altra persona munita di: proprio documento di identità valido, delega firmata dall’intestatario e documento di identità
valido e codice fiscale (o copie non autenticate) dell’intestatario della documentazione sanitaria
E’ inoltre possibile che la richiesta venga effettuata da:
•
Medico Curante dell’intestatario munito di proprio documento d’identità valido, autocertificazione del proprio ruolo (su
propria carta intestata) e consenso scritto dell’intestatario della documentazione sanitaria
•
Patrocinatore Legale dell’intestatario munito di proprio documento d’identità valido, procura scritta, su carta intestata
del Legale, dell’intestatario della documentazione sanitaria e documento d’identità valido e codice fiscale (o copie non
autenticate) dell’intestatario della documentazione sanitaria
Per effettuare richieste in casi particolari (ad esempio quando l’intestatario è impossibilitato a firmare o a
delegare) rivolgersi direttamente al Servizio Accoglienza, Ospedale Maggiore di Lodi, nell’atrio di ingresso da
Viale Savoia, dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 16.30, di persona o chiamando il numero 0371/376836.
3. Tipi di richiesta
La copia di documentazione sanitaria 118 può essere chiesta solo con modalità ordinaria. Per specifiche sui tempi di consegna
e l’importo da corrispondere vedi punti 5 e 8.
Estratto dalla Procedura Gestionale Aziendale RICHIESTA E RITIRO COPIA DOCUMENTAZIONE CLINICA [PGA.CC.2]
PGA.CC.2-A.02- REV. 2 – 25/09/2013
4. Come e dove formulare la richiesta
La richiesta va formulata utilizzando i moduli dedicati, disponibili alla Home page aziendale www.ao.lodi.it ,
sezione Modulistica, oppure presso il Servizio Accoglienza, Ospedale Maggiore di Lodi, atrio di ingresso da Viale Savoia,
dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle 16.30 ℡ 0371. 376836 fax 0371. 372016
La richiesta, compilata in modo completo e chiaro, va riconsegnata presso il Servizio Accoglienza, Ospedale Maggiore di Lodi,
atrio di ingresso da Viale Savoia, dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle 16.30 ( ℡ 0371. 376836 fax 0371. 372016) , oppure
inviata, sempre al Servizio Accoglienza, via fax, al numero 0371/372016, dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle 16.30 ,
allegando:
•
copia dei documenti previsti al punto 2
•
copia del bonifico bancario (vedi punto 6) con specificati i dati anagrafici dell’intestatario della documentazione
5. Quale è l’importo da corrispondere
L’importo per la richiesta e ritiro di ogni copia di verbale di chiamata al 118 (stampata video delle schede del software di
Centrale Operativa) è fissato in € 15,00 (quindici).
L’importo per la richiesta e ritiro di ogni copia di verbale di intervento di mezzo di soccorso di base (relazione di
soccorso MSB ed eventuali documenti allegati) è fissato in € 1,50 (uno e cinquanta).
L’importo per la richiesta e ritiro di ogni copia di verbale di intervento di mezzo di soccorso avanzato/intermedio
(relazione di soccorso MSA/MSI ed eventuali documenti allegati) è fissato in € 1,50 (uno e cinquanta).
6. Come va effettuato il pagamento
Il pagamento, che deve essere eseguito al momento della richiesta, va effettuato
Presso
•
Cassa Economale, Ospedale Maggiore di Lodi, piano rialzato
dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle 16.30
Oppure
•
con bonifico bancario eseguito sul seguente appoggio:
Banca Popolare di Lodi, Sede di Lodi Via Cavour n. 40/42
ABI: 05164 CAB: 20301 C/C: 000000000761
IBAN: IT 26 F 05164 20301 000000000761
7. Chi può ritirare copia della documentazione sanitaria richiesta
La copia conforme della documentazione sanitaria richiesta può essere ritirata da:
•
il richiedente (intestatario, minore emancipato, genitore di minore/persona esercente la potestà genitoriale,
tutore/curatore, amministratore di sostegno, erede legittimo/testamentario, Medico curante, Patrocinatore Legale), munito
di proprio documento d’identità valido
•
altra persona delegata dal richiedente munita di: proprio documento d’identità valido, delega firmata dal richiedente
e documento d’identità (o copia non autenticata) del richiedente la documentazione sanitaria
8. Tempi di consegna
La consegna di copia conforme della documentazione sanitaria è prevista entro i termini di legge (L 241/90 e DPR 184/2006) di 30
(trenta) giorni. L’Azienda Ospedaliera di Lodi si attiva comunque per produrre la documentazione richiesta in 15 (quindici) giorni
lavorativi a decorrere dal giorno lavorativo successivo alla data del pagamento dell’importo.
I tempi di consegna indicati dall’Azienda potranno subire delle variazioni nel caso non siano ben specificate le informazioni previste.
9. Quando e dove ritirare copia della documentazione sanitaria richiesta
La copia richiesta può essere ritirata presso il Servizio Accoglienza, Ospedale Maggiore di Lodi, atrio di ingresso da Viale Savoia,
dal lunedì al venerdì dalle 7.15 alle 17.45 ℡ 0371. 376836 fax 0371. 372016
E’ prevista anche la possibilità di richiedere la spedizione postale con contrassegno a carico del destinatario. La modalità di
ritiro deve essere scelta e specificata al momento della richiesta.
10. Mancato ritiro
Le copie non ritirate entro 6 (sei) mesi dalla richiesta verranno distrutte.
Estratto dalla Procedura Gestionale Aziendale RICHIESTA E RITIRO COPIA DOCUMENTAZIONE CLINICA [PGA.CC.2]