Copia conforme - Comune di Gardone Riviera

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Artt. 19, 47, 48 del T.U. N. 445 – D.P.R .28 dicembre 2000)
Il/la
sottoscritto/a
_________________________________________________________________
nato/a il __________________________ a _____________________________________ ( ________ )
residente
a
________________________________
in
Via___
/
Piazza
__________________________________ n. _______ ,
con riferimento all’istanza presentata in data _____________________________________ per
ottenere
consapevole della propria RESPONSABILITA’ PENALE ai sensi dell’art. 76 T.U.
445/2000, nel caso di dichiarazioni non veritiere, falsità negli atti e uso di atti falsi
e che, ai sensi dell’art. 75 T.U. 445/2000 decadrà dai benefici eventualmente
ottenuti
DICHIARA
che la copia allegata alla presente dichiarazione, composta di n. ________
fogli, è conforme all’originale
 RILASCIATO
 CONSERVATO
da una pubblica amministrazione
Luogo e data
_______________________________
Il/La Dichiarante
_______________________________
Si allega copia del documento di identità