TIRO A SEGNO NAZIONALE - SEZIONE DI LODI VIA

TIRO A SEGNO NAZIONALE - SEZIONE DI LODI
VIA MARTIRI DEL POLIGONO, 4 - 26900 LODI
Telefono e Fax 0371.610954
Si certifica che il/la signor/ra ________________________________________________________
nato/a a _________________________________________________________________________
residente a __________________________ via ________________________________________
documento di riconoscimento _______________________________________________________
rilasciato il __________________________ da ________________________________________
n. iscrizione al S.S.N. _____________________________________________________________
Non è affetto/a da malattie mentali oppure
da vizi che possono determinare la diminuzione
anche temporanea della capacità
di intendere e di volere.
Per quanto sopra, si giudica il/la richiedente
idoneo all’esercizio del TIRO A SEGNO.
Data __________________________________________
Il Medico _______________________________________