RICHIESTA COPIA CARTELLA CLINICA
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RICHIESTA COPIA CARTELLA CLINICA
PGA.CC.2-A.01- REV. 9– 01/01/2016 RICHIESTA E RITIRO DI COPIA CONFORME DI CARTELLA CLINICA/VERBALE DI PRONTO SOCCORSO ISTRUZIONI PER L’USO ATTENZIONE: per effettuare richieste di copia conforme di documentazione sanitaria 118 (verbale di intervento 118) è necessario utilizzare un altro tipo di moduli. Per specifiche in merito consultare la Home page aziendale, www.ao.lodi.it , sezione Modulistica, oppure rivolgersi al Servizio Accoglienza, Ospedale Maggiore di Lodi, nell’ atrio di ingresso da Viale Savoia, dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 18:15 ℡ 0371. 376836 fax 0371. 372016 1. Quale documentazione clinica è possibile richiedere tramite questi moduli Tramite questi moduli è possibile richiedere copia conforme di cartella clinica e/o di verbale di Pronto Soccorso. E’ possibile effettuare la richiesta solo dopo la dimissione. 2. Chi può richiedere copia di cartella clinica/verbale di Pronto Soccorso Copia conforme di cartella clinica/verbale di Pronto Soccorso può essere richiesta da: • Intestatario maggiorenne della documentazione clinica munito di documento d’identità valido e di codice fiscale • Genitore di minore titolare/esercente la potestà genitoriale o persona esercente la potestà genitoriale munito di: proprio documento d’identità valido, certificato di nascita del minore (con paternità e/o maternità) o autocertificazione, provvedimento costitutivo o autocertificazione (nel caso di persona esercente la potestà genitoriale) e documento d’identità valido e codice fiscale (o copie non autenticate) del minore se possibile • Tutore/curatore dell’intestatario interdetto o inabilitato o di minore munito di: proprio documento d’identità valido, provvedimento costitutivo o autocertificazione e documento d’identità valido e codice fiscale (o copie non autenticate) dell’intestatario della documentazione clinica • Amministratore di sostegno con delega specifica alla tutela della salute munito di: proprio documento d’identità valido, provvedimento costitutivo o autocertificazione e documento d’identità valido e codice fiscale (o copie non autenticate) dell’intestatario della documentazione clinica • Erede legittimo/erede testamentario munito di: proprio documento d’identità valido, certificato di morte del paziente e atto notorio o dichiarazione sostitutiva di atto notorio da presentare allegando copia non autenticata di documento d’identità valido del dichiarante • Altra persona munita di: proprio documento di identità valido, delega firmata dal richiedente (intestatario, genitore di minore/persona esercente la potestà genitoriale, tutore/curatore, amministratore di sostegno, erede legittimo/testamentario) e documento di identità valido e codice fiscale (o copie non autenticate) del richiedente E’ inoltre possibile che la richiesta venga effettuata da: • Medico Curante dell’intestatario munito di proprio documento d’identità valido, autocertificazione del proprio ruolo (su propria carta intestata) e consenso scritto dell’intestatario della documentazione clinica • Patrocinatore Legale dell’intestatario munito di proprio documento d’identità valido, e procura scritta, su carta intestata del Legale, dell’intestatario della documentazione clinica Per effettuare richieste in casi particolari (ad esempio quando l’intestatario è impossibilitato a firmare o a delegare) rivolgersi direttamente al Servizio Accoglienza, Ospedale Maggiore di Lodi, nell’ atrio di ingresso da Viale Savoia, dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 18:15, di persona o chiamando il numero 0371/376836. 3. Tipi di richiesta • la copia di cartella clinica può essere chiesta con modalità ordinaria o accelerata. Le due modalità si differenziano per i tempi di consegna e l’importo da corrispondere (vedi punti 5 e 8). La copia di cartella di Neuropsichiatria Infantile può essere chiesta solo in modalità ordinaria. • la copia di verbale di Pronto Soccorso può essere chiesta solo in modalità ordinaria. La modalità di richiesta deve essere scelta e specificata al momento della richiesta stessa. 4. Come e dove formulare la richiesta La richiesta va formulata utilizzando preferibilmente i moduli dedicati, disponibili alla Home page aziendale www.ao.lodi.it , sezione Modulistica, oppure ritirabili, dal lunedì al venerdì, nelle sedi e negli orari indicati nella seguente Tabella 1 Ospedale di Servizio/Ufficio Telefono e fax Orario ℡ 0371. 376836 Lodi Servizio Accoglienza - Ospedale Maggiore di Lodi, atrio di dalle 8:00 alle 18:15 ingresso da Viale Savoia fax 0371. 372016 Codogno Ufficio Cartelle Cliniche, Segreteria della Direzione Medica - II° Piano Casalpusterlengo Segreteria della Direzione Medica - VI° Piano Sant’ Angelo Lodigiano Ufficio Accettazione e Ricovero – Cassa Economale - piano terra dell’Ospedale ℡ 0377. 465307 ℡ 0377. 465302 fax 0377. 465303 ℡ 0377. 924710 fax 0377. 924808 ℡ 0371. 251218 fax 0371. 251347 dalle 8:30 alle 12:30 e dalle 13:30 alle 16:00 dalle 8:30 alle 12:30 e dalle 13:30 alle 16:00 dalle 8:00 alle 15:45 Possono essere accettate anche richieste su carta libera, purché contengano tutte le informazioni previste sui moduli. La richiesta, compilata in modo completo e chiaro, va riconsegnata, dal lunedì al venerdì, nelle sedi e negli orari indicati nella precedente Tabella 1. Nel caso di richiesta con modalità ordinaria, è possibile riconsegnarla anche presso un Ospedale Aziendale diverso da quello in cui è avvenuta la dimissione del paziente e scegliere di ritirare la documentazione, una volta pronta, presso l’Ospedale in cui si è fatta la richiesta o presso un altro degli Ospedali dell’Azienda. Estratto dalla Procedura Gestionale Aziendale RICHIESTA E RITIRO COPIA DOCUMENTAZIONE CLINICA [PGA.CC.2] PGA.CC.2-A.01- REV. 9– 01/01/2016 E’ inoltre venerdì, • • possibile effettuare la richiesta (sia in modalità ordinaria che accelerata) inoltrando il modulo via fax, dal lunedì al ai numeri e negli orari indicati in Tabella 1, allegando: copia dei documenti previsti al punto 2 copia del bonifico bancario (vedi punto 6) con specificati i dati anagrafici dell’intestatario della documentazione clinica 5. Quale è l’importo da corrispondere L’importo per la richiesta e ritiro di ogni copia di cartella clinica in modalità ordinaria è fissato in € 20,00 (venti). Per la richiesta e ritiro di ogni copia di cartella clinica in modalità accelerata è previsto l’importo di € 15,00 (quindici) aggiuntivo all’importo base di € 20,00 (venti), per un totale di € 35,00 (trentacinque). Qualora la richiesta sia relativa a più ricoveri effettuati all’interno degli Ospedali dell’Azienda Socio Sanitaria Territoriale di Lodi, senza soluzione di continuità (trasferimento da un Ospedale Aziendale ad un altro, nello stesso giorno), l’importo da versare è unico, ossia di € 20,00 (venti), nel caso di richiesta in modalità ordinaria e di € 35,00 (trentacinque) nel caso di richiesta in modalità accelerata. L’importo per la richiesta e ritiro di ogni copia di verbale di Pronto Soccorso è fissato in € 11,00 (undici). 6. Come va effettuato il pagamento Il pagamento, che deve essere eseguito al momento della richiesta, va effettuato: • dal lunedì al venerdì nelle sedi e negli orari indicati nella seguente Tabella 2: Ospedale di Servizio / Ufficio Lodi Cassa Economale – piano rialzato dalle 8:00 Codogno Accettazione – piano terra dalle 8:00 Casalpusterlengo Accettazione – piano terra dalle 8:30 Sant’ Angelo Lodigiano Ufficio Accettazione e Ricovero/Cassa Economale – piano dalle 8:30 terra • Orario alle 18:15 alle 12:30 e dalle 14:00 alle 16:00 alle 12:30 e dalle 13:30 alle 16:00 alle 12:30 e dalle 13:00 alle 16:00 oppure con bonifico bancario eseguito sul seguente appoggio: Banca Popolare di Lodi, Sede di Lodi Via Cavour n. 40/42 ABI: 05034 CAB: 20301 C/C: 000000000761 IBAN: IT 23 D 05034 20301 000000000761 7. Chi può ritirare copia della documentazione clinica richiesta La copia conforme della documentazione clinica richiesta può essere ritirata da: • il richiedente (intestatario, genitore di minore/persona esercente la potestà genitoriale, tutore/curatore, amministratore di sostegno, erede legittimo/testamentario, Medico curante, Patrocinatore Legale) munito di proprio documento d’identità valido • altra persona delegata dal richiedente munita di: proprio documento d’identità valido, delega firmata dal richiedente e documento d’identità (o copia non autenticata) del richiedente la documentazione clinica. 8. Tempi di consegna La consegna di copia conforme della documentazione clinica è prevista entro i termini di legge (L 241/90 e DPR 184/2006) di 30 (trenta) giorni. L’Azienda Ospedaliera di Lodi si attiva comunque per produrre la documentazione richiesta con modalità ordinaria in 15 (quindici) giorni lavorativi a decorrere dal giorno lavorativo successivo alla data del pagamento dell’importo e per la documentazione richiesta con modalità accelerata in 4 (quattro) giorni lavorativi a decorrere dal giorno lavorativo successivo alla data del pagamento dell’importo. In caso di ritardo nella riproduzione della copia di cartella clinica chiesta con modalità accelerata, verrà restituito al richiedente l’importo aggiuntivo di € 15,00 (quindici). Se la richiesta di copia di cartella clinica viene effettuata a meno di 30 (trenta) giorni dalla data di dimissione, il rispetto dei tempi di consegna indicati dall’Azienda avverrà compatibilmente con la chiusura clinica ed amministrativa della documentazione e non è possibile accettare richieste con modalità accelerata. I tempi di consegna indicati dall’Azienda potranno subire delle variazioni anche nel caso non siano ben specificate le informazioni previste e per richieste di documentazione antecedente l’anno 2000, per le quali è necessaria una ricerca presso archivi remoti. 9. Quando e dove ritirare copia della documentazione clinica richiesta La copia richiesta può essere ritirata, dal lunedì al venerdì, nelle sedi e negli orari indicati nella seguente Tabella 3: Ospedale di Servizio/Ufficio Orario Lodi Servizio Accoglienza - Ospedale Maggiore di Lodi, atrio di ingresso da Viale Savoia dalle 7:15 alle 18:15 Codogno Accettazione – piano terra Casalpusterlengo Accettazione – piano terra dalle 8:00 alle 12:30 e dalle 13:30 alle 16:00 dalle 8:30 alle 12:30 e dalle 13:30 alle 16:00 Sant’Angelo Ufficio Accettazione e Ricovero – Cassa Economale – piano terra dalle 8:30 alle 12:30 e Lodigiano dalle 13:00 alle 16:00 E’ prevista anche la possibilità di richiedere la spedizione postale con contrassegno a carico del destinatario. La modalità di ritiro deve essere scelta e specificata al momento della richiesta. 10. Mancato ritiro Le copie non ritirate entro 6 (sei) mesi dalla richiesta verranno distrutte. Estratto dalla Procedura Gestionale Aziendale RICHIESTA E RITIRO COPIA DOCUMENTAZIONE CLINICA [PGA.CC.2]