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LE IST NELLA PRATICA DERMATOLOGICA
Dr. Marco Tarantello
Buon giorno a tutti, mi presento: io lavoro come Medico, sono un Dermatologo in Clinica
Dermatologica, sono un Ospedaliero e dal Marzo del 2004, insieme al Professor Veller, che dopo
parlerà in una successiva comunicazione, abbiamo dato l’avvio ad un gruppo di lavoro multi
disciplinare, cioè che comprende più Specialisti, per il controllo delle MST.
Io seguo, in prima persona, l’ambulatorio di Dermatologia, che viene svolto in Clinica
Dermatologica all’Azienda Ospedaliera di Padova, in più sono Consulente per il Servizio di
Immuno dermatologia della 16 di Padova.
Vedete, prima abbiamo sentito parlare di tante belle cose, di numeri etc…etc…, ma come è
formato un Servizio di MTS?
Questo è il numero delle persone che ci lavorano: un Medico strutturato, il sottoscritto; un
infermiere professionale, quando non è assente per malattia, o per essere impiegato in altre
attività; svolgo il Pronto Soccorso Dermatologico, cioè tutti i giorni dal Lunedì al Venerdì, dalle
8,30 alle 13 io sono a disposizione di tutti i Malati che hanno problemi dermatologici in questo
orario; all’interno di questo orario, arrivano anche i Malati di MTS, perché?
Vedete, grandi discorsi, ma cosa c’è?
Un ambulatorio dermatologico, una piccola sala di attesa, una stanza con un letto, un dc1 per la
medicazione topica, ed eventualmente la terapia infusionale, o intramuscolare.
La possibilità di fare piccoli interventi chirurgici, in caso di biopsia e diagnostica, o intervento per
togliere qualche neo o qualche Basadioma; la possibilità di fare della Clioterapia con l’Azoto
liquido ed un apparecchio di diatermo coagulazione.
Quindi vedete: un’attività estremamente ridotta come spreco di energie, ma ad alto impatto sociale.
A chi è rivolto?
Faccio presente che il servizio è iniziato nel Marzo 2004 sono stati 2 mesi di ferie, anche il
sottoscritto, tra una cosa e l’altra va in ferie 30 giorni, 20 giorni, ma poi ha dei servizi all’interno
della clinica, per cui, in realtà, non sono 10 mesi, ma meno di servizio.
A chi è rivolto?
Uomini, donne, nazionalità Italiana, Stranieri regolari, Stranieri con tessera STP di qualunque età,
quindi è sostanzialmente un servizio che comprende da 0 a 100 anni.
Quali sono le caratteristiche di questi Malati?
Possono venire i Malati con patologia dermatologica acuta o cronica che interessa i genitali
esterni, ed ecco il gruppo delle MST, però anche i Pazienti con patologia dermatologica acuta o
cronica che interessa la cute ed anche i genitali esterni: è qui che il Dermatologo può dire
qualcosa, perché, abbiamo visto le diapositive prima, se ti arriva un Nero o una prostituta con una
lesione chiara, facile, lì la diagnosi la fanno tutti, probabilmente anche uno studente di Medicina!
Il problema è se ti arriva una persona di 50-55 anni, che ha il Diabete, è cardiopatico, ha preso
tante medicine, aveva una precedente Malattia dermatologica e ha, anche, qualcosa ai genitali,
allora lì il problema è serio: lì ci vuole una persona preparata e adatta.
Infine possono accedere a questo servizio i partner di pazienti affetti da MST, è molto importante
questo punto, poi Ve lo ricorderò e andrò nel particolare.
Come possono arrivare, diciamo, nel nostro ambulatorio?
Il Paziente, parlando di cose pratiche, può essere inviato dal Medico di Medicina Generale, e qui
mi riallaccio alla comunicazione del Collega, con impegnativa d’urgenza, il Paziente, dice, sospetto
qualcosa, urgente!
Il Medico di Medicina Generale può anche inviare il Malato, sempre con impegnativa rossa
Regionale, al CUP, fa telefonare al CUP, noi abbiamo a disposizione 3 appuntamenti nella
mattinata per MST, allora il Medico scrive “sospetto MST” ed il Paziente un giorno dopo o 2 giorni
dopo verrà visto regolarmente.
Può essere inviato anche dal Pronto Soccorso Centrale, cioè il Malato arriva direttamente al
Pronto Soccorso Centrale, il Medico del Pronto Soccorso Centrale ci invia con un modulo
scrivendo “sospetto di…” e noi lo visitiamo.
Infine, e questo è un punto importante, ci stiamo lavorando, può essere inviato da Associazioni di
volontari, tipo a Padova abbiamo la Croce Rossa o le Cucine Popolari, che possiedono un Modulo
Regionale per Immigrati, quindi quando loro vedono dei sospetti di MST, ci inviano questi Malati,
con questo loro Modulo.
Praticamente il Malato entra, sono sempre da solo, un’altra cosa che volevo dirvi, guardate che i
pazienti maschi Mussulmani o di colore, o di altre Etnie, fanno fatica ad essere visitati con più
persone dentro, soprattutto se di sesso femminile, quindi è molto importante che ci sia questa
possibilità che sia un maschio e che li possa visitare.
Allora il Paziente entra, io faccio la visita dermatologica, individuo la patologia; se è una patologia
dermatologica classica, e ce ne sono tantissime che interessano anche i genitali, vedi Psoriasi,
vedi Lichen, Balanite etc…etc… ed il Paziente prende un iter diagnostico
terapeutico,
dermatologico classico.
Se riconosco una patologia di tipo MST, ho un modulo che è stato definito, all’interno di questo
gruppo multi disciplinare ed è adottato da tutti quanti questi altri Specialisti, che poi il Professor
Veller Vi dirà quali sono; questo modulo ha una finalità clinica, cioè per controllare bene, nel
tempo, il Malato ed anche qualche dato epidemiologico, cosa che stiamo cercando di rilevare.
A questo punto, invio subito il Paziente nel Laboratorio di Microbiologia, con l’impegnativa, per gli
esami istologici ed i tamponi, molto importante è questo, adesso io Vi dico, possono sembrare
banalità, ma ci sono arrivato un po’ alla volta, che il Laboratorio di Microbiologia abbia gli stessi
orari del servizio, in quanto, così, il Malato non sui perde, ha la risposta, esegue immediatamente
l’esame, rientra da noi che lo aspettiamo, fa la fila di là, possibilmente con un accesso facilitato,
rientra da noi in ambulatorio, faccio al prescrizione.
Se il Paziente deve ritornare, per gli esami da controllare o per un secondo appuntamento, può
presentarsi quando vuole nell’arco dei 5 giorni settimanali.
Se il Paziente deve fare della crio terapia o della diatermo coagulazione per patologie tipo i
Conditomi, iniziamo subito a fare e gli appuntamenti glieli prendo all’interno del servizio, quindi
estremamente flessibile.
Naturalmente non sono in grado, io parlo in prima persona, ma noi Dermatologi non siamo in
grado, o perlomeno una buona parte di noi Dermatologi, non siamo in grado di gestire tutte la
problematiche, allora i Pazienti siero positivi, HIV positivi, li automaticamente, dirottiamo alle
Malattie Infettive.
E’ giusto che siano controllati da chi è più competente.
Se abbiamo bisogno di una visita ginecologica, abbiamo una nostra referente che ha un orario su
cui ci siamo già messi d’accordo e vede i nostri Malati a quella ora “x” senza prenotazione, a lista
aperta.
Lo stesso per L’Urologo, ci sono certe problematiche, tipo delle Uretriti croniche che hanno
bisogno di una visita urologia: abbiamo il nostro consulente Urologo che è preparato e preposto.
Questo gruppo multi disciplinare ogni mese, mese e mezzo, si ritrova per vedere quali sono le
difficoltà per vedere, anche della casistica clinica, cosa possiamo farcene e per progredire
nell’avanzamento del progetto.
Allora vedete qui, questi sono i dati, abbastanza grezzi diciamo, allora, io ho visto circa 2320
Pazienti al Pronto Soccorso Dermatologico ed ho trovato 117 pazienti con MST, di cui 95 uomini e
22 donne.
Vedete, questo è un dato, per esempio: 85 Italiani e 32 Stranieri; probabilmente gli Stranieri non
riescono, nonostante tutte queste facilitazioni, ad arrivare fino da noi e su questo dovremmo
lavorare.
Le donne cosa presentavano?
Quattro Pazienti presentavano una Vulvo vaginite da Clamidia, 3 donne una Sifilide, notare questo
che erano tutte Sifilide secondarie, cioè sono arrivate con macule, papule, e sifilodermi secondari,
quindi probabilmente sono sfuggite al Ginecologo che avrebbe dovuto visitarle e vedere
l’Infezione primaria.
Poi Vulvo vaginiti miste, Clamidia, Uroplasma, 5 Molluschi contagiosi, perché sembra che il
Mollusco contagioso sia di difficile diagnosi per alcune categorie; 5 Hespes genitali e 3 Condilomi
esterni., Acuminati esterni.
Mentre negli uomini è molto variegato il tipo di patologia: 11 Pediculosi, 12 Uretriti da Clamidia; 5
solo da Gono cocco, perché, probabilmente, vengono curati in altri luoghi o da altri Specialisti, 3
Infezioni miste, 10 Sifilidi, di cui 2 solo primarie, e 8 anche qui, secondarie.
Quindi sfugge la Sifilide primaria, a qualcuno ed arriva dal Dermatologo solo nella fase eruttiva; 15
Molluschi contagiosi; 9 Hespes genitali e 30 Condilomi.
Quindi possiamo dare qualche dato e poi faremo i commenti, allora: l’81% dei Pazienti che
arrivano dal Dermatologo sono maschi; il 72% sono Italiani; vedete la patologia più presente è
l’Infezione da HPV, come lo dice la letteratura internazionale, Mollusco contagioso 17; 11,9 sono
Herpes genitali.
Qui, invece la Sifilide: 13 casi su 17, l’11,1 è una casistica abbastanza elevata, soprattutto, ripeto,
perché arrivano in fase secondaria avanzata, cioè sono Pazienti che sono sfuggiti al controllo di
qualcuno che avrebbe probabilmente dovuto controllarle.
Gonorrea, solo 8,5, Infezioni miste 4,2.
Allora vorrei fare alcuni commenti così a flash, che potrebbero essere dei punti di riflessione.
La possibilità di avere un Pronto soccorso Dermatologico si è rilevata una strategia vincente,
perché il Paziente ha sempre, comunque, libero accesso, senza prenotazione, tutti i giorni della
settimana.
Nel nostro gruppo di lavoro, il Dermatologo è stato il Medico che, impostando la situazione in
questa maniera qui, ha visitato più Pazienti affetti di MTS, a Padova, rispetto all’Urologo, al
Ginecologo, all’Infettivologo.
Una buona parte, è qui la sorpresa, dell’attività di questo Dermatologo che lavora al Pronto
Soccorso, è dedicata, quindi, alle MST, ho messo il 5%, ma in realtà di prima visita, poi tra
diatermo, tra controlli, si arriva quasi a 10%: quindi un’attività notevole!
Perché questo?
Perché, probabilmente, il Dermatologo ha la capacità di eseguire una diagnosi visiva, cioè la prima
cosa che fa con le sue capacità a riconoscere una papula, una pustola o una localizzazione
etc…etc… indirizza al Dermatologo quale tipo di patologia può essere.
Quindi ciò si applica anche per i genitali, le patologie genitali, infiammatorie esterne.
Quindi lui riesce a vedere se è una Balanite, se in qual caso è un Herpes, se c’è presenza di
Condilomi con Candida, se è una Candida, proprio per le sue capacità di fare una diagnosi visiva.
Quindi dal Dermatologo, in questo gruppo di lavoro, arrivano maschi e con patologie visibili.
La patologia da HPV è la più frequente e si conferma l’aumento di incidenza da Sifilide, soprattutto
nella fase secondaria, ed ecco perché, dicevamo, l’importanza della visibilità del Dermatologo.
Quindi, rispetto a prima del Marzo 2004, noi abbiamo migliorato, secondo noi i dati, perché
abbiamo fatto un servizio che, a mio modo di vedere, ha delle caratteristiche buone.
Abbiamo migliorato l’accesso al servizio, stiamo raccogliendo dati epidemiologici e clinici, ciò che
un po’ la Comunità Scientifica ci chiede e stiamo cominciando ad applicare, anzi applichiamo già
dei protocolli pre definiti dal gruppo di lavoro che si incontra regolarmente, sia per la diagnosi, che
per la terapia.
Tutto bene? No! Ci sono dei problemi!
Allora, sicuramente, c’è da migliorare il flusso dei Malati con maggiore informazione ai Colleghi di
Medicina Generale, che devono sapere di questo servizio, lo sanno già, ma bisogna migliorare il
passaggio di informazioni, anche all’interno del Presidio Ospedaliero, cioè, tante volte, quel che fa
un Ginecologo, l’altro non sa cosa sta facendo; quel che fa un Urologo non conosce quel che l’altro
Urologo sta facendo, quindi bisogna, anche all’interno dell’Ospedale, lavorare molto
sull’informazione.
Poi parlavamo del counceling, allora, queste sono belle parole, però, chi ha dimestichezza con
questi Malati qui, sa che in realtà, mancano le guide linea accettate, cioè uno ci mette buona
volontà o ci mette un po’ di buon senso, cercando di fare valere la proprie informazioni, ma non ci
sono linee giuda, ben definite.
Manca il Personale, perché è difficile che il Medico abbia tempo ed anche si possa mettere a
parlare di certe problematiche con il Malato, bisognerebbe che ci fosse un gestore, un’infermiere,
uno Psicologo, una figura, insomma, in grado di prendersi carico di tutte queste problematiche.
Ed infine il tempo, perché, con questa maniera qui, tante volte io ho dei Malati fuori che aspettano
e bisogna un po’ accelerare i tempi.
Poi manca completamente la parte notification, cioè noi sappiamo del Malato, ma non abbiamo,
sostanzialmente, nessuna notizia dei partner che possono essere dei probabili, possibili, sicuri
Malati, ma resta sempre il punto di domanda.
Pochissimi tornano con il partner, pochissimi ci danno informazioni e riusciamo a visitare partner;
ci danno informazioni dicendo “non lo frequento più, non l’ho più visto” etc…etc…
Infine, qui è un discorso che va fatto ai Politici, non certamente in questo tipo di Assemblea,
bisognerebbe rendere istituzionale questo tipo di servizio, anche a costo di farlo inter ASSL, cioè
fare un Centro di riferimento, non dico Regionale, ma insomma 2 o 3 nel Veneto, che abbiano
professionalità, capacità e possibilità di ricevere, tutte le mattine, questi Malati.
Non ultimo, l’abolizione dei ticket per i Pazienti, perché pagano sia il Paziente che il partner, quindi
è difficile poi spiegare che ci sono ulteriori esami, che bisogna tenersi controllati, etc…etc…
Comunque noi andiamo avanti, a passetti lenti, ma stiamo andando avanti, il prossimo passo è, se
troviamo i fondi, è l’informatizzazione tra i diversi servizi in rete, cioè, se questi vari Specialisti
all’interno del Presidio, sono anche messi in contatto attraverso l’Informatizzazione, abbiamo
notizie più sicure, più certe e, probabilmente, non perdiamo Malti.
Poi bisognerà informare, attraverso la stampa, ci stiamo muovendo, e gli Organi preposti, tipo
l’Ordine dei Medici, per fare pubblicità al nostro gruppo di lavoro.
Lo stiamo già iniziando a fare, bisogna anche potenziare gli ambulatori, vicini ai punti di
emarginazione, perché sono quelli che ti manderanno il Malato nell’Ospedale, o nel Centro di
riferimento e noi qui, ad esempio, c’è un ambulatorio vicino al famoso Vianelli, tenuto dalla Croce
Rossa Italiana, dove noi andiamo lì a lavorare ed iniziamo pian pianino a far arrivare questi Malati,
poi da inviare nei centri.
Poi dotazione e strumentazione: stiamo cercando di comprare un laser e vedremo un po’ se
riusciamo a farlo.
Ho finito, grazie.