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LE IST NELLA PRATICA UROLOGICA
Dr. Nicola Franzolin
Buona sera a tutti,
un ringraziamento all’amico Franco Marranconi,
per il gentile invito, determinato anche
dall’indisponibilità dell’amica Collega Primaria Breda.
Sono contento di essere stato preceduto dal Collega Dermatologo, anche perché, ritengo che le
IST, per quanto riguarda la pratica urologia, ricoprono un ruolo un po’ marginale; perché dico
marginale?
Chiaro che, sappiamo tutti, c’è un aumento molto importante di questo tipo di Malattia e , tuttavia,
l’impegno urologico è, fondamentalmente ambulatoriale.
Io sono un Urologo Ospedaliero nelle nostre realtà locali, c’era una volta, si chiamava il
sciumaista, oggi, ce n’è anche di meno, diciamo che dobbiamo fare un po’ tutto.
Allora l’impatto urologico è, fondamentalmente di tipo ambulatoriale, non solo: i maschi, che sono
la prevalenza assoluta dei nostri Pazienti, fortunatamente, non hanno evoluzioni di patologia così
severa riguardo organi urologici.
Diciamo che l’aspetto forse più importante, dal punto di vista sociale, è un’infertilità relativa, che si
può avere nelle Prostatiti.
Io prevedo fare un discorso con un taglio assolutamente pratico, anche perché, purtroppo, non
abbiamo, nella realtà dove opero di Schio-Thiene, non abbiamo un gruppo così com’è nato adesso
a Padova ed invece è assolutamente auspicabile, ed io spero adesso con l’aiuto di Marranconi,
che si possa iniziare un qualcosa del genere.
Anzi, la cosa che colpisce di più, me ed i miei Collaboratori, il mio gruppo da un paio di mesi che
ne ho parlato, perché sapevo di dover venire a fare questa relazione, abbiamo notato che i
Pazienti che ci arrivano con sintomi attribuibili a IST, in genere, una grandissima parte, arriva già
dopo una medicina “fai da te” e/o hanno consultato più Medici, dove l’inesperienza, direi anzi,
senza offesa verso nessuno, l’ignoranza anche di quadri dermatologici abbastanza comuni,
oppure, non più comuni, perché una Sifilide primaria, io credo che qui dentro, parlo per i Medici
presenti, ben pochi l’abbiano vista, io sono fra questi, in 32 anni credo di avere visto circa 5 o 6
Sifilidi primarie e altrettante secondarie, per cui vedete che sono numeri estremamente modesti.
In 13 anni che lavoro in questa zona, ne ho vista una, mi pare, per cui sono situazioni non facili da
diagnosticare.
Non è così vero, cioè soltanto il Dermatologo di una certa esperienza, è in grado di valutare,
riguardo le Infezioni delle mucose, della cute e dei genitali esterni.
Fare una diagnosi clinica, sì, sembra semplice, non è vero!
Di Epidemiologia si è parlato moltissimo oggi, comunque anche secondo il nostro punto di vista, è
completamente cambiata, nel senso che io dividerei la Popolazione locale stabile, ovviamente
parliamo fondamentalmente di una prevalenza dei giovani, ma non è infrequente vedere Pazienti
di 50-60 anni, con MST.
Diversa è la Popolazione locale che si reca frequentemente in Paesi a rischio per MST, oppure
per motivi socio economiche e, ancora più diversa, è la situazione della Popolazione Extra
comunitaria.
L’altro ieri ho visto un ragazzo di 25 anni, senza permesso di soggiorno, con una Condilomatosi
parecchio importante, che abbisogna di un intervento chirurgico ambulatoriale.
Per descrizione dei quadri clinici, che sono i più frequenti, di interesse urologico, sono
rappresentati da 4 gruppi di patologie: le Lesioni cutanee mucose dei genitali esterni, le Uretriti, le
Prostatiti e per ultimo, ma direi che è poco rilevante , il gruppo delle Orchidi epididemiti.
Fra le lesioni cutanee mucose dei genitali esterni sessualmente trasmesse, sono le prime 2 quelle
che interessano anche l’Urologo, soprattutto quando il Paziente preferisce arrivare, lo abbiamo
sentito anche nel pomeriggio, che questo tipo di Pazienti va a casaccio, raramente indirizzato,
raramente va dal Medico di Medicina Generale, l’amico Ioverno ce lo ha anche bene spiegato, per
cui noi abbiamo questi 2 gruppi di patologie: i Condilomi acuminati, le Balanopostiti che adesso
vedremo, di varia natura, essere la prevalenza assoluta della nostra osservazione.
Io, purtroppo non ho dati, perché nei nostri ambulatori, non abbiamo ancora, anche si io mi sto
impegnando adesso di raccogliere per Patologie negli ambulatori Regionali ed anche in quelli
privati, i gruppi di Patologie, per avere proprio dei dati epidemiologici, che non abbiamo.
Comunque, mi ha molto impressionato il dato di 250 della Dottoressa, credo che le 250
osservazioni di Vicenza, ho paura che le battiamo ampiamente come numero.
I Condilomi acuminati, in genere, sono determinati da l’HPV ed è una diagnosi quasi sempre molto
semplice, perché sono delle escrescenze villose, sul glande e sul pene, ma possono interessare
anche l’uretra interamente e, comunque, abbisognano spesso e volentieri, di terapie invasive.
La terapia classica è la termo coagulazione, nelle forme iniziali possiamo utilizzare anche
l’applicazione di ….Filotossina.
Però, c’è da dire che ci sono delle lesioni, apparentemente atipiche, morfologicamente atipiche,
che devono essere completamente scisse, perché possono fare una diagnosi differenziale con un
Tumore.
Fondamentalmente, quelle che ci interessano, prevalentemente, sono le batteriche, soprattutto la
Clamidia tracmatis, la Candida da Tricomonas, da Herpes.
Ho portato questo esempio, perché la Balanopostite da Candida, in genere, è abbastanza classica,
è un arrossamento del glande con un atteggiamento parafimotico, che si distingue abbastanza
facilmente da una Balanopostite acuta batterica.
Più complessa è una diagnosi di Herpes simplex, perché questa è, per forza, una diagnosi clinica,
in quanto i moderni mezzi di anticorpi, antivirus, purtroppo non sono specifici, per cui abbiamo
esami costosissimi, che però, non ci portano ad una diagnosi.
Di conseguenza, un Herpes simplex, facile da diagnosticare quando abbiamo delle lesioni
vescicolari coalescenti, come in questo caso, oppure lesioni erosive successive, può essere
particolarmente ardua la diagnosi , per cui la terapia, è unica è quella con preparati antivirali,
anche perché la cronicizzazione di un Herpes, continua a portare l’Herpes nella partner, o nelle
partner, per cui abbiamo tutte le conseguenze ginecologiche di cui si diceva prima.
Scorrendo rapidamente, ripeto, il Cetiloma primario, sembra una diagnosi semplice, un’Ulcera dura
con un cercine durissimo, però sfido chiunque, oggi, a riconoscere un piccolo Cetiloma primario in
fase iniziale, lo diceva giustamente, anche il Collega Dermatologo.
La Sifilide secondaria, chiaramente, ha delle Lesioni papulari, Condiloma piani più facili da
individuare, e la diagnosi, per fortuna, oggi con i moderni mezzi di anticorpi antitreponema, con i
vari metodi in uso nei nostri laboratori, è facilmente individuabile.
Ho messo anche la terapia perché è cambiata in questi anni, cioè non è vero che si usa più
soltanto la Pennicillina, ma si preferisce anche usare le Tetraciclina, a determinati dosaggi e anche
qui, ci deve essere la consulenza, ovviamente, dello Specialista Infettivologo.
Scorriamo rapidamente queste cose che si vedono molto di rado, l’Ulcera molle dell’Hemophilus
Ducrei, che in genere è accompagnata da una Linfoadenopatia suporativa anche importante, per
cui, tendenzialmente, si fa fatica, a volte, a capire che è una MST all’origine.
O ancora più rari, il Mollusco contagioso da Toxvirus, o il Linfo granuloma ingiunale o il Granuloma
ingiunale.
Tuttavia l’eziologia di una lesione cutanea mucosa di genitali esterni, non è sempre infettiva e qui
entra in gioco tutta una serie di situazioni che vede svariatamente: il Dermatologo, l’Urologo,
raramente ho capito il Medico di Medicina Generale e a volte anche Medici che, magari, non
hanno un tipo di specializzazione.
Una della Balaniti più scoccianti, più importanti, e che non è assolutamente infettiva, non è una
MST, però può determinare effetti psicologici, come si diceva prima, addirittura importantissimi in
una coppia, è la Balanite linfoplasmacellulare di zhum, che è un’alterazione immunitaria locale,
non ha una patologia evolutiva grave, però si può cronicizzate, e l’unica maniera, anche qui è di
coagulare queste zone eritmatose.
La diagnosi differenziale terribile è quella con il Carcinoma del pene, Carcinoma in sito è vero che
è una malattia piuttosto rara, però ne ho avuti 3 l’anno scorso, di cui uno era una persona molto
giovane, e quando vedete una lesione eritmatosa di questo tipo, può essere misconosciuta e se
misconosciuta, noi abbiamo avuto uno di questi casi una manifestizzazione a breve distanza ed il
decesso del Paziente.
Per cui in presenza di una lesione cutanea mucosa del pene, si impone una dignosi differenziale di
certezza come il Carcinoma e in casi dubbi, bisogna procedere a biopsia.
Vanno ancora sottolineate una serie di alterazioni che non hanno nessun significato clinico, però
preoccupano il giovane o il meno giovane, che sono i vari tipi di Lichen, Balaniti pserotiche
obliteranti, Lichen planus, ma più rare, senz’altro meno frequenti, la Sindrome di Bechér e Aftosi
orale-genitale, Uretrite posteriore, Eritema nodoso, Vasculite cutanea pustolosa, o ancora più
frequente la sindrome di Reiter, Congiuntivite, Uretrite, e Balanite, che devono essere riconosciute
e qui abbiamo bisogno sicuramente o del bravo Dermatologo, o dell’Infettivologo, o dell’Urologo
che abbia un’esperienza specifica.
Per quanto riguarda le Uretriti, ovviamente quelle prevalenti oggi sono quelle non Gonococciche,
sono tutte curabilissime, qualche volta la diagnosi di Clamidia, che è quella emergente in questi
ultimi anni, è difficile da fare e non tanto per i laboratori che non siano in grado di esaminare con
l’immuno fluorescenza il referto, ma per la raccolta di campioni, anche questi sono piccoli
accorgimenti che devono essere fatti da Personale esperto, cioè mi riferisco al tampone uretrale.
Resta comunque indispensabile un corretto prelievo del materiale da esaminare, fatto da
Personale esperto, osservando accorgimenti semplici, ma sempre validi.
Per esempio Il tampone uretrale, tendenzialmente lo facciamo noi, d’accordo con il laboratorio, nel
caso ci sia un sospetto di Uretrite o Prostatite da Clamidia.
C’è da dire anche che, sia in caso di Candida, sia in caso di Clamidia, quando il Soggetto sano
maschio sa che la partner ha una malattia di questo genere, deve utilizzare una terapia antibiotica
preventiva, perché il rischio di ammalarsi è molto elevato, anche perché la Clamidia ha un tempo
di incubazione di 3 settimane, per cui qui vedete abbiamo le Infezioni non Gonococciche, per
esempio, e poi, a distanza di 3 settimane, salta fuori la Clamidia.
Ovviamente queste sono Infezioni, ripeto, sempre curabili, ma possono lasciare dei residuati
anche di qualche mese, scombinano completamente una famiglia, scombinano la psicologia della
coppia, soprattutto se il maschio l’ha preso da un’altra partner, e via dicendo.
Un altro campo molto, molto importante e di pertinenza Urologia, sono le Prostatiti: una volta
venivano classificate in Batteriche, i germi erano comuni: il Coli, l’Enterococco, il Pseudomonas o
la Cruessella e non batteriche; fra le non batteriche veniva messa la Clamidia, l’Uroplasma
uralitico, perché non si trovava, fino a pochi anni fa, oggi con la Spermo cultura e con il Test di
Stame e con gli accorgimenti microbiologici di cui credo Vi hanno parlato a lungo stamattina,
questa diagnosi è fattibile, ma non così frequentemente come si pensa, di conseguenza dobbiamo
scegliere degli Antibiotici a larga diffusibilità prostatica, come i Chinolonici di seconda e terza
generazione, o il Sulfametosozolo, i Sulfamidici, i quali arrivano più facilmente alla prostata, per
periodi molto lunghi e a bassi dosaggi.
Per gli Orchidiepidemiti ovviamente mi riferisco solo a quelle che seguono un’Uretrite acuta, quindi
fondamentalmente sono da Gonococco o da Clamidia.
In conclusione: le MST, anche dal punto di vista Urologico, nelle nostre zone, qui risultano
sicuramente in aumento.
Le più difficili da trattare, paradossalmente, sono quelle silenti, clinicamente poco evidenti, per il
maggior rischio, sia di trasmissione, sia di cronicizzazione.
E’ necessario un approccio diagnostico molto accurato e, possibilmente, un approccio diagnostico
multi disciplinare e una terapia mirata è sicuramente efficace.
Grazie.