2014_11_07 Figoli ruolo della COT

Pazienti in carico alla Centrale Operativa Territoriale
ed al Nucleo di Cure Palliative: finalità, ed esperienze di
gestione delle liste
Montecchio Precalcino, 7 Novembre 2014
Malati cronici-complessi
Luoghi di cura prevalenti
Centrale Operativa Territoriale
domicilio
Ambulatorio-AFT-Domicilio
Ambulatorio-AFT
Intensità
Pz. Adimed
Pz. critici a domicilio
segnalati dal mmg
Pz. critici a domicilio
segnalati dagli specialisti
territoriali / ospedalieri
Pz. critici c/o Centri Servizi
segnalati dal mmg
Centrale Operativa
Medtrak
Estrazione
pazienti critici.xls
AFT 3
AFT 1
AFT 2
ect…
Malati Complessi
Le persone con condizioni croniche multiple
affette da 2 o più condizioni croniche
concorrenti, che insieme hanno un effetto
avverso sullo stato di salute, sull’autonomia o
sulla qualità della vita, e che richiedono una
gestione assistenziale, decisioni cliniche,
coordinamento, caratterizzati da complessità.
•
•
The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
MCCs Steering Committee
Indicatori clinici specifici per
inserimento lista CP – Cancro
•
•
•
•
•
Neoplasia metastatica
Termine cure
Indicatori prognostici specifici per patologia
Riduzione dell’autonomia ( PS Karnofshy)
Sintomi
Pazienti mediamente in carico ad un MMG con 1500 Assistiti:
pazienti oncologici: n.20-30 (6.5 % - 7.5 %)
pazienti con insufficienza d’organo n. 20 -30 (2 % Insuff.Cardiaca + 6% BPCO + IRC + Grandi
anziani)
pazienti con malattie degenerative neurologiche
n. modif.
20 – 30
%Demenze)
(Scott A Murray
Lora(1.8
Aprile
– www.healthsearch.it
60 - 100
Varia10 - 15
Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheik A. BMJ 2005;330:1007-1011
P. Lora Aprile Work Shop - Parigi 2013
6
PER LA CURA DEI MALATI CRONICO-COMPLESSI
Programma clinico assistenziale secondo bisogni,
a domicilio:
casa, casa di riposo,RSA,ospedale di comunità
Valutazione muldimensionale-multiprofessionale
Con MEDICO MEDICINA GENERALE
e TUTTI i soggetti con competenze UTILI a ciascun caso
definire
SEDI di Assistenza
PROGRAMMA
Primo livello (MMG)
Secondo livello (MMG + specialista)
Centrale Operativa Territoriale
ULSS4: Cure Palliative dal 2008 ad oggi….
ULSS 4: Trend luogo del decesso per tumore anni 2000-2011
80%
Ospedale
Abitazione
70%
69,2%
66,1%
66,0%
60,8%
Struttura socio-assistenziale
67,4%
Ospedale di Comunità Thiene
65,0%
Altro
62,3%
60,3%
60%
non riportato
58,9%
54,6%
48,3%
50%
39,0%
40%
34,0%
32,2%
30%
26,4%
24,1%
23,9%
26,4%
25,4%
23,3%
33,7%
26,9%
22,5%
21,0%
20%
12,9%
9,9%
13,8%
12,5%
10,1%
9,5%
10%
14,6%
14,0%
11,5%
8,3%
10,0%
12,5%
6,8%
4,7%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
7,5%
0%
Anno decesso
2009
2010
2011
Liste malati oncologici in CP
2009
348
2010
570
2011
540
2012
346
2013
371
Totali
2175
MALATI nella LISTA
ULSS 4: Trend decessi 2009-2013 per luogo di decesso
60,0%
Ospedale
Abitazione
Struttura socio-assistenziale
Ospedale di Comunità
Altro
non riportato / non recuperate
53,7%
50,0%
45,9%
43,4%
40,0%
37,6%
38,6%
34,8%
34,6%
33,4%
28,9%
30,0%
24,6%
20,0%
24,1%
22,7%
16,8%
12,2%
10,0%
6,2%
4,3%
8,6%
7,6%
9,1%
2010
2011
9,2%
0,0%
2009
2012
2013
SINTESI 2009-2013
malati deceduti
TOTALI
GIORNI
ASSISTENZA
ACCESSI
MEDIAN/MEDIA
MEDIAN/MEDIA
NCP0 739
ND
NCP1 725
62/116
36/60
3-663
1-794
NCP2 637
22/52
54/71
1-608
4-620
ND
ND
NCP
1+2
224
11/27
ACCESSI PS
RICOVERI
LUOGO DI DECESSO
%
%
53
58
50
21
29
36
31
28
44
28
30
22
24
19
16
65
19
ND
ND
OSPEDALE %
CASA
%
STRUTTURA%
1-551
ND
ND
ND
generalist + specialist……….
NEJM, March, 6, 2013
Proporzione delle cause di morte/anno
(su 20 decessi/MMG/anno)
Cancro
2
Insuff. Croniche
Fragilità+Comorbidità+
Demenza
8
5
5
Morte improvvisa
inattesa
Bertolissi S, Miccinesi G, Giusti F. Come si muore in Italia. Storia e risultati dello studio SentiMELC. Rivista SIMG 2012; 2: 17 – 34
RICONOSCIMENTO dei MALATI COMPLESSI
CRITERI
indicatori
ACG
Il sistema ACG è uno strumento di aggiustamento per il case/mix (grouper) applicato a popolazioni/pazienti sviluppato da medici e ricercatori della Johns Hopkins
University di Baltimora
Il sistema ACG, utilizzando dati provenienti dai flussi informativi aziendali, misura lo stato di salute di una popolazione raggruppando le diagnosi di malattia e l’uso
di farmaci in gruppi clinicamente coerenti
Assegna ciascun individuo ad una singola categoria o gruppo ACG, che rappresenta una misura relativa del consumo atteso di risorse sanitarie
Indicatori di
peggioramento
generale
Riduzione dell’autonomia, difficoltà alla cura di sé, permanenza a letto o in poltrona per più del 50% della giornata,
sempre maggiore dipendenza dagli altri per le attività della vita quotidiana
Co-morbidità significative, con un declino fisico generale
Malattia in fase avanzata/instabile, con sintomi complessi causa di sofferenza
Ridotta efficacia dei trattamenti eziologici
Scelta di non essere più sottoposto a trattamenti “attivi”
Progressiva perdita di peso (>10%) negli ultimi 6 mesi
Ripetuti ricoveri in ospedale, con accesso a PS
Albumina serica <25g/l
Indicatori clinici specifici
di peggioramento “Fragilità” Persone che
presentano numerose
co-morbidità con un
significativo
peggioramento
dell’autonomia nelle
attività quotidiane,
Deterioramento funzionale, misurato ad es. con le Scale
Barthel/ECOG/Karnofsky
Combinazione di almeno 3 dei seguenti sintomi:
– Astenia
– Marcia rallentata
– Significativa perdita di peso
– Facile affaticamento
– Modesta attività fisica
– Depressione
Indicatori clinici specifici
di peggioramento per
malati con cancro
Neoplasia metastatica
Possibile utilizzo di indicatori prognostici specifici per cancro
riduzione dell’autonomia ( PS Karnofshy)
Indicatori clinici specifici
di peggioramento per
malati con :
BPCO, SCOMPENSO, PATOLOGIE NEUROLOGICHE, INS RENALE…….
………………………………..ECT
LA PROSPETTIVA
MALATTIE e Malati
• lunga durata della storia naturale
• prognosi infausta
• evoluzione peggiorativa stato funzionale fino alla totale dipendenza
• opportunità e richiestività di trattamenti prolungati
ingravescente dipendenza funzionale
necessità di terapie di supporto….per più tempo
…….fasi di instabilità, scompenso, complicazioni …..miglioramento…..
……evoluzione del fine vita spesso annunciata da indicatori clinicamente rilevabili
- oncologiche……terminalità percepita
terminalità meno percepita:
- neurologiche ……neuromuscolari….. esiti gravi cerebrolesioni, …..demenze
- cardiache ………..scompenso cardiaco cronico refrattario
- BPCO
- altre insufficienze d’organo