il monitoraggio remoto legato alla telemedicina
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il monitoraggio remoto legato alla telemedicina
il monitoraggio remoto legato alla telemedicina: conclusioni e domande Emanuela Folco e Andrea Peracino Fondazione Giovanni Lorenzini, Medical Science Foundation Milano e Houston Lo sviluppo della Information and Communication Technology (ICT) ha consentito di disporre di uno strumento importante per lo sviluppo nei vari paesi di una risposta sempre più adeguata dei servizi sanitari. Proprio tale tecnologia ha consentito non solo un progressivo miglioramento della attività del medico vicino ai suoi assistiti, ma anche di potere adeguare meglio i percorsi di Telemedicina nel superare le distanze tra il medico e il soggetto assistibile. Da un certo numero di anni, e non solo nei paesi caratterizzati da grandi distanze tra l’insediamento delle persone e la sede dei medici di intervento sulle stesse, ma anche in paesi a grande ed efficiente densità del rapporto medico-paziente, il tema della telemedicina ha avuto diversi ma ripetuti richiami di sviluppo anche se tra loro diversi. Recentemente (2010) la WHO stabiliva dei capitoli di intervento principale della telemedicina in teleradiologia , teledermatogia , telepatologia , and telepsicologia, come anche in quattro meccanismi , facilitanti la promozione e lo sviluppo delle soluzioni di telemedicina a breve o a lungo termine, indovandoli nell’uso di una agenzia nazionale, di politiche e strategie nazionali, di uno sviluppo scientifico e dei sistemi di valutazione. Già in quell’epoca si valutava intorno il 30% il numero delle nazioni che avevano una agenzia nazionale per la promozione e lo sviluppo della telemedicina. Circa il 70% delle nazioni ritenevano necessarie maggiori informazioni sul costo e sul rapporto costo/efficacia della soluzioni di telemedicina , e il 50% richiedevano maggiori informazioni sulle infrastrutture necessarie nell’implementare soluzioni di telemedicina. L’Italia risultava in tale documento, insieme a Russia, Australia, e alcune nazioni africani, non avere risposto alle richieste di informazione della WHO. Successivamente infatti il Ministero della Salute Italiano il 7 luglio 2011, informava di avere l'obiettivo di analizzare in modo sistematico i servizi di home care realizzati sul territorio e diffondere le buone pratiche sotto il profilo organizzativo, clinico-assistenziale, tecnologico ed economico, nell'ambito della telemedicina. Informava inoltre di avere stipulato, nel 2007, una convenzione con la Regione Emilia Romagna, oggetto di successivi rinnovi, per la realizzazione dell'Osservatorio nazionale per la valutazione ed il monitoraggio delle applicazioni eCare. All'Osservatorio partecipano le Regioni Toscana, Liguria, Marche, Campania e, dal 2009, anche le Regioni Veneto e Sicilia. Dal 2011 partecipa anche la Regione Lombardia. Più recentemente, il 20 febbraio 2014, veniva sancita in Conferenza Stato Regioni l’Intesa sul documento “Telemedicina – Linee di indirizzo nazionali”. A fronte della diffusione non organica di servizi sanitari erogati con modalità di Telemedicina, il Ministero della Salute, in accordo con le Regioni predisponeva le Linee di indirizzo per disporre di un modello di governance condivisa delle iniziative di Telemedicina, volta all’armonizzazione degli indirizzi e dei modelli di applicazione di questa modalità di erogazione/fruizione di servizi a distanza. Le Linee di Indirizzo individuavano alcuni elementi di riferimento necessari per una coerente progettazione ed impiego di tali sistemi nell’ambito del SSN, delineando un quadro strategico nel quale collocare gli ambiti prioritari di applicazione della Telemedicina, analizzando modelli, processi e modalità di integrazione dei servizi di Telemedicina nella pratica clinica, e definendo classificazioni comuni, affrontando aspetti concernenti i profili normativi e regolamentari e la sostenibilità economica dei servizi e delle prestazioni di telemedicina. In realtà l’Italia non era assente dalla tematica della Telemedicina. Numerose sono da molti anni le iniziative progettuali ed esecutive, le sperimentazioni concluse, e i diversi cammini processuali avviati e anche efficentati. Mancava, come tutt’ora manca, un indirizzo, e un sistema di validazione controllo che deve essere fatto dal Ministero della salute in un configurazione italiana e non regionale, in considerazione delle caratteristiche proprie della Telemedicina. Non appare infatti costruttivo dare degli indirizzi regionali in una tematica che di locale ha solo la posizione del paziente, che comunque può essere raggiunto da altri fornitori di servizio, anche non italiani, come effettivamente avviene. Il Ministero definisce il documento presentato (ma di difficile reperimento) come un importante risultato, in quanto per la prima volta, a fronte di numerose iniziative progettuali o sperimentazioni concluse, ma non messe a sistema, vengono dati indirizzi per una disciplina uniforme della Telemedicina nell’ambito del Servizio sanitario nazionale. Si evidenzia, inoltre, e viene previsto nell’Intesa, che il recepimento delle Linee di indirizzo da parte delle Regioni e province autonome sia valutato in sede di verifica annuale degli adempimenti regionali da parte del Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005. In relazione a quanto espresso sopra, le molte e anche avanzate attività di Telemedicina sviluppate, in modo singolare da Organizzazioni locali, in attesa di ricevere dalle Regioni o dal Ministero un sistema di adeguamento, non tanto tecnologico, ma di percorsi e di protezione delle esigenze e delle peculiarità del singolo soggetto-paziente, rimangono portatrici di stimoli, ma non di risultati ricadenti sulla salute e poi sui costi. Il volere favorire in questi percorsi i professionisti (specialisti, MMG, infermieri, tecnici…), le organizzazioni e le istituzioni operanti nel mondo della salute ad erogare servizi sempre più efficaci ed appropriati nella cura della persona e nel miglioramento della qualità di vita, rimane un problema aperto. Oggi la gestione dei malati cronici copre circa il 70% della spesa sanitaria ed il problema è destinato a diventare ancor più drammatico per la situazione demografica e macroeconomica. L’uso dei sistemi tecnologici legato alla Telemedicina non deve diventare un percorso a sé, separato dalle potenzialità professionali del medico e dei suoi collaboratori. Lo stetoscopio di legno sviluppato da René-Théophile-Marie-Hyacinthe Laennec (Quimper, 17 febbraio 1781 – Kerlouarnec, 13 agosto 1826) qualche anno fa (un certo numero) , e la progressiva padronanza, anche economica, della ecografia (Scott D. Solomon, M.D., and Fidencio Saldana, M.DPoint-of-Care Ultrasound in Medical Education — Stop Listening and Look. N Engl J Med 2014; 370:1083-1085), sono mezzi semplici di avvicinamento del medico al problema del paziente, anche se ne riduce l’avvicinamento fisico allo stesso, ma ne moltiplica non la distanza ma la efficienza diagnostica, interpretativa e di intervento. Insomma la telemedicina non va vista nel significato attuale di nuova disciplina, ma come uno dei mezzi di perfezionamenti di avvicinamento e comprensione dell’individuo da parte dello specialista. I ministeri, come i legislatori, non possono ignorare questo. Il medico di medicina generale continuerà ad essere il riferimento per il paziente ma gli chiederà di diventare suo alleato nel prendersi cura della sua salute, rispettando un programma di visite ed esami, importanti per tenere sotto controllo la sua malattia e migliorare la sua qualità di vita. Quali sono le aree di maggiore interesse per un approccio efficiente e soprattutto efficace di telemedicina? Indubbiamente nella situazione attuale di approccio al sistema in modo apparentemente esterno al servizio sanitario nazionale, i multipli approcci “indipendenti” sicuramente strutturati in modo efficace possono portare dei benefici a gruppi di pazienti, ma non possono incidere in modo sufficiente sui costi della sanità del paese. Le aree sono molte, e se ne portano solo tre. I numeri che spaventano non sono pochi : oltre € 135 miliardi (9% del PIL) all’anno (2012) di cui € 113 miliardi (il cui valore cambia non i poco a seconda delle prospettive dei controllori e dei legislatori) nel sistema sanitario pubblico, e oltre 20 miliardi (c’è chi esprime 30 miliardi, ma anche qui non c’è una valutazione precisa e soprattutto condivisa) come partecipazione diretta del cittadino. Oltre 26 miliardi e 5 miliardi rappresentano la spesa diretta per i farmaci fuori e dentro l’ospedale. Circa € 12,5 miliardi nel sono spesi nel 2008 per i ricoveri uomini, e oltre € 12,2 miliardi per i ricoveri donne. Il costo totale dei ricoveri aggirantisi sui 25 miliardi sono distribuiti: € 4,8 miliardi (19,6 %) per il sistema cardiovascolare; € 3,3 miliardi (13,3%) per il sistema muscolo scheletrico; € 2 miliardi (8,4%) per l’apparto digerente ; € 2 miliardi (8,3%) per l’apparato respiratorio; € 2 miliardi (8,1%) per il sistema nervoso centrale; € 1,3 miliardi (5,3%) per l’apparato riproduttivo; € 1,2 miliardi (5,0%) per rene e vie urinarie. Oltre € 22 miliardi (come costi diretti, indiretti e perdita di produttività) costituiscono l’impegno economico nell’area cardiovascolare in Italia. Le domande sono: quanto di quelli nominati è costo per la malattia e quanto è investimento per la salute? quanto è speso nell’ospedale? quanto è speso negli ambulatori? quanto può essere investito nella, o migliorato dalla, Telemedicina e con quali risultati? Proseguiamo con alcune prospettive come segue. La compliance nel modello farmaceutico: Simulando di poter raggiungere tutti i soggetti italiani con elevati valori di colesterolo (stimati in 3 milioni), proiettando l’intervento medico verso una compliance totale nei confronti di una terapia con statine, e lavorando sulla proiezione della ospedalizzazione per eventi cardiovascolari dal 2007 al 2050 (seguita con il trend attuale), è stato calcolato un risparmio annuale (dedotti i costi dell’intervento farmaceutico, senza considerare il calo di costo unitario dovuto all’introduzione dei generici) di € 2,9 miliardi nel 2012, e € 4 miliardi nel 2040.(Vincenzo Atella: Atherosclerosis Supplements 2009; 10: 12-13) L’impatto dei fattori di rischio sul modello cardiovascolare era stato calcolato nel 2005 in modo seguente: Alimentazione corretta e attività fisica, da sole, forniscono una riduzione del PAR (Population Attributable Risk = rischio attribuibile, a livello di popolazione) pari al 32,8%. La riduzione dell’alterazione del rapporto apo B/apo A equivale a un PAR del 12,5% .La riduzione dell’aumento della circonferenza addominale è pari al 5,0%. La riduzione del rischio attribuibile all’ipertensione ha un PAR del 1,8%. il totale diventava quindi 52,1%. Lo scenario ipertensione rappresenta un'altra area-obiettivo: Fra i circa 60 milioni di residenti in Italia, il 51.48% è costituito da donne, il cui 72 % è più anziano dei 30 anni, mentre gli uomini sono oltre il 68%. Il 31% e il 33% delle donne e degli uomini sopra i 30 anni sono ipertesi. Di questi il 73% ha una diagnosi ed è trattato per la ipertensione. Gli eventi totali registrati in tali soggetti ammontano a oltre 1.350.000, su oltre 934.000 soggetti diagnosticati e oltre 420.000 in soggetti non diagnosticati. Il costo della ospedalizzazione e dei farmaci usati fuori ospedale supera i €6.350.000.000 . Se i soggetti avessero una migliore aderenza alla terapia si avrebbe ogni anno una riduzione di costi di quasi €95 milioni. Il costo annuale, in questo studio, di un farmaco è stato calcolato essere di €280 per persona, e il costo del ricovero annuale è stato calcolato essere di 3.939 (F. S. Mennini et alii Cost of poor adherence to antihypertensive therapy in five European countries Jan 2014 Eur J Health Econ DOI 10.1007/s10198-013-0554-4). Quanto e dove la telemedicina può rispondere ad una serie di domande? Quanto di sopra prospettato costituisce area della Telemedicina anche in un paese ad alta densità assistenziale come l’Italia? Quanto dei numeri citati possono essere oggetto di un attento ma continuato percorso a distanza guidato dal medico di famiglia, con il supporto dello specialista se necessario? Possono le eventuali risposte aiutare a superare le barriere geografiche e le inerzie/attività regionali e migliorare l’evoluzione di questi soggetti. Quali sono le barriere che impediscono un tale impegno. È necessario costruire i pannelli di esperti come recentemente attivati dal Ministero? In attesa che la Commissione nominata dal Ministero della Salute dia una risposta a quanto dallo stesso prospettato, anche se con un certo ritardo rispetto ad altri paesi e cercando ci capire quanto della telemedicina possa essere inserito come avanzamento nel meccanismo del Sistema Sanitario Nazionale e quanto possa rappresentare una esigenza del sistema assistito e quanto una risposta adeguata del sistema assistenziale, si è cercato di esaminare alcuni percorsi già in atto non solo per l’Italia come si vedrà. Nel caso ci si riferisce ad una realtà operativa italiana nota come Telbios SpA. Nel paziente acuto e/o complesso, lo specialista risponde alle richieste del paziente registrato e lo guida verso un percorso di stabilizzazione delle condizioni nello stretto contesto operativo del sistema. In questo caso si attiva un teleconsulto che coinvolge una rete di specialisti che individuano impostano interventi di prima e seconda opinione. Lo strumento rappresenta un integrazione e un supporto (sicuramente per tempi e per alcune appropriatezze specialistiche) del meccanismo del pronto soccorso, o della diretto avvio del soggetto sistema hub and spoke (che dovrebbe rappresentare per esempio per la cardiologia in Italia una evoluzione proposta ma ancora non realizzata a dovere). Il paziente cronico spesso ad evoluzione pluripatologica, viene assistito non solo nella propria gestione, ma anche nell’ottimizzazione dell’intervento di specialisti diversi, nei propri percorsi essenziali di tele-monitoraggio (non solo cardiologico) di coordinamento degli approcci, e di gestione del proprio sistema di intervento a casa. In questo gruppo non vanno dimenticati i portatori di patologie invalidanti come ictus, demenza, Alzheimer etc. il cui necessario, spesso plurigiornaliero monitoraggio e supporto non può essere condiviso con il sistema sanitario, o con il regime di degenza prolungata in sistemi adeguati. Ma anche in questi ultimi ambienti il percorso vitale del soggetto come anche l’ausilio degli operatori locali necessitano di un coordinato e continuato sostegno da parte della scienza medica a distanza. Il soggetto apparentemente sano, ma sicuramente abbisognevole di supporto per la propria salute, come l’anziano, la donna in gravidanza, il bambino, e i soggetti con patologie invalidanti ma fuori della assistenza sistemica, in cui è necessario impostare percorsi di prevenzione, nutrizione, life styling. In questi soggetti, non pochi, i percorsi di salute devono potere avere indirizzi, ma anche osservazioni e monitoraggi, che non sono eseguibili in modo corretto solo attraverso il sistema sanitario e tanto meno con l’aiuto delle stampa più o meno generica. Sono queste le aree dove il tele-monitoraggio, il coordinamento della cura, e la costruzione del soggetto consapevole della propria salute, occupano in modo diverso le necessarie interazioni tra il mondo medico, infermieristico, tecnico e il soggetto e la sua famiglia. La distribuzione delle esigenze di intensità di intervento/cura è inversamente proporzionale alla distribuzione della numerosità dei soggetti a rischio: il 5% di soggetti nell’area acuta ad altissimo rischio, il 15 % nell’area ad altro rischio, il 25 % nell’area a basso rischio, il 55% nell’area della prevenzione e della promozione della salute. in queste dimensioni si sviluppano i sistemi di arruolamento, valutazione del bisogno clinico, pianificazione e coordinamento della cura, monitoraggio, educazione, e valutazione continua. In alcuni paesi (vicini all’Italia per densità di popolazione e servizi medici) la valutazione negli anni della performance di questo approccio ha evidenziato una riduzione evidente dell’accesso al pronto soccorso, e alla ospedalizzazione, una riduzione evidente dei costi, e una riduzione della mortalità (Whole System Demonstrator Programme Headline Findings – December 2011 UK Department of Health). Ci sono aree che possono avere un sostegno importante dai servizi di telmedicina? Tra i 6 e i 9 milioni di persone soffrono di demenza in Europa ogni anno con una maggioranza rappresentata dalle donne rispetto agli uomini. Sono oltre 5 milioni i DALYs (disability-adjusted life year) che corrispondono all’8% del valore totale.(Nature 2012; 483: 269). Il peso economico annuale, per costi diretti e indiretti, in Europa, di tutti i disordini cerebrali supera i € 790 miliardi, che si aggiungono ai € 200 miliardi spesi per le malattie cardiovascolari e ai € 150 miliardi spesi per il cancro, componenti queste ultime due patologie (insieme a diabete, obesità e malattie croniche respiratorie) delle malattie croniche non diffusibili – NCD. Non solo dal punto di vista dei costi, ma soprattutto dal punto di vista dei meccanismi fisiopatologici e dello sviluppo clinico esistono dei legami profondi tra alcune delle patologie appartenenti alle NCD e alcune di quelle appartenenti a BD. Sono spesso patologie legate all’invecchiamento e in alcuni casi si sviluppano e sono presenti in modo subclinico molto prima della loro manifestazione clinica. Il Libro bianco 2012 della Università Cattolica, Roma calcolava che fra i 65 e 74 anni vi è il 10,3% della popolazione italiana, mentre quella di 75 anni ed oltre rappresenta il 10,0%. Un anziano su quattro vive in un nucleo monofamiliare. Il 15,1% degli uomini di 65 anni , e il 38,0% delle donne di 65 anni ed oltre vive sola. Le famiglie con almeno un anziano sopra i 65 anni sono il 36,5%. Le famiglie composte da tutti anziani ultra 65enni sono il 23,1%; il 43,0% dei sopra i 65enni dichiara di essere affetto da almeno una delle principali patologie. La percentuale di disabili nella classe di età 65-74 anni risulta del 7,5%, mentre nella fascia di età 75 anni ed oltre è pari al 32,0%. In Italia il 6,6 per cento degli anziani ultra 65enni utilizza una badante, una percentuale che aumenta nelle regioni del Nord, in cui il rapporto diventa di circa uno su dieci. È la forma più diffusa di assistenza, dopo quella fornita dai familiari. http://www.assistere.net/i-servizi/cosa-bisogna-saperesulle-badanti/quanto-costa-assumere-una-badante.html. In Italia lavorano 774.000 assistenti familiari - o “badanti” di cui 700.000 straniere (fonte Inps, Istat, Agenas). Il costo di una badante convivente – su anziano non autosufficiente (livello CS) è di € 1440,54 al mese. Le famiglie italiane sostengono una spesa pari a € 9, 352 miliardi per retribuire il lavoro regolare o meno delle badanti. http://www.qualificare.info/upload/DOSSIER_Badanti_la_nuova_generazione.pdf In conclusione Si augura alla commissione espressa dal Ministero della Salute di Genere possa migliorare la visione di questo scenario per dare i suggerimenti adeguati su come utilizzare il concetto di telemedicina nella tematica della sanità e dei costi che ad essa afferiscono. 12 aprile 2014