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Fiumicino, 19 dicembre 2015
Parte terza
Trombofilia, trombosi venose
superficiali e trombosi venose
profonde
www.cos.it/MEDITER
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Trombosi venosa profonda
Ricerca Dynamed: Deep vein Thrombosis (DVT)
Tipi di Trombosi Venosa Profonda (DVT):
●
●
●
DISTALE = TVP isolata alle vene profonde del
polpaccio o sottostanti,
PROSSIMALE = TVP in cui la parte più alta del trombo
si estende dalla vena poplitea in direzione
prossimale,
ILEO-FEMORALE = TVP parziale o completa che
coinvolge la vena iliaca o vene femorali comuni
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Trombosi venosa profonda: definizioni
Esiste una DVT determinata da fattori causali noti:
● Ospedalizzazione con permanenza a letto > 3 giorni,
● Intervento chirurgico o anestesia nei 3 mesi recenti,
● Trauma nei tre mesi recenti,
● Gravidanza o parto recente,
● Uso di contraccettivi orali,
● Viaggio di durata superiore a 4 ore.
La DVT è idiopatica in assenza di fattori causali noti.
La sindrome post-trombotica (PTS) consiste nel blocco
della circolazione causato da una incompleta
risoluzione di una DVT, i cui sintomi sono dolore
cronico, edema, eritema e talvolta ulcerazioni.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Trombosi venosa profonda: definizioni
La DVT massiva ha le seguenti caratteristiche:
● Dolore severo, edema dell'intero arto,
● Acrocianosi,
● Nei casi più severi può verificarsi ischemia dell'arto,
● Coinvolge le vene ilio-femorali e può estendersi fino
alla vena cava inferiore.
Il termine “Vena femorale superficiale” non è
riconosciuto anatomicamente, ma è utilizzato speso
nei referti degli esami doppler degli arti inferiori; in
realtà si tratta di una vena profonda ed una sua
trombosi va trattata come le altre DVT.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Fattori di rischio
I fattori di rischio (FR) sono simili per Trombosi Venosa
Profonda (DVT) e l'Embolia Polmonare (PE), identificati
nel loro insieme come VTE (Trombo-Embolismo Venoso).
Fattori di rischio nei pazienti ospedalizzati sono:
pregresso VTE, trombofilia, interventi chirurgici,
gravidanza o post-partum, neoplasie maligne,
immobilizzazione, traumi
e presenza di accesso
venoso centrale.
Patologie associate ad un maggior rischio di VTE:
● Neoplasie,
● Pregresso VTE,
● Malattie infiammatorie (infezioni, mal. Autoimmuni).
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Fattori di rischio
Il QThrombosis risk calculator è lo strumento
predittivo per il trombo embolismo venoso (VTE) da 1 a
5 anni per i pazienti in assistenza primaria.
I fattori di rischio nei pazienti chirurgici ricoverati
includono gravidanza o post-partum, recente sepsi,
neoplasie maligne, pregresso VTE, e presenza di
accesso venoso centrale:
● Il Rogers risk score è predittivo del rischio di VTE
post-operatorio in chirurgia generale o vascolare;
● Il Caprini risk score è predittivo del rischio di VTE in
pazienti dopo chirurgia plastica o ricostruttiva senza
chemioprofilassi.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Fattori di rischio
Farmaci associati ad un maggior rischio di VTE:
● Contraccettivi o terapia ormonale sostitutiva,
● Antipsicotici,
● Fibrati.
Altri possibili fattori di rischio:
● Trombofilia,
● Viaggi prolungati (>4 ore o > 6-8 ore in aereo),
● Anamnesi familiare,
● Fattori di rischio cardiovascolari (obesità inclusa),
● Post-partum,
● Procedure invasive,
● Posizione seduta prolungata.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
DVP: anamnesi ed esame clinico
Concetti generali:
● Spesso è asintomatica (sub-clinica),
● I sintomi tipici consistono in:
➢ Edema degli arti inferiori,
➢ Dolore,
➢ Indolenzimento unilaterale.
● La trombosi ilio-femorale può presentarsi con:
➢ Dolore ai glutei o all'inguine,
➢ Edema della coscia,
➢ Vene collaterali superficiali
Per i dettagli (soprattutto relativamente all'anamnesi):
Dynamed: Deep vein Thrombosis (DVT) – Hystory and Physical
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
DVP: diagnosi
Prima degli accertamenti è raccomandato l'uso di
metodi predittivi validati per stabilire la probabilità di
VTE; il più studiato è il Wells prediction rule:
Dynamed: Calculators – Clinical Criteria – DVT probability.
● Se il punteggio è > 3
il rischio è elevato, se è zero o
meno il rischio è basso;
● In tal modo si può stratificare il rischio dei pazienti
con sospetta TVP;
● È
poco efficace in pazienti anziani, pazienti con
comorbilità, TVP ricorrenti o embolia polmonare;
● Potrebbe essere insufficiente per escludere TVP nel
contesto delle cure primarie.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
DVP: diagnosi
Nei pazienti con bassa probabilità di DVT al Wells
prediction rule (da – 2 a 0):
● Il D-dimero è un test iniziale molto sensibile;
● Un D-dimero negativo permette di escludere la DVT;
● Un D-dimero negativo può non essere sufficiente ad
escludere una DVT nei pazienti più anziani o con
comorbilità o con sintomi di lunga durata;
● In
caso di positività del D-dimero va preso in
considerazione un eco-doppler venoso agli arti
inferiori con compressione delle vene prossimali.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
DVP: diagnosi
Nei pazienti con media probabilità di DVT al Wells
prediction rule (1 o 2):
● Le Linee Guida non concordano su quale sia il test
iniziale: D-dimero o eco-doppler con compressione;
● Se
si usa come primo test il D-Dimero, una sua
negatività permette di escludere una DVT; se è
positivo occorre eseguire l'esame con ultrasuoni;
● Se si usa come primo test l'eco-doppler, una sua
positività è diagnostica; se è negativo sarebbe
necessario il dosaggio del D-dimero.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
DVP: diagnosi
Nei pazienti con elevata probabilità di DVT al Wells
prediction rule (3 o più):
● L'esame iniziale raccomandato è l'eco-doppler con
compressione prossimale;
● Se è positivo la diagnosi è confermata;
● Se è negativo sono raccomandati ulteriori test: Ddimero e nuove tipologie di eco-doppler.
In caso di sospetta Embolia Polmonare (PE):
● Nei pazienti con probabilità media o elevata sono
necessari esami per immagini;
● Nei pazienti con probabilità elevata andrebbe iniziata
subito terapia anticoagulante.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
DVT: Accertamenti
Accertamenti per diagnosticare o escludere una DVT:
● Prima dei test applicare un sistema predittivo;
● Un D-dimero negativo esclude la diagnosi, ma in caso
di positività sono necessari test ulteriori;
● L'eco-doppler con compressione è il test non invasivo
più accurato;
● La venografia con contrasto è molto accurata ma la
sua invasività ne limita l'impiego;
● Altri
esami per immagini meno utilizzati sono la
risonanza magnetica, l'impedenzo-pletismografia e la
trombo-scintigrafia.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
DVT: Accertamenti
Accertamenti da prendere in considerazione al
momento della diagnosi di TVP:
● Test ematologici di routine prima della terapia anticoagulante: Emocromo, piastrine, PT-INR, PTT;
● Test per la trombofilia:
➢ Da più revisioni sistematiche risulta che non ci sono
prove per eseguire questi test di routine, mancando
prove sulla loro efficacia clinica o sul rapporto
costo-benefici;
➢ Sono generalmente raccomandati per VTE prima dei
50 anni, per VTE ricorrente o in sede inusuale o
durante la gravidanza;
%
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
DVT: Accertamenti
%
●
●
Per il controllo in pazienti affetti da neoplasia con
DVT “idiopatica” viene ritenuta adeguata una
valutazione che includa:
➢ Anamnesi ed esame obiettivo;
➢ Emocromo completo e piastrine;
➢ VES;
➢ Test di funzionalità epatica e renale;
➢ Esame delle urine;
➢ Rx del torace.
Prevedere anche quei test di routine che sarebbero
appropriati indipendentemente dalla DVT.
%
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
DVT: Accertamenti
%
●
Confrontando uno screening per il cancro estensivo
rispetto uno screening più limitato:
➢ Uno
screening estensivo non sembra ridurre la
mortalità rispetto a uno screening limitato;
➢ Non può essere esclusa la possibilità di individuare
il cancro per 1-2% di pazienti in più;
➢ In
uno screening che utilizzi la tomografia
computerizzata multifasica con conseguente esposizione aggiuntiva a radiazioni può esserci un lieve
aumento di rischio di cancro indotto da radiazioni.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Terapia
Dynamed: Anticoagulant therapy for venous thromboembolism
La terapia anticoagulante è uguale per DVT e PE.
Si può iniziare sia con terapia parenterale più
antagonisti della vitamina K (VKA), sia con i nuovi
anticoagulanti (NOACS).
Opzioni per la terapia parenterale
A) Eparine a basso peso molecolare (LMWH):
● se
GFR<30 ml/min ridurre o abbandonare la
terapia, sorvegliando la coagulazione,
● trattare il sovra-dosaggio con protamina anche se
neutralizza solo in parte il fattore Xa.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Terapia
Fondaparinux sottocutaneo 7,5 mg UID:
● ridurre a 5 mg se il peso è minore di 50 kg e
aumentare a 10 mg se il peso è più di 100 kg,
● è controindicato se GFR < 30 ml/min.
● trattare il sovra-dosaggio con protamina anche se
neutralizza solo in parte il fattore VIIa.
C) Eparina non frazionata endovenosa (terapia di scelta in
PE con shock o ipotensione) 80UI/kg e poi 18UI/kg/h,
variando la dose in base al monitoraggio della
coagulazione (PTT 1,5-2,5 volte i valori normali).
D) UFH sottocutanea 333UI/kg UID e poi 250UI/kg BID
senza monitorare la coagulazione.
B)
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Terapia
E)
Trattamento combinato iniziale con VKA:
● è raccomandata una terapia con VKA assieme alla
terapia parenterale,
● è raccomandata una terapia precoce con VKA, da
iniziare lo stesso giorno della terapia parenterale,
● la doppia terapia è raccomandata per almeno 5
giorni e comunque fino a 24 ore dopo che INR > 2.
F)
I NOAC costituiscono un'alternativa alla doppia
terapia di partenza, in assenza di grave insufficienza
renale e tenendo presente la sostanziale assenza di
antidoti al momento (per i dettagli vedere Dynamed).
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Terapia
LMWH o Fondaparinux sono preferibili rispetto UFH
i.v. o s.c. se non viene effettuata una terapia di
riperfusione primaria e se il rischio di sanguinamento
è basso (in caso contrario, utilizzare UFH);
● In gravidanza è preferibile una terapia individualizzata
con
LMWH
rispetto
una
terapia
individualizzata con UFH;
● Una LMWH somministrata UID è efficace quanto BID;
● Una
dose fissa di LMWH riduce le probabilità di
mortalità, complicazioni ed emorragie maggiori
rispetto ad una dose individualizzata di UFH;
●
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Terapia
Il Fondaparinux risulta efficace e sicuro quanto le
eparine nel trattamento del VTE;
● La UFH s.c. potrebbe avere un rischio più elevato di
TVP recidivante, ma un rischio simile di sanguinamento maggiore e mortalità rispetto a UFH i.v. o
LMWH;
● I
NOACS non sono raccomandati nei pazienti con
insufficienza renale severa;
● Il trattamento con VKA assieme a terapia parenterale
è comunque raccomandato e dovrebbe durare almeno
5 giorni e finché INR > 2.
●
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
TVP: durata della terapia
EVENTO
Durata terapia
Primo episodio imputabile a fattori occasionali
(p.e. Intervento chirurgico, trauma, terapia
ormonale, gravidanza, ecc.).
3 - 6 mesi
Almeno 6 mesi
Primo episodio di trombosi da causa non nota
Primo episodio di trombosi in pazienti con neoplasia, anticorpi anticardiolipina o Lupus anticogulanti, mutazione omozigote del gene per il
Indefinita
fattore V o dell'antitrombina III, deficit accertato
di antitrombina, deficit di Proteina C e/o S,
combinazione tra due o più fattori di trombofilia.
Indefinita
Trombosi ricorrente da causa non nota.
Da Wiley Online Library - EBM Guidelines - Upgrade 10.12.2013
http://onlinelibrary.wiley.com/book/10.1002/0470057203/homepage/Order.html
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Terapia
Terapia a lungo termine (3 o più mesi)
In assenza di neoplasie, un VKA è più consigliabile di
una LMWH che a sua volta è meglio di un NOAC;
● In presenza di neoplasie, una LMWH è più consigliabile di un VKA che a sua volta è meglio di un NOAC;
● Una LMWH è sicura ed efficace quanto un VKA nei
pazienti senza neoplasia, ma presenta un ridotto
rischio di VTE ricorrente nei pazienti con neoplasia;
● In gravidanza una LMWH è più indicata di un VKA
prima del parto.
●
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Terapia
Come iniziare terapia con VKA
Iniziare con 10 mg di Warfarin per due giorni e pi
calibrare la dose in base a INR;
● Una dose di 5 mg o meno va considerata nei pazienti
anziani o malnutriti, nelle epatopatie, nell'insufficienza cardiaca o in caso di rischio di sanguinamento
elevato;
● In caso di protesi valvolare la dose iniziale è 2-3 mg;
● L'INR deve essere pari a 2,5 (da 2 a 3);
● Il sovradosaggio va trattato con fitomenadione.
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Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Terapia
Durata della terapia anticoagulante
Una terapia per un tempo prolungato riduce il rischio
di VTE ricorrente.
In caso di TVP o PE imputabili ad un fattore di rischio
transitorio è raccomandata una terapia per 3 mesi, che
appare efficace come una terapia per 6 mesi.
In caso di un primo episodio da cause non note di VTE
sono raccomandati almeno tre mesi di terapia in caso
di elevato rischio di sanguinamento ed una terapia
prolungata se il rischio è basso o moderato.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Terapia
In caso di recidiva di VTE:
● Una terapia anticoagulante per tre mesi è preferibile
ad una terapia prolungata nei pazienti ad alto rischio
di sanguinamento;
● Se il rischio di sanguinamento è lieve o moderato è
raccomandata una terapia prolungata;
● In caso di recidiva di PE è ipotizzabile anche una
terapia a tempo indeterminato, sorvegliando il rischio
di sanguinamento;
● In
presenza di neoplasia in fase attiva è
raccomandata una terapia prolungata;
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Terapia
Nei pazienti con neoplasia e PE prendere in
considerazione terapia con LMWH per 3-6 mesi e
successivamente un terapia a tempo indeterminato;
● Nei
pazienti in trattamento prolungato occorre
valutare periodicamente il rapporto rischio/benefico;
● Nei pazienti che rifiutano la terapia anticoagulante o
sono intolleranti o non sono in grado di osservarla, si
può prendere in considerazione l'assunzione prolungata di ASA a scopo profilattico.
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Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli