Il trattamento della trombosi venosa profonda

Il trattamento della trombosi
venosa profonda
Fiumicino, 19 dicembre 2015
www.cos.it/MEDITER
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Trombosi Venosa Profonda (DVT)
[NOACs
Anticoagulant therapy for venous thromboembolism]
Glossario
DVT (Deep Vein Thrombosis) = Trombosi venosa profonda
LMVH (Low Molecular Weight Heparin) = Eparine a basso peso
molecolare
PE (Pulmunary Embolism) = Embolia polmonare
UFH (Unfractionated Heparin)
frazionata)
=
Eparina classica (non
VTE (Venous ThromboEmbolism) = Trombo-embolismo venoso
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Dr. Domenico Quadrelli
Trombosi Venosa Profonda (DVT)
Situazione familiare permettendo, il trattamento iniziale a domicilio è preferibile
all'ospedalizzazione, che è indicata in caso di:
●
DVT massiva,
●
Embolia Polmonare (PE) sintomatica,
●
alto rischio di sanguinamento con terapia
anticoagulante,
● rilevante comorbilità.
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TVP: trattamento iniziale
Il trattamento iniziale è simile per DVT e PE.
Sono raccomandate diverse opzioni terapeutiche con livelli di evidenza sostanzialmente
analoghi; il dettaglio dei vari dosaggi è
visualizzabile con Dynamed.
In genere la durata del trattamento della fase
acuta (= iniziale) dovrebbe essere di 5 – 10
giorni a cui far seguire trattamento orale.
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TVP: trattamento iniziale
1.Una prima opzione al trattamento iniziale è
costituita da una LMWH sottocutanea.
Precauzioni: nei pazienti con clearance della
creatinina minore di 30 ridurre la dose, monitorare la
coagulazione o cambiare terapia.
Sovradosaggio: si può usare la protamina, ma la
neutralizzazione dell'effetto anti-Xa può essere
incompleta a causa del suo ridotto legame con la
protamina.
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TVP: trattamento iniziale
2.Una seconda opzione al trattamento iniziale è
costituita dal Fondaparinux.
Precauzioni: controindicato nei pazienti con clearance
della creatinina minore di 30.
Sovradosaggio: non è chiaro se esistano antidoti; si
potrebbe prendere in considerazione il fattore VIIa
ricombinante per le emorragie più gravi.
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TVP: trattamento iniziale
3.Una terza opzione al trattamento iniziale è
costituita dalla UFH endovena o sottocute.
La terapia endovenosa rappresenta la prima
scelta in caso di pazienti ad alto rischio di PE,
in stato di shock o con grave ipotensione.
Sovradosaggio: si può utilizzare la protamina.
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TVP: durata della terapia
EVENTO
Durata terapia
Primo episodio imputabile a fattori occasionali
(p.e. Intervento chirurgico, trauma, terapia
ormonale, gravidanza, ecc.).
3 - 6 mesi
Almeno 6 mesi
Primo episodio di trombosi da causa non nota
Primo episodio di trombosi in pazienti con neoplasia, anticorpi anticardiolipina o Lupus anticogulanti, mutazione omozigote del gene per il
Indefinita
fattore V o dell'antitrombina III, deficit accertato
di antitrombina, deficit di Proteina C e/o S,
combinazione tra due o più fattori di trombofilia.
Indefinita
Trombosi ricorrente da causa non nota.
Da Wiley Online Library - EBM Guidelines - Upgrade 10.12.2013
http://onlinelibrary.wiley.com/book/10.1002/0470057203/homepage/Order.html
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TVP: osservazioni - 1
(1)
LMHW o Fondaparinux sono da preferire alla UFH in
assenza di una terapia di riperfusione primaria e se
il rischio di sanguinamento è basso (in caso
contrario, utilizzare UFH).
(2)
In gravidanza è più importante individualizzare dose
delle LMHW rispetto alla UFH.
(3)
Nell'insufficienza renale grave è preferibile l'uso di
UFH.
(4)
Le LMWH sono ugualmente efficaci se somministrate una o due volte al giorno.
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TVP: osservazioni - 2
(5)
(6)
(7)
Una dose fissa di LMWH sembra ridurre mortalità,
complicazioni trombotiche ed emorragie maggiori
rispetto dosi di UFH individualizzate.
Il Fondaparinux sembra efficace quanto le eparine
per il trattamento iniziale della VTE.
Nella terapia del VTE, la UFH sottocutanea può
presentare un maggior rischio di DVT ricorrenti ma
un rischio simile di mortalità e sanguinamenti
maggiori rispetto alla UFH endovenosa o alle
LMWH.
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TVP: variazione di terapia - 1
Dopo 5 – 10 giorni di terapia iniettiva è opportuno
passare a terapia orale con VKA (Warfarin)
● Durante il cambiamento di terapia è raccomandato
somministrare le due terapie associate per almeno
cinque giorni e sospendere la terapia iniettiva dopo
valori di INR > 2 per almeno 24 ore.
● Al posto della terapia con eparine + VKA può essere
attuato un trattamento con NOACs.
●
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TVP: variazione di terapia - 2
Optando per un NOAC i dosaggi consigliati sono;
●
Rivaroxaban: 150 mg BID per 3 settimane e poi
20mg UID;
Apixaban: 10mg BID per 7 giorni e poi 5mg BID;
● Dabigatran: 150mg BID (110gg nei pazienti con più
●
di 80 anni o in terapia con Verapamil).
Rispetto a eparine + VKA l'efficacia è simile con un
rischio di sanguinamento leggermente ridotto.
Da evitare con insufficienza renale severa (creatinina
clearance inferiore a 30 ml/min).
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TVP: terapia a lungo termine - 1
●
●
●
●
In assenza di neoplasia un trattamento con VKA è
preferibile a LMWH, a loro volta preferibili a NOACs.
In presenza di neoplasia un trattamento con LMWH è
preferibile a VKA, a loro volta preferibili ai NOACs.
In gravidanza sono preferibili le LMWH in prossimità
del parto.
Nel trattamento a lungo termine le LMWH sono
efficaci quanto i VKA, ma riducono il rischio di VTE.
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TVP: terapia a lungo termine - 2
Le Linee Guida Europee raccomanderebbero solo il
Dabigatran come alternativa ai VKA.
Controindicazioni:
● creatinina clearance < 30 ml/min,
● concomitante somministrazione di inibitori della Pglicoproteina e creatinina clearance < 50 ml/min.
In caso di emorragia può essere utile la dialisi con
membrane ad “alto flusso”; dal 20.10.2015 la FDA e
poi l'EMEA hanno approvato l'uso di Idarucizumab, un
frammento di anticorpo monoclonale iniettabile, che si
lega a dabigatran neutralizzandone effetto.
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TVP: terapia a lungo termine - 3
In presenza di fattori di rischio transitori, tre mesi di
terapia sono efficaci quanto sei.
Dopo un primo episodio di VTE primaria è consigliabile
una terapia di 3 mesi in caso di elevato rischio di
sanguinamento ed una terapia più prolungata se tale
rischio è basso.
In caso di recidive: effettuare tre mesi di trattamento
se il rischio di sanguinamento è elevato, altrimenti una
terapia più prolungata (anche a tempo indeterminato).
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TVP: terapia a lungo termine - 4
Nei pazienti affetti da neoplasia è raccomandata una
terapia anticoagulante prolungata.
In caso di PE associata a neoplasia:
● consigliabili 3 -6 mesi di LMWH;
● prendere in considerazione una terapia prolungata o
anche a tempo indeterminato.
Nei pazienti trattati a lungo valutare periodicamente il
bilancio rischio – beneficio.
In coloro che non tollerano la terapia anticoagulante o
la rifiutano, prendere in considerazione l'ASA.
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