Diagnostica per immagini comparata nelle neoplasie dello scheletro

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International Congress of
the Italian Association of Companion
Animal Veterinarians
May 19 – 21 2006
Rimini, Italy
Next Congress :
62nd SCIVAC International Congress
&
25th Anniversary of the SCIVAC Foundation
May 29-31, 2009 - Rimini, Italy
Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers
53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
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Diagnostica per immagini comparata
nelle neoplasie dello scheletro
Massimo Vignoli
Med Vet, SRV, Sasso Marconi (BO)
La radiologia tradizionale ha un ruolo di primo piano nello studio delle neoplasie ossee. Tuttavia negli ultimi anni si
fa sempre più uso di altre tecnologie come l’ecografia, la
tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica
(RM) e la scintigrafia che consentono una migliore valutazione della lesione primaria, il coinvolgimento di strutture
adiacenti e la ricerca di metastasi.
Per l’interpretazione delle radiografie delle ossa, è necessario seguire diverse fasi. Innanzitutto se un particolare rilievo radiografico sia normale o anormale o dovuto allo scorretto posizionamento. Se si decide che è anormale, bisogna
valutare l’aggressività della lesione. Questo perché una lesione più osteoaggressiva tende ad essere più probabilmente
maligna rispetto ad una lesione non osteoaggressiva. Vi sono
alcuni parametri per differenziare lesioni benigne da maligne:
a) presenza di distruzione ossea, in particolare coinvolgente la corticale ossea
b) quadro radiografico della lisi ossea
c) tipo di reazione periostale
d) caratteristica della zona di transizione.
a) Va valutato se la demineralizzazione è localizzata o
generalizzata, la presenza ed il grado di distruzione della corticale ossea e la presenza di lisi intramidollare.
Inoltre è importante caratterizzare la sede di lesione,
come epifisaria, metafisaria o diafisaria. I tumori ossei
primari sono solitamente localizzati nelle metafisi, e le
metastasi ossee si rilevano più frequentemente nelle diafisi ossee.
b) Sono stati descritti tre quadri radiografici. Il quadro di
“lisi focale geografica”, dove la lesione litica ha margini
ben distinti, la corticale può essere espansa ma non litica. È la lisi meno aggressiva ed è tipica delle cisti e degli
ascessi ossei. La “lisi a morso di tarma” presenta numerose aree litiche di diverse dimensioni. La corticale ossea
può o no essere litica. Questa forma di lisi ossea si rileva
sia in caso di tumore che di infezione ossea. Il tipo più
aggressivo di lisi ossea è la “lisi permeativa” dove si rilevano piccole e numerose aree di osteolisi, poco distinte
tra loro. Va comunque tenuto in considerazione che vi
possono essere eccezioni per cui la biopsia ossea dovrebbe essere comunque effettuata.
c) In base all’aggressività della lesione si riconoscono
diversi tipi di reazione periostale. In ordine di crescente
aggressività il periostio si può presentare: liscio, multistratificato o lamellare, a spicole, a scoppio di granata,
nuovo osso amorfo. Un altro termine utilizzato per la reazione periostale è il triangolo di Codman. In questo caso
il periostio è sollevato dalla corticale ed un piccolo triangolo di osso liscio è presente. Benché un tempo si ritenesse che questa reazione periostale fosse segno di neoplasia ossea, oggi si sa che è un segno aspecifico e si può
avere sia con lesioni benigne che maligne.
d) Nelle lesioni benigne la zona di transizione si presenta
netta, distinta e breve. Nelle lesioni più osteoaggressive
la zona di transizione si presenta più lunga, permeativa e
meno distinta.
Una volta di fronte ad una lesione osteoaggressiva è
necessario formulare una diagnosi differenziale tra neoplasia
ossea e osteomielite.
Benché difficile differenziare le due diverse condizioni,
una buona conoscenza sul comportamento delle neoplasie e
sulla fisiopatologia delle infezioni associate ad un corretto
segnalamento, anamnesi, visita clinica ed esami di laboratorio spesso ci consentono di escludere una condizione a favore dell’altra. Le lesioni ossee possono presentarsi solitarie
oppure multiple.
Nello scheletro appendicolare, la principale sede di lesione per quanto riguarda le neoplasie osse primarie è la metafisi delle ossa lunghe. Nel cane e nel gatto il tumore osseo
più frequente è l’osteosarcoma che rappresenta l’85-90% dei
tumori ossei, seguito dal condrosarcoma. Le sedi più comuni sono la metafisi prossimale dell’omero, distale del radio e
del femore e prossimale della tibia. I cani più colpiti sono in
genere quelli di grossa taglia e di età avanzata, oltre i sette
anni. Alla presentazione sono presenti metastasi circa nel
90% di questi soggetti anche se solamente nel 5% dei casi
sono visibili radiologicamente. In questi casi l’utilizzo di
tecniche d’immagine più sensibili come la TC consentono di
evidenziare le metastasi in fase molto precoce. Questi tumori possono apparire litici o produttivi o spesso sono misti litici e produttivi, ma questo è un dato che non dà indicazioni
sull’aggressività della lesione.
Nel cane la reazione periostale associata alle lesioni
osteoaggressive può variare, tuttavia una reazione periostale
molto aggressiva ed amorfa fa propendere per un tumore.
Nel gatto le sedi di lesione più frequente sono gli arti
posteriori. Le lesioni sono prevalentemente osteolitiche in
confronto al cane. Inoltre nel gatto sono meno frequenti le
metastasi polmonari da osteosarcoma. Pur cominciando nelle metafisi, le lesioni tumorali possono raggiungere le epifisi ed in caso di patologia avanzata, raramente possono invadere ossa adiacenti. Talvolta a causa della lisi delle corticali
si riscontrano delle fratture patologiche. Sebbene raro, un
previo traumatismo o l’utilizzo di mezzi di sintesi per una
frattura possono portare ad osteosarcoma. Altre neoplasie
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primarie dell’osso con quadro simile agli osteosarcomi sono
i condrosarcomi, molto meno frequenti dei precedenti.
Lesioni simili a quelle descritte per i tumori ossei si possono riscontrare in caso di infezione micotica, peraltro molto
rara in Italia. Le infezioni batteriche possono talvolta presentarsi in maniera singola ed in un solo osso, ma sono legate o a ferite penetranti o a previa chirurgia. Le osteomieliti
ematogene presentano una maggiore diffusione.
Anche nelle lesioni osteoaggressive multiple, le due diagnosi differenziali più importanti sono le neoplasie e le
infezioni micotiche. Come detto in precedenza le infezioni
micotiche sono molto frequenti in alcune regioni degli Stati Uniti d’America, mentre piuttosto infrequenti o rare in
Europa ed Italia. Quindi una lesione osteoaggressiva poliostotica fa porre come prima diagnosi differenziale una neoplasia maligna. Tra queste abbiamo dei tumori primitivi
quali il mieloma multiplo ed il linfoma ed i tumori secondari, metastatici. Le metastasi nello scheletro arrivano per
via ematogena e quindi è possibile raggiungere contemporaneamente più distretti del corpo. Con le terapie aggressive che vengono attuate oggigiorno, gli animali hanno un
tempo di sopravvivenza maggiore e non è infrequente trovare delle metastasi ossee, che un tempo si pensava fosse un
evento raro. Benché qualsiasi tumore possa metastatizzare
nelle ossa, più frequentemente si rilevano metastasi di
tumori epiteliali, come carcinomi tiroidei, prostatici, mammari, epatici e polmonari. Come per quanto riguarda i
tumori primitivi, anche le metastasi ossee possono presentarsi osteolitiche od osteoproduttive o miste.
Le osteomieliti batteriche possono anch’esse causare
lesioni osteoaggressive poliostotiche, tuttavia le osteomieliti batteriche ematogene sono rare nel cane e nel gatto. In
genere sono causate da traumi od interventi chirurgici ed
anche se interessano più ossa, solitamente lo fanno nello
stesso arto. Come detto in precedenza per le lesioni monostotiche, il segnalamento, l’anamnesi, la clinica e gli esami di laboratorio permettono agevolmente di differenziare
le osteomieliti dalle neoplasie. Agenti eziologici di osteomielite poliostotica possono sono la leishmania e l’hepatozoon canis.
Nel cane va poi considerata una sede particolare, dove la
diagnosi differenziale tra neoplasia ed osteomielite diviene
complessa sulla base della radiografia; si tratta della sede
subungueale, dove sono frequenti tumori quali il carcinoma
squamoso che interessa prevalentemente cani di razza grande ed a pelo nero ed il melanoma. In questa sede può essere
presente tuttavia anche una pododermatite. Radiograficamente si può rilevare osteolisi più o meno marcata con presenza o meno di reazione periostale. È stato riportato che
una marcata osteolisi è più probabilmente causata da neoplasia ed in particolare carcinoma squamocellulare.
Nello scheletro assiale possiamo trovare numeri processi
neoplastici a carico delle diverse strutture di cranio, colonna
vertebrale e pelvi. I principali sono i tumori nasali.
Le neoplasie delle cavità nasali rappresentano circa
l’1% di tutte le neoplasie del cane e del gatto. Sono più
frequenti in animali dolicocefali, di età solitamente superiore agli otto anni. Si localizzano nei settori caudali delle
cavità nasali, conche etmoidali e lamina cribrosa dell’etmoide. Prevalgono le forme maligne, 80% nel cane e 91%
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nel gatto. Il tumore nasale più frequente nel cane è l’adenocarcinoma, seguito da carcinoma squamocellulare e
fibrosarcoma. Più rari sono l’osteosarcoma ed il condrosarcoma. Nel gatto l’adenocarcinoma è seguito dal linfosarcoma. Radiologicamente si rilevano aree di osteolisi e
neoproduzione ossea, aumento di radiopacità delle porzioni caudali delle cavità nasali, spesso con perdita di visualizzazione degli etmoturbinati; aumento di radiopacità dei
seni frontali dovuto solitamente all’accumulo di essudato
e più raramente ad invasione neoplastica. In fase avanzata
si rileva erosione del setto, invasione delle ossa frontali,
reazione periostale, tumefazione dei tessuti molli. In tutti
i casi di neoplasia cranica l’utilizzo di TC o RM possono
dare informazioni aggiuntive.
I tumori della cavità orale, rappresentano circa il 6% dei
tumori nel cane ed il 3% nel gatto. Le più frequenti condizioni neoplastiche che si riscontrano sono il carcinoma
squamocellulare, il fibrosarcoma ed il melanoma. I tumori
che originano dal periodonzio sono classificati come: epulide fibromatosa, epulide ossificante ed epulide acantomatosa. Mentre i primi due tipi non determinano modificazioni nell’osso e si può eventualmente notare un aumento dell’opacità dei tessuti molli, l’epulide acantomatosa si manifesta con lisi dell’ osso interessato. Questa neoplasia si
manifesta prevalentemente a carico della porzione più
rostrale della mandibola.
Raramente si possono incontrare cisti benigne o tumori
che originano dall’ epitelio della lamina dentaria, quali: ameloblastoma, odontoma e fibroameloblastoma. In genere si
evidenziano come masse di radiopacità mista, eterogenee.
Nel calvarium è noto l’osteocondrosarcoma multilobulare,
che in genere origina dall’area temporo-occipitale, ma coinvolge anche altri segmenti ossei. Ha crescita lenta. Radiologicamente si nota una massa di opacità ossea, eterogenea, a
margini regolari. Queste neoplasie possono crescere anche
all’interno della volta cranica, per cui la TC è ritenuta una
tecnica più adatta rispetto alla radiologia convenzionale per
una valutazione più accurata.
Altre neoplasie sono l’osteosarcoma, l’osteoma che si
presenta come ben delimitato, a margini regolari, radiopaco
e le neoplasie cerebrali che solitamente non determinano
modificazioni radiografiche e si vedono solo con TC e RM.
Tuttavia il meningioma può determinare nel gatto l’ iperostosi del calvarium visibile radiograficamente.
Le neoplasie vertebrali possono essere benigne o maligne.
Tra le forme benigne si riscontra l’esostosi cartilaginea multipla, che interessa cani di età inferiore ad un anno. Le esostosi si formano durante l’ossificazione endocondrale.
Radiologicamente appaiono come masse rotondeggianti, a
margini regolari, di radiopacità eterogenea, che spesso coinvolgono il processo spinoso o la lamina vertebrale, ma possono interessare anche il corpo della vertebra.
Nei gatti è associata al virus della leucemia felina e colpisce animali adulti. Talvolta può esserci trasformazione maligna. Altre neoplasie vertebrali primarie sono l’osteosarcoma, il condrosarcoma, il fibrosarcoma, il mieloma multiplo
e l’emangiosarcoma.
Il mieloma multiplo e l’emangiosarcoma danno un quadro
osteolitico particolare, con piccole e numerose aree rotondeggianti radiotrasparenti.
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Inoltre le vertebre possono essere sede di metastasi, solitamente carcinomi, ma anche sarcomi. In tre cani è stato
descritto un cordoma. Quest’ultimo pare essere frequente
nel furetto. Le neoplasie maligne, primarie o secondare, si
manifestano in genere con lisi e/o produzione ossea. Spesso
si rileva il collasso della vertebra.
Le neoplasie più frequenti nelle ossa pelviche sono l’osteosarcoma ed il condrosarcoma. Se la massa neoplastica
raggiunge dimensioni considerevoli si possono avere compressioni a carico delle strutture del canale pelvico. L’aspetto radiografico è misto osteolitico osteoproduttivo. L’esame
ecografico dello scheletro richiede la possibilità di utilizzare
una sonda lineare di almeno 7.5-10 MHz. Ecograficamente
è possibile notare sia le lesioni ossee, lisi o osso di nuova
formazione, che la possibile invasione dei tessuti molli attorno al segmento osseo. L’utilizzo del color/power doppler
consente anche di valutare se la struttura oggetto di studio
sia vascolarizzata o meno. Questa indicazione ci consente di
effettuare prelievi bioptici su tessuto vitale ed aumentare
quindi la possibilità di ottenere una diagnosi accurata.
Tecnologie diverse come RM o TC consentono allo stesso
modo di valutare bene sia i tessuti molli che le ossa contemporaneamente. La TC inoltre consente la ricerca delle metastasi a distanza e di effettuare biopsie per la diagnosi istopatologica o trattamento terapeutico con tecniche diverse.
La scintigrafia è una tecnica molto sensibile, utilizzata
sostanzialmente per localizzare le lesioni. L’esecuzione del-
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l’esame scintigrafico prevede l’iniezione endovenosa di un
radiofarmaco (99mTc polifosfonato) che viene incorporato
dall’osso e rapidamente eliminato dai tessuti molli, così da
dare immagini dell’osso di buona qualità. Se si volessero
studiare i tessuti molli correlati all’apparato scheletrico, il
99Tc pertecnetato è più adatto in quanto non si lega con aree
di rapido rimodellamento osseo, e quindi non sorge un problema interpretativo con l’assunzione precoce di radiofarmaco da parte dell’osso che si può avere nei primi minuti
dopo l’iniezione. La scintigrafia si utilizza anche in pazienti
con neoplasie per la ricerca di metastasi.
Bibliografia
1.
2.
3.
Radiologia del cane e del gatto. D.Boscia; L.Baracchini; F.Rossi;
M.Vignoli. Poletto Editore, Milano 2005.
Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. DE Thrall. Fourth Edition. WB Saunders, Philadelphia 2002.
Equine scintigraphy. S.J. Dyson; R.C. Pilsworth; A.R. Twardock and
M.J. Martinelli. Equine Veterinary Journal LTD, 2003.
Indirizzo per la corrispondenza:
Massimo Vignoli
Clinica Veterinaria dell’Orologio - Sasso Marconi (BO)
Via Gramsci
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