Contratto collettivo per l`assicurazione di prestazioni in forma di
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Contratto collettivo per l`assicurazione di prestazioni in forma di
Contratto collettivo per l’assicurazione di prestazioni in forma di rendita vitalizia immediata CONTRATTO DI ASSICURAZIONE SULLA VITA N. 75125 Stipulato tra: Fondo Pensione per il Personale della Deutsche Bank (C.F. 03655910150), in seguito chiamato/a “Contraente” e ASSICURAZIONI GENERALI S.p.A., in seguito chiamata “Società” PREMESSA 1. Il Fondo Pensione è autorizzato all’esercizio dell’attività ed è iscritto all’albo istituito presso la Commissione di Vigilanza sui Fondi pensione (di seguito definita Commissione di Vigilanza). 2. La Compagnia è autorizzata all’esercizio dell’attività di assicurazione sulla durata della vita umana ed è in possesso dei requisiti fissati dall’ISVAP ai sensi dell’art. 6, co. 7, del Decreto Legislativo 5 dicembre 2005, n. 252 (di seguito definito decreto). 3. Il Fondo Pensione intende stipulare il contratto di cui all’art. 6, comma 3 del decreto. CONTRAENTE E ASSICURATI Il presente contratto ha per oggetto l’assicurazione di rendita vitalizia immediata annua, con rivalutazione annua delle prestazioni, sulla testa degli aderenti al Fondo Pensione ("Assicurati") che, avendo maturato i requisiti di accesso alle prestazioni pensionistiche complementari previste dallo Statuto/Regolamento del Fondo Pensione, siano inseriti in assicurazione su indicazione del Fondo Pensione stesso. Il presente contratto é regolato: - dalle Condizioni di assicurazione del Fascicolo informativo “Assicurazione collettiva per l’erogazione di prestazioni in forma di rendita vitalizia immediata” ed. 03/07, consegnato al Contraente; - da eventuali Appendici successive; - dalle disposizioni legislative in materia. Contratto n. 75125 - pag. 1 di 17 La data di decorrenza del presente contratto viene fissata al 1° gennaio 2008. Il Contraente si impegna a consegnare ai singoli assicurati, al momento dell’ingresso in assicurazione, copia delle Condizioni di assicurazione contenute nel Fascicolo informativo e copia di questo contratto. Milano, 13 febbraio 2008 CONTRAENTE (Timbro e firma) ASSICURAZIONI GENERALI S.p.A. Il Contraente, ai sensi degli Artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, dichiara di aver preso conoscenza e di approvare specificatamente l’Art. 6 – Decorrenza e durata del contratto, delle Condizioni di assicurazione. CONTRAENTE (Timbro e firma) Contratto n. 75125 - pag. 2 di 17 CONDIZIONI SPECIALI DI ASSICURAZIONE Art. 1 – Caricamento In deroga a quanto previsto dall’art. 7 – “Premi” delle Condizioni di assicurazione, per l’elaborazione dei tassi di conversione in rendita di cui all’allegato II alle presenti condizioni speciali viene applicato un caricamento complessivo dell’1,48% sul premio. Art. 2 - Rendimento trattenuto A parziale modifica di quanto previsto all’art. 14 “Clausola di rivalutazione” delle Condizioni di Assicurazione, resta convenuto che il rendimento trattenuto dalla Società è fissato in misura pari allo 0,9%. Inoltre, non sarà applicato l’incremento del valore trattenuto per valori di rendimento della Gestione separata superiori al 7%. Art. 3 – Rendimento minimo garantito Ad integrazione dell’art. 14 “Clausola di rivalutazione” delle Condizioni di Assicurazione, viene comunque garantita una misura minima di rivalutazione annua (tasso minimo garantito). Il “tasso minimo garantito” del contratto è fissato nella misura dello 0,25% e consolida ogni anno alla ricorrenza della rendita. Alla scadenza del contratto, il “tasso minimo garantito”, valido per il periodo di rinnovo seguente e fino alla successiva scadenza, sarà pari al minore tra il 2% ed il tasso massimo di interesse fissato dall’ISVAP e in vigore in quel momento. Il nuovo tasso minimo garantito sarà applicato solo ai premi versati successivamente a tale modifica. La Società si impegna ad informare preventivamente per iscritto il Contraente dell’intervenuta variazione del tasso. Art. 4 - Conversione in rendita Ad integrazione di quanto previsto all’Art. 1 – Prestazioni delle Condizioni di Assicurazione, il Contraente può richiedere, in relazione al singolo Assicurato, che, in luogo delle rendite ivi previste, sia erogata una delle altre seguenti rendite vitalizie: a) rendita vitalizia immediata annua posticipata con rivalutazione annua delle prestazioni e raddoppio in caso di non autosufficienza incorsa durante il periodo di erogazione della stessa; b) rendita vitalizia immediata annua posticipata con rivalutazione annua delle prestazioni e restituzione in caso di morte della differenza, se positiva, tra: Contratto n. 75125 - pag. 3 di 17 - il “premio di controassicurazione” rivalutato fino alla ricorrenza annuale del contratto che precede la data della morte e il prodotto tra la rata della “rendita assicurata”, rivalutata all’ultima ricorrenza del contratto che precede la data della morte, e il numero di rate effettivamente corrisposte. Per le rendite di cui al punto a), il raddoppio dell’importo erogato opera esclusivamente nel caso di perdita di autosufficienza dell’assicurato principale, rimanendo pertanto esclusa la possibilità di raddoppio dell’importo erogato in caso di sopravvenuta non autosufficienza della testa reversionaria. In caso di decesso dell’assicurato primario per il quale risultava in essere uno stato di non autosufficienza, la rendita erogabile alla testa reversionaria verrà calcolata a partire dall’importo iniziale della rendita assicurata rivalutato in base a quanto previsto dal contratto - e alla percentuale di reversibilità prevista. I valori di conversione in rendita, per tutte le tipologie di rendita contrattualmente previste, sono riportati nelle tabelle di cui all’Allegato II alle presenti condizioni speciali. Art. 5 - Opzione di raddoppio dell’importo di rendita in caso di LTC A) Limiti di ingresso in assicurazione Per le rendite con opzione di raddoppio dell’importo erogato in caso di sopraggiunto stato di non autosufficienza dell’assicurato è richiesta all’assicurando, al momento dell’ingresso in assicurazione, la compilazione del Questionario assuntivo per Long Term Care di cui all’Allegato I. La mancata presentazione – entro sessanta giorni dalla richiesta – della documentazione necessaria per l’esatta valutazione del rischio da assumere annulla l’opzione di raddoppio della rendita in caso di non autosufficienza. La Società, entro quarantacinque giorni dalla data di ricevimento della documentazione richiesta, in base alle risultanze di tali documenti e comunque a suo insindacabile giudizio, si riserva di richiedere ulteriore documentazione sanitaria, di fissare eventuali particolari condizioni di accettazione o di rifiutare il rischio. In caso di rifiuto del rischio da parte della Società, quest’ultima ne darà comunicazione all’assicurato per il tramite del Fondo Pensione. L’opzione di raddoppio non potrà altresì essere esercitata nel caso in cui, per l’assicurando, sussista già uno stato di non autosufficienza al momento dell’ingresso in assicurazione. Nei casi di cui ai commi 2, 4 e 5 del presente articolo, la Società resta comunque a disposizione per richieste di accensione di una rendita senza opzione di raddoppio in caso di non autosufficienza dell’assicurato. Durante il periodo utile all’esame della documentazione sanitaria definito nel capoverso precedente, la copertura verrà limitata ai soli casi di perdita di autosufficienza permanente derivanti esclusivamente da evento accidentale, fortuito ed esterno, indipendente dalla volontà dell’Assicurato. Contratto n. 75125 - pag. 4 di 17 B) Dichiarazioni del Fondo Pensione e dell’Assicurato Ai fini di una esatta valutazione del rischio da parte della Società, le dichiarazioni del Fondo Pensione e dell'Assicurato devono essere veritiere, esatte e complete. In caso di dichiarazioni inesatte e di reticenze relative a circostanze tali che la Società non avrebbe dato il suo consenso all’assunzione del rischio, o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, la Società stessa: a) quando esiste dolo o colpa grave, ha diritto: − di contestare la validità del contratto o della singola posizione assicurativa entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l'inesattezza della dichiarazione o la reticenza; − di rifiutare, in caso di sinistro e in ogni tempo, il pagamento delle prestazioni restituendo la somma dei versamenti effettuati, al netto dei diritti di emissione e quietanza; b) quando non esiste dolo o colpa grave, ha diritto: − di rivedere le condizioni di assunzione previste dal contratto o inerenti alla singola posizione assicurativa entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l'inesattezza della dichiarazione o la reticenza; − di ridurre, in caso di sinistro e in ogni tempo, le prestazioni in relazione al maggior rischio accertato. L'inesatta indicazione dell'età dell'Assicurato comporta in ogni caso la rettifica, in base all'età reale, delle prestazioni erogate. C) Limiti di età Possono essere inclusi in assicurazione tutti gli assicurati di cui in premessa aventi un’età (età calcolata in anni interi, considerando come anno intero la frazione uguale o superiore a sei mesi) non superiore a 70 anni. D) Perdita di autosufficienza permanente dell’Assicurato La perdita di autosufficienza dell’Assicurato nel compimento degli atti elementari della vita quotidiana in modo presumibilmente permanente, avviene quando l’Assicurato è incapace di svolgere gli “atti elementari della vita quotidiana” sotto indicati e per il cui svolgimento necessita di assistenza da parte di un’altra persona : − farsi il bagno o la doccia − vestirsi e svestirsi − igiene del corpo − mobilità − continenza − bere e mangiare La perdita di autosufficienza ai fini della presente assicurazione viene riconosciuta quando l’Assicurato abbia raggiunto il punteggio di almeno 40 punti con i criteri e le modalità riportati nella Tabella A . E) Esclusioni in caso di perdita di autosufficienza permanente dell’Assicurato Il raddoppio della prestazione in forma di rendita in caso di sopraggiunta non autosufficienza dell’assicurato non opera qualora la perdita di autosufficienza sia causata da: Contratto n. 75125 - pag. 5 di 17 a) attività dolosa del Beneficiario; b) partecipazione dell’Assicurato a delitti dolosi; c) partecipazione dell'assicurato a fatti di guerra, salvo che non derivi da obblighi verso lo Stato italiano: in questo caso la garanzia può essere prestata solo alle condizioni stabilite dal competente Ministero e su richiesta della Contraente; d) partecipazione attiva dell’Assicurato a tumulti popolari, ribellioni, rivoluzioni, insurrezioni, colpi di Stato; e) atti di terrorismo o di guerra per cause nucleari e/o batteriologiche e/o chimiche; f) trasformazioni o assestamenti energetici dell'atomo - naturali o provocati - e accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi x, ecc.). g) malattie intenzionalmente procurate, alcoolismo, uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti o abuso di farmaci; h) comprovata negligenza, imprudenza ed imperizia nel seguire consigli medici; i) uso di veicoli o natanti in competizioni - non di regolarità pura - e alle relative prove o allenamenti j) incidente di volo, se l'assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo e, in ogni caso, se viaggia in qualità di membro dell'equipaggio; k) attività sportiva dichiarata come non praticata al momento della sottoscrizione della proposta di contratto anche se intrapresa successivamente a tale momento. Il raddoppio della prestazione in forma di rendita non opera nel caso in cui al momento dell’ingresso in assicurazione per l’assicurato sussista già uno stato di non autosufficienza. Nei suddetti casi la Società erogherà un importo di rendita vitalizia corrispondente a quella determinata in base a quanto previsto dall’art. 1, comma 2, primo capoverso, delle Condizioni di Assicurazione riportate nel Fascicolo informativo F) Denuncia, accertamento e riconoscimento della perdita di autosufficienza Verificatasi la perdita di autosufficienza permanente dell'Assicurato, la Contraente o l'Assicurato stesso deve richiederne tempestivamente per iscritto il riconoscimento alla Società su apposito modulo fornito dalla stessa (Modello GVVA 24), a mezzo lettera raccomandata con ricevuta di ritorno, allegando una relazione medica sulle cause della perdita di autosufficienza redatta dal medico curante su apposito modello (Modello GVVA 25) anch’esso fornito dalla Società. Dalla data di ricevimento di tale documentazione – data di denuncia – decorre il periodo di accertamento da parte della Società che, in ogni caso, non può superare i sei mesi. La Società si riserva di richiedere all’Assicurato informazioni sulle predette cause e ulteriore documentazione medica in considerazione di specifiche esigenze istruttorie, sciogliendo al tempo stesso dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato. Ultimati i controlli medici la Società comunica per iscritto al Fondo Pensione o all’Assicurato stesso, entro e non oltre il periodo di accertamento, se riconosce o meno lo stato di non autosufficienza. In caso di accertamento dello stato di non autosufficienza la Società, a decorrere dalla prima scadenza di rata successiva alla data di riconoscimento stesso, erogherà un importo di rendita annua pari al doppio dell’importo erogato fino a quel momento. Contratto n. 75125 - pag. 6 di 17 G) Rivedibilità dello stato di non autosufficienza Nel periodo di erogazione della rendita, la Società ha il diritto di effettuare successivi accertamenti della condizione di non autosufficienza dell'Assicurato, non più di una volta ogni tre anni. In tale occasione sarà richiesta almeno la presentazione di un certificato del medico curante che attesti la permanenza dello stato di non autosufficienza. Se dagli eventuali accertamenti risultasse che l’Assicurato non raggiunge il punteggio di almeno 40 punti con i criteri e le modalità riportati nella Tabella A, cessa immediatamente l’erogazione della prestazione per la perdita di autosufficienza, con conseguente dimezzamento dell’importo annuo di rendita erogato a decorrere dalla prima scadenza di rata successiva. H) Controversie Nel caso in cui la perdita di autosufficienza permanente non venga riconosciuta dalla Società, il Fondo Pensione o l'Assicurato stesso hanno facoltà di promuovere, mediante lettera raccomandata con ricevuta di ritorno spedita alla Direzione Generale della Società, la decisione di un Collegio medico, composto di tre medici, di cui uno nominato dalla Società, l’altro dalla Contraente o - su sua delega - dall'Assicurato ed il terzo scelto di comune accordo dalle due Parti. In caso di mancato accordo fra le Parti la scelta del terzo medico è demandata al Presidente del Consiglio dell’Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio medico. Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell’Assicurato e, ove lo ritenga opportuno, può esperire qualsiasi accertamento sanitario di carattere preliminare o incidentale (visite mediche, esami di laboratorio, ecc. ). Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa di ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin d’ora a qualsiasi impugnativa, salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni del Collegio medico devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dai medici nel verbale definitivo. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze del terzo medico. Milano, 13 febbraio 2008 CONTRAENTE (Timbro e Firma) ASSICURAZIONI GENERALI S.P.A. Contratto n. 75125 - pag. 7 di 17 Tabella A : Attribuzione del punteggio nella fase di accertamento della perdita di autosufficienza 1° grado 2° grado 3° grado 1° grado 2° grado 3° grado 1° grado 2° grado 3° grado 1° grado 2° grado 3° grado 1° grado 2° grado 3° grado 1° grado 2° grado 3° grado Farsi il bagno l'Assicurato è in grado di farsi il bagno e/o la doccia in modo completamente autonomo l'Assicurato necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire dalla vasca da bagno l'Assicurato necessità di assistenza per entrare nella e/o uscire dalla vasca da bagno e durante l'attività stessa del farsi il bagno Vestirsi e svestirsi l'Assicurato è in grado di vestirsi e svestirsi in modo completamente autonomo l'Assicurato necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi o per la parte superiore del corpo o per la parte inferiore del corpo l'Assicurato necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi sia per la parte superiore del corpo sia per la parte inferiore del corpo Igiene del corpo l'Assicurato è in grado di svolgere autonomamente e senza assistenza da parte di terzi i seguenti gruppi di attività identificati da (1), (2) e (3): (1) andare al bagno (2) lavarsi, lavarsi i denti, pettinarsi, asciugarsi, radersi (3) effettuare atti di igiene personale dopo essere andato al bagno l'Assicurato necessita di assistenza per almeno uno e al massimo due dei suindicati gruppi di attività (1), (2) e (3) l'Assicurato necessita di assistenza per tutti i suindicati gruppi di attività (1), (2) e (3) Mobilità l'Assicurato è in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto e di muoversi senza assistenza da parte di terzi l'Assicurato necessita di assistenza per muoversi, eventualmente anche di apparecchi ausiliari tecnici come ad esempio la sedia a rotelle, le stampelle. E' però in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto l'Assicurato necessita di assistenza per alzarsi dalla sedia e dal letto e per muoversi Continenza l'Assicurato è completamente continente l'Assicurato presenta incontinenza di urina o feci al massimo una volta al giorno l'Assicurato è completamente incontinente e vengono utilizzati aiuti tecnici come il catetere o colostomia Bere e mangiare l'Assicurato è completamente e autonomamente in grado di consumare bevande e cibi preparati e serviti l'Assicurato necessita di assistenza per una o più delle seguenti attività preparatorie: - sminuzzare/tagliare il cibo - sbucciare la frutta - aprire un contenitore/una scatola - versare bevande nel bicchiere l'Assicurato non è in grado di bere autonomamente dal bicchiere e mangiare dal piatto. Fa parte di questa categoria l'alimentazione artificiale Punteggio 0 Punteggio 5 Punteggio 10 Punteggio 0 punteggio 5 punteggio 10 punteggio 0 punteggio 5 punteggio 10 punteggio 0 punteggio 5 punteggio 10 punteggio 0 punteggio 5 punteggio 10 punteggio 0 punteggio 5 Punteggio 10 Contratto n. 75125 - pag. 8 di 17 Allegato I Polizza Collettiva N. 75125 QUESTIONARIO LTC DOMANDE DELLA SOCIETA’ RISPOSTE DEL MEDICO 1. a. E’ il medico curante dell’assicurando? b. Da quando 1. a. ............................................................................................... b. ............................................................................................... 2. a. A quando risale l’ultima visita all’assicurando? b. Quale ne era la causa? 2. a. ............................................................................................... b. ............................................................................................... 3. E’ parente dell’assicurando? Se sì, di quale grado? 3. ................................................................................................... 4. a. L’assicurando ha sofferto in passato di malattie o disturbi clinicamente rilevanti? b. Quale ne fu la durata e la terapia praticata? c. Sono residuati postumi? 4. a. ............................................................................................... a. L’assicurando è mai stato ricoverato in ambiente ospedaliero? b. In che occasione e per quale motivo? 5. a. E’ a Sua conoscenza che l’assicurando abbia consultato altri medici? Quali medici? b. Quando e per quali malattie? 6. 7. a. Ha mai subito interventi chirurgici? b. Per quale ragione? c. Infortuni clinicamente rilevanti? 7. a. ............................................................................................... b. ............................................................................................... c. ............................................................................................... 8. Sono residuati sintomi o deficit funzionali o è possibile che si manifestino in futuro? 8. ................................................................................................... 9. L’assicurando sta seguendo una terapia che comporta assunzione di farmaci? Se sì, che tipo di farmaci? 9. ................................................................................................... ........................................................................................................... 5. 6. b. ............................................................................................... c. ............................................................................................... a. ............................................................................................... b. ........................................................................................... a. …………………………………………………..…………… b. ............................................................................................... 10. E’ a Sua conoscenza che l’assicurando sia stato affetto da sifilide? 10. ................................................................................................... 11. E’ a Sua conoscenza che l’assicurando abbia fatto o faccia abuso di alcolici? 11. ................................................................................................... 12. E’ a Sua conoscenza che l’assicurando abbia mai fatto o faccia abitualmente uso di sostanze stupefacenti? 12. ................................................................................................... 13. E’ a conoscenza di fattori di rischio per le infezioni da HIV o per malattie a trasmissione sessuale? 13. ................................................................................................... ........................................................................................................... 14. L’assicurando soffre attualmente di : a. Cardiopatia ischemica? Specificare 14. a.1. Quale terapia sta seguendo? b. Altre cardiopatie? Specificare c. Ipertensione arteriosa? a.1. a. ............................................................................. b. .............................................................................................. c. ............................................................................................... Contratto n. 75125 - pag. 9 di 17 c.1. Esistono danni d’organo (cuore, retina, encefalo, rene, vascolari periferici) ? c.2. Quale terapia sta seguendo? d. Diabete mellito? d.1. Di quale tipo? d.2. Esistono complicanze d’organo? Quali? d.3. Quale terapia sta seguendo? e. Malattie dell’apparato digerente? f. Malattie epatiche? g. Malattie neurologiche? g.1. Morbo di Parkinson, Morbo di Alzheimer? g.2. Epilessia? c.2. d. .............................................................................................. d.1……………………………………………………………………. d.2. …………………………………………………………………. d.3. ………………………………………………………………… e. .............................................................................................. f. ............................................................................................... g.. .............................................................................................. g.1. ………………………………………………………………….. g.2. …………………………………………………………………. g.3. Malattie cerebrovascolari? g.4. Altro? h. c.1. Malattie psichiatriche? h.1. Sindrome depressiva? h.2. Altro? i. Malattie dell’apparato urogenitale? j. Malattie neoplastiche? Specificare k. Altre patologie? Specificare 15. a. Si sono verificati nella famiglia dell’assicurando casi di malattia polmonare, cardiaca, emofilia, alienazione mentale, cancro, polisarcia, diatesi urica, diabete mellito o di qualche altra malattia ereditaria? b. E’ morto qualche membro della famiglia di una di queste malattie? Quale? In che età? Quando? 16. Quale influenza nociva potrebbe avere sull’assicurando: a. la sua professione? b. il suo metodo di vita? 17. a. Fu già interpellato da altri Istituti di assicurazione sullo stato di salute o incaricato dell’esame medico di questo assicurando? b. Da quali Istituti? In quali epoche? 18. L’assicurando mostra qualche impedimento nell’eseguire le seguenti comuni attività della vita quotidiana: g.3. ………………………………………………………………….. g.4. ………………………………………………………………….. h. ................................................................................................ h.1. h.2. i. ............................................................................................... j. ............................................................................................... k. ............................................................................................... 15. a. …………………………………………………..……………. …………………………………………………..……………… …………………………………………………..……………… …………………………………………………..……………… b. …………………………………………………..…………… 16. a. …………………………………………………..……………. b. …………………………………………………..……………. 17. a. …………………………………………………..……………. …………………………………………………..……………… b. …………………………………………………..…………… 18. ……................................................................................................ a. ........................................................................................... Contratto n. 75125 - pag. 10 di 17 a. Lavarsi? b. ........................................................................................... b. Camminare ? c. ........................................................................................... c. Vestirsi? d. ........................................................................................... d. Mangiare? e. ........................................................................................... e. Passare dal letto alla poltrona? f. ........................................................................................... f. Continenza sfinterica? a. ........................................................................................... b. Guidare l’automobile? b. ........................................................................................... c. Preparasi da mangiare? c. ........................................................................................... d. Fare pulizia? d. ........................................................................................... e. Maneggiare denaro? e. ........................................................................................... f. Praticare i suoi hobbies? f. ........................................................................................... g. Svolgere attività sportiva? g. ........................................................................................... h. Seguire correttamente una terapia medica? h. ........................................................................................... i. i. ........................................................................................... 18. 19. L’assicurando è in grado di: a. Fare la spesa? Telefonare? j. 20. 21. Esiste qualche anomalia manifesta delle capacità cognitive (pensiero, orientamento, giudizio, ricordi)? a. Esito Test Memoria Recente b. Esito Test Stato Mentale Segnalare qualsiasi altra informazione rilevante 19. .................................................................................................. a. (Obbligatorio per età superiori a 60 anni) .................................. b. (Obbligatorio per età superiori a 60 anni) .................................. 20. .................................................................................................. N.B. – Si prega di scrivere molto chiaro, rispondendo a tutte le domande. ………………………… ……………………. ……………………………………………… (Luogo) (Data) (Il medico) Contratto n. 75125 - pag. 11 di 17 Allegato II – Tassi di conversione in rendita Age - Shifting Le tavole demografiche IPS55 comportano l’utilizzo dello strumento di “age-shifting”, che consiste nel rettificare l’età dell’assicurato, calcolata in anni e mesi compiuti, invecchiandola o ringiovanendola sommando algebricamente lo “shift” annuo corrispondente alla data di nascita contenuto nella Tabella di age-shifting (sotto riportata). Il coefficiente di conversione per l’età in anni e mesi, rettificata come sopra, è ottenuto per interpolazione lineare dei coefficienti relativi alle età intere superiore e inferiore rispetto all’età rettificata stessa. nati da 01/01/1901 01/01/1926 01/01/1939 01/01/1948 01/01/1961 01/01/1971 maschi a 31/12/1925 31/12/1938 31/12/1947 31/12/1960 31/12/1970 Oltre shift 3 2 1 0 -1 -2 nate da 01/01/1900 01/01/1928 01/01/1941 01/01/1950 01/01/1963 01/01/1973 femmine a 31/12/1927 31/12/1940 31/12/1949 31/12/1962 31/12/1972 Oltre shift 3 2 1 0 -1 -2 Le tabelle relative ai tassi di conversione per l’opzione di rendita con raddoppio in caso di L.T.C. sono riportate distinte per anno di applicazione e quindi l’età, ai fini dell’identificazione del tasso da applicare, non dovrà essere rettificata. Contratto n. 75125 - pag. 12 di 17 ASSICURAZIONE DI RENDITA VITALIZIA IMMEDIATA A PREMIO UNICO CON RIVALUTAZIONE ANNUA DELLA RENDITA, A TASSO TECNICO 2,0% Tabella dei tassi per la conversione del capitale in una rendita pagabile in rate mensili posticipate Premio unico per ottenere un Euro di rendita annua vitalizia Tavole IPS55 – tasso tecnico 2,0% Età 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 Maschi 25,4882 25,0063 24,5169 24,0203 23,5168 23,0067 22,4898 21,9661 21,4353 20,8976 Femmine Età 27,4523 27,0059 26,5519 26,0905 25,6217 25,1453 24,6607 24,1678 23,6662 23,1558 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Maschi 20,3535 19,8045 19,2523 18,6974 18,1396 17,5795 17,0181 16,4560 15,8933 15,3307 14,7693 Femmine 22,6368 22,1095 21,5752 21,0350 20,4885 19,9354 19,3795 18,8161 18,2469 17,6723 17,0932 ASSICURAZIONE DI RENDITA VITALIZIA IMMEDIATA A PREMIO UNICO PAGABILE IN MODO CERTO PER 5 ANNI, CON RIVALUTAZIONE ANNUA DELLA RENDITA, A TASSO TECNICO 2,0% Tabella dei tassi per la conversione del capitale in una rendita pagabile in rate mensili posticipate Premio unico per ottenere un Euro di rendita annua vitalizia Tavole IPS55 – tasso tecnico 2,0% Età Maschi Femmine Età 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 25,5054 25,0252 24,5377 24,0432 23,5421 23,0344 22,5203 21,9997 21,4727 20,9397 27,4660 27,0205 26,5676 26,1073 25,6395 25,1641 24,6806 24,1889 23,6888 23,1803 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Maschi 20,4012 19,8587 19,3138 18,7668 18,2179 17,6678 17,1175 16,5677 16,0187 15,4711 14,9260 Femmine 22,6638 22,1396 21,6090 21,0727 20,5306 19,9825 19,4313 18,8739 18,3113 17,7441 17,1729 Contratto n. 75125 - pag. 13 di 17 ASSICURAZIONE DI RENDITA VITALIZIA IMMEDIATA A PREMIO UNICO PAGABILE IN MODO CERTO PER 10 ANNI, CON RIVALUTAZIONE ANNUA DELLA RENDITA, A TASSO TECNICO 2,0% Tabella dei tassi per la conversione del capitale in una rendita pagabile in rate mensili posticipate Premio unico per ottenere un Euro di rendita annua vitalizia Tavole IPS55 – tasso tecnico 2,0% Età 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 Maschi 25,5641 25,0896 24,6087 24,1217 23,6291 23,1313 22,6286 22,1212 21,6094 21,0939 Femmine Età 27,5093 27,0666 26,6165 26,1594 25,6952 25,2239 24,7454 24,2596 23,7665 23,2663 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Maschi 20,5754 20,0553 19,5351 19,0154 18,4967 17,9797 17,4653 16,9546 16,4486 15,9491 15,4581 Femmine 22,7593 22,2460 21,7276 21,2047 20,6775 20,1457 19,6118 19,0737 18,5328 17,9902 17,4476 ASSICURAZIONE DI RENDITA VITALIZIA IMMEDIATA A PREMIO UNICO, CON RADDOPPIO IN CASO DI LTC, CON RIVALUTAZIONE ANNUA DELLA RENDITA, A TASSO TECNICO 2,0% Tabella dei tassi, per la conversione del capitale in una rendita pagabile in rate mensili posticipate, validi per ingressi in rendita dal 01/01/2008 al 31/12/2008 Premio unico per ottenere un Euro di rendita annua vitalizia Tavole IPS55 – tasso tecnico 2% Età Maschi Femmine Età 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 26,2361 25,7682 25,2928 24,8103 24,3209 23,8248 23,3219 22,8121 22,2952 21,7711 28,9659 28,5480 28,1227 27,6901 27,2500 26,8022 26,3461 25,8813 25,4074 24,4052 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Maschi 21,2403 20,1518 19,6092 19,0630 18,5138 17,9623 17,4092 16,8544 16,2984 15,7423 14,6302 Femmine 23,9044 23,3957 22,8800 22,3567 21,8252 21,2892 20,7436 20,1898 19,0488 18,4760 17,8964 Contratto n. 75125 - pag. 14 di 17 ASSICURAZIONE DI RENDITA VITALIZIA IMMEDIATA A PREMIO UNICO, CON RADDOPPIO IN CASO DI LTC, CON RIVALUTAZIONE ANNUA DELLA RENDITA, A TASSO TECNICO 2,0% Tabella dei tassi, per la conversione del capitale in una rendita pagabile in rate mensili posticipate, validi per ingressi in rendita dal 01/01/2009 al 31/12/2009 Premio unico per ottenere un Euro di rendita annua vitalizia Tavole IPS55 – tasso tecnico 2% Età 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 Maschi 26,2361 25,7682 25,2928 24,8103 24,3209 23,8248 23,3219 22,8121 22,2952 21,7711 Femmine Età 28,9659 28,5480 28,1227 27,6901 27,2500 26,8022 26,3461 25,8813 25,4074 24,9242 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Maschi 21,2403 20,7040 19,6092 19,0630 18,5138 17,9623 17,4092 16,8544 16,2984 15,7423 15,1872 Femmine 23,9044 23,3957 22,8800 22,3567 21,8252 21,2892 20,7436 20,1898 19,6279 18,4760 17,8964 ASSICURAZIONE DI RENDITA VITALIZIA IMMEDIATA A PREMIO UNICO, CON RADDOPPIO IN CASO DI LTC, CON RIVALUTAZIONE ANNUA DELLA RENDITA, A TASSO TECNICO 2,0% Tabella dei tassi, per la conversione del capitale in una rendita pagabile in rate mensili posticipate, validi per ingressi in rendita dal 01/01/2010 al 31/12/2010 Premio unico per ottenere un Euro di rendita annua vitalizia Tavole IPS55 – tasso tecnico 2% Età Maschi Femmine Età 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 26,2361 25,7682 25,2928 24,8103 24,3209 23,8248 23,3219 22,8121 22,2952 21,7711 28,9659 28,5480 28,1227 27,6901 27,2500 26,8022 26,3461 25,8813 25,4074 24,9242 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Maschi 21,2403 20,7040 20,1641 19,0630 18,5138 17,9623 17,4092 16,8544 16,2984 15,7423 15,1872 Femmine 24,4317 23,3957 22,8800 22,3567 21,8252 21,2892 20,7436 20,1898 19,6279 19,0584 17,8964 Contratto n. 75125 - pag. 15 di 17 ASSICURAZIONE DI RENDITA VITALIZIA IMMEDIATA A PREMIO UNICO, CON RADDOPPIO IN CASO DI LTC, CON RIVALUTAZIONE ANNUA DELLA RENDITA, A TASSO TECNICO 2,0% Tabella dei tassi, per la conversione del capitale in una rendita pagabile in rate mensili posticipate, validi per ingressi in rendita dal 01/01/2011 al 31/12/2011 Premio unico per ottenere un Euro di rendita annua vitalizia Tavole IPS55 – tasso tecnico 2% Età 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 Maschi 26,7103 25,7682 25,2928 24,8103 24,3209 23,8248 23,3219 22,8121 22,2952 21,7711 Femmine Età 28,9659 28,5480 28,1227 27,6901 27,2500 26,8022 26,3461 25,8813 25,4074 24,9242 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Maschi 21,2403 20,7040 20,1641 19,6208 18,5138 17,9623 17,4092 16,8544 16,2984 15,7423 15,1872 Femmine 24,4317 23,9300 22,8800 22,3567 21,8252 21,2892 20,7436 20,1898 19,6279 19,0584 18,4822 ASSICURAZIONE DI RENDITA VITALIZIA IMMEDIATA A PREMIO UNICO, CON RADDOPPIO IN CASO DI LTC, CON RIVALUTAZIONE ANNUA DELLA RENDITA, A TASSO TECNICO 2,0% Tabella dei tassi, per la conversione del capitale in una rendita pagabile in rate mensili posticipate, validi per ingressi in rendita dal 01/01/2012 al 31/12/2012 Premio unico per ottenere un Euro di rendita annua vitalizia Tavole IPS55 – tasso tecnico 2% Età Maschi Femmine Età 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 26,7103 26,2501 25,2928 24,8103 24,3209 23,8248 23,3219 22,8121 22,2952 21,7711 28,9659 28,5480 28,1227 27,6901 27,2500 26,8022 26,3461 25,8813 25,4074 24,9242 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Maschi 21,2403 20,7040 20,1641 19,6208 19,0739 17,9623 17,4092 16,8544 16,2984 15,7423 15,1872 Femmine 24,4317 23,9300 23,4202 22,3567 21,8252 21,2892 20,7436 20,1898 19,6279 19,0584 18,4822 Contratto n. 75125 - pag. 16 di 17 ASSICURAZIONE DI RENDITA VITALIZIA IMMEDIATA A PREMIO UNICO, CONTROASSICURATA, CON RIVALUTAZIONE ANNUA DELLA RENDITA, A TASSO TECNICO 2,0% Tabella dei tassi per la conversione del capitale in una rendita pagabile in rate mensili posticipate Premio unico per ottenere un Euro di rendita annua vitalizia Tavole IPS55 – tasso tecnico 2% Età 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 Maschi 26,5230 26,1038 25,6830 25,2585 24,8316 24,4039 23,9725 23,5326 23,1106 22,6681 Femmine Età 28,1956 27,7821 27,3660 26,9422 26,5153 26,0819 25,6448 25,2027 24,7565 24,3069 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Maschi 22,2514 21,8082 21,3991 20,9553 20,5561 20,1124 19,7261 19,2826 18,8194 18,4667 17,9978 Femmine 23,8528 23,3975 22,9370 22,4776 22,0122 21,5366 21,0818 20,6023 20,1507 19,6700 19,2237 . Contratto n. 75125 - pag. 17 di 17