Lotto 1, allegato B e statistiche sinistri

Allegato B1)
MARCA DA BOLLO
Scheda OFFERTA da inserire nel Plico “B “OFFERTA da sottoscrivere su ogni foglio.
(DIRETTAMENTE UTILIZZABILE da sottoscrivere con firma non autenticata. In caso di
costituendo raggruppamento deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le imprese
raggruppande).
OGGETTO: Procedura aperta per l'affidamento dei servizi assicurativi per la Provincia di
Gorizia – Lotto 1 incendio ed altri rischi -.
Il sottoscritto ____________________________, nato a ________________________ il _______
residente a______________________________Via____________________________________
in qualità di_____________________________ (Legale rappresentante, Procuratore)
dell’impresa______________________________avente sede a__________________________
Via __________________________________________________________________________
N.B. Si precisa che in caso di R.T.I./CONSORZI/GEIE già costituiti, nonché
COASSICURAZIONE, l’offerta dovrà essere espressa dall’impresa mandataria/delegataria
“in nome e per conto delle imprese mandanti e deleganti”.
SOLO PER R.T.I./CONSORZI/GEIE DA COSTITUIRE:
Il sottoscritto ____________________________, nato a ________________________ il _______
residente a______________________________Via____________________________________
in qualità di_____________________________ (Legale rappresentante, Procuratore)
dell’impresa Mandataria/Capogruppo_________________________________________avente
sede a__________________________Via_________________________________________
Il sottoscritto ____________________________, nato a ________________________ il _______
residente a______________________________Via____________________________________
in qualità di_____________________________ (Legale rappresentante, Procuratore)
dell’impresa Mandante___________________________________________________avente sede
a______________________________________________Via ____________________________
(Da ripetere per il numero delle imprese mandanti)
OFFRE/OFFRONO
La seguente percentuale di ribasso__________ (in cifre) e in lettere _______________________
sul premio annuo lordo posto a base di gara pari a € 90.000,00.
Quindi, il premio annuo lordo
lettere_____________________
sarà
ed
il
quinquennale
pari
__________________________
€
a
pari
Enti Assicurati
1
1bis
Fabbricati
Fabbricati vincolati dalla Soprintendenza
ai Beni di Interesse Storico, Artistico,
Architettonico (esenti imposta sull’ass.ne)
Macchinario, attrezzatura, arredamento,
oggetti ed opere d’arte, valori, merci,
infiammabili, merci speciali
Fenomeno elettrico
Differenziale storico artistico
Maggiori Costi
Ricorso terzi
Spese di demolizione e sgombero
Totale
3
4
5
6
7
€
____________
______________
Partit
a
2
a
(in
Somme
Assicurate
cifre)
Tasso
Imp.le
‰
(in
cifre)
e
in
e
in
lettere
Premio Annuo
Imponibile
€ 122.200.000,00
€ 55.100.000,00
€ ………………………
€ ……………………….
€ 2.600.000,00
€ ……………………….
€ ……………………….
€ 150.000,00
€ 2.000.000,00
€ 500.000,00
€ 5.000.000,00
€ 1.500.000,00
€ 189.050.000,00
€ ……………………….
€ ……………………….
€ ……………………….
€ ……………………...
€ ……………………...
€ ……………………..
Scomposizione del premio:
Premio annuo imponibile (partite 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Imposte
Totale premio annuo imponibile (Fabbricati esenti imposte) partita 1bis
Totale premio annuo lordo
€…………………...
€…………………...
€…………………...
€…………………...
Luogo e data: .............................................
firma ............................................................................................................. ................... ...
firma ............................................................................................................. ................... ...
firma ............................................................................................................. ................... ...