Allegati E - OFFERTA ECONOMICA - Università degli Studi di Parma

(Legalizzare con marca da bollo da € 16,00 ogni 4 facciate)
Spettabile
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PARMA
Via Cavestro 7
CAP 43121 Parma
Allegato E
OGGETTO: Procedura aperta per l'affidamento della polizza di assicurazione della
responsabilita’ civile derivante da circolazione di veicoli a motore ed assicurazione auto
rischi diversi per i veicoli di proprieta’ dell’Università degli Studi di Parma per il periodo
31/12/2013 – 31/12/2016
Il/la sottoscritto/a ................................................................................................................................
nato/a a ........................................................ il ........................................................................
residente per la carica a…...........................................................................................................
via............................................................ n. ............................
in qualità di ....................................................della Società Assicuratrice......................................
con sede in ....................... c.a.p. ..............................via ............................................ n. ....
telefono n. ………………….. telefax n. …...……………………………...
Codice Fiscale n. ....................... Partita I.V.A. ...........................…..............
DICHIARA
in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici
sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell’intera
documentazione di gara e di accettare le norme e condizioni contenute nel Capitolato Speciale
d’Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa.
Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del …….………%
Composizione del riparto di coassicurazione (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio
inferiore al 100% da parte della Società offerente)
1.
2.
3.
4.
Società ………………………… quota …….%
Società ………………………… quota …….%
Società ………………………… quota ……%
Etc….
Delegataria
Coassicuratrice
………………
La Società …………………concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori,
ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge.
LOTTO 1) - POLIZZA DI ASSICURAZIONE RESPONSABILITA’ CIVILE DERIVANTE DA
CIRCOLAZIONE DI VEICOLI A MOTORE ED ASSICURAZIONE AUTO RISCHI DIVERSI PER I
VEICOLI DI PROPRIETA’ DELL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PARMA
SEZIONE 1) – R.C.AUTO
1
PREMIO ANNUALE LORDO OFFERTO: €. ……………………………..
SEZIONE 2) – AUTO RISCHI DIVERSI
PREMIO ANNUALE LORDO OFFERTO: €. ……………………………..
SEZIONE 3) – TUTELA GIUDIZIARIA
PREMIO ANNUALE LORDO OFFERTO: €. ……………………………..
TOTALE SEZIONI 1), 2) E 3)
PREMIO ANNUALE LORDO OFFERTO: €. ……………………………..
TASSI LORDI INCENDIO - SEZIONE 2 (OVE APPLICABILI):
1. autovetture / uso promiscuo:
tasso annuo…………pro-mille sul valore assicurato
TASSI LORDI FURTO - SEZIONE 2 (OVE APPLICABILI):
1. autovetture / uso promiscuo:
tasso annuo…………pro-mille sul valore assicurato
TASSI LORDI EVENTI SPECIALI (EVENTI SOCIOPOLITICI E NATURALI) –
SEZIONE 2 (OVE APPLICABILI):
1. autovetture / uso promiscuo:
tasso annuo…………pro-mille sul valore assicurato
TASSI LORDI KASKO - SEZIONE 2 (OVE APPLICABILI):
1. autovetture/ uso promiscuo:
tasso annuo…………pro-mille sul valore assicurato
TASSI LORDI CONDIZIONI AGGIUNTIVE - SEZIONE 2:
1. autovetture / uso promiscuo:
tasso annuo…………pro-mille sul valore assicurato
2. macchine operatrici:
tasso annuo…………pro-mille sul valore assicurato
3. veicoli uso speciale:
tasso annuo…………pro-mille sul valore assicurato
4. autocarri:
tasso annuo…………pro-mille sul valore assicurato
5. motoveicoli /ciclocarri / motocarri:
tasso annuo…………pro-mille sul valore assicurato
6. ciclomotori:
tasso annuo…………pro-mille sul valore assicurato
7. rimorchi:
tasso annuo…………pro-mille sul valore assicurato
8. targhe prova:
tasso annuo…………pro-mille sul valore assicurato
9. macchine agricole:
tasso annuo…………pro-mille sul valore assicurato
10. carrelli
tasso annuo…………pro-mille sul valore assicurato
PREMI LORDI - SEZIONE 3 – TUTELA GIUDIZIARIA:
1. autovetture / uso promiscuo:
premio forfetario ………………
2. macchine operatrici:
premio forfetario ………………
3. veicoli uso speciale:
premio forfetario ………………
4. autocarri:
premio forfetario ………………
5. motoveicoli /ciclocarri / motocarri:
premio forfetario ………………
6. ciclomotori:
premio forfetario ………………
7. rimorchi:
premio forfetario ………………
8. targhe prova:
premio forfetario ………………
9. macchine agricole:
premio forfetario ………………
10. carrelli
premio forfetario…………….
2
OFFRE
un premio annuo lordo pari a (in cifre ed in lettere):
Importo annuo lordo (in cifre)
Importo annuo lordo (in lettere)
Data,
TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA
Allegare copia fotostatica della carta d’identità del sottoscrittore.
Allegare copia fotostatica della procura in caso di sottoscrizione di un procuratore fornito dei poteri necessari.
In caso di presentazione di offerta congiunta (R.T.I.), l’offerta stessa dovrà essere sottoscritta anche da
ciascuna delle Società partecipanti al raggruppamento.
3
(Legalizzare con marca da bollo da € 16,00 )
Spettabile
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PARMA
Via Cavestro 7
CAP 43121 Parma
Allegato E
OGGETTO: Procedura aperta per l'affidamento della polizza di assicurazione kasko di
veicoli non di proprietà dell’Università degli Studi di Parma per il periodo 31/12/2013 –
31/12/2016
Il/la sottoscritto/a ................................................................................................................................
nato/a a ........................................................ il ........................................................................
residente per la carica a…...........................................................................................................
via............................................................ n. ............................
in qualità di ....................................................della Società Assicuratrice......................................
con sede in ....................... c.a.p. ..............................via ............................................ n. ....
telefono n. ………………….. telefax n. …...……………………………...
Codice Fiscale n. ....................... Partita I.V.A. ...........................…..............
DICHIARA
in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici
sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell’intera
documentazione di gara e di accettare le norme e condizioni contenute nel Capitolato Speciale
d’Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa.
Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del …….………%
Composizione del riparto di coassicurazione (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio
inferiore al 100% da parte della Società offerente)
5.
6.
7.
8.
Società ………………………… quota …….%
Società ………………………… quota …….%
Società ………………………… quota ……%
Etc….
Delegataria
Coassicuratrice
………………
La Società …………………concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori,
ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge.
LOTTO 2) - POLIZZA DI ASSICURAZIONE KASKO DI VEICOLI NON DI PROPRIETA’
DELL’AMMINISTRAZIONE
Tipo dato variabile
Montante
dato
4
Premio lordo
unitario
Premio annuo
lordo totale
Numero giornate / missione
variabile
3.000
TOTALE PREMIO OFFERTO
€……….…=
€……….…=
€……….…=
OFFRE
un premio annuo lordo pari a (in cifre ed in lettere):
Importo annuo lordo (in cifre)
Importo annuo lordo (in lettere)
Data,
TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA
Allegare copia fotostatica della carta d’identità del sottoscrittore.
Allegare copia fotostatica della procura in caso di sottoscrizione di un procuratore fornito dei poteri necessari.
In caso di presentazione di offerta congiunta (R.T.I.), l’offerta stessa dovrà essere sottoscritta anche da
ciascuna delle Società partecipanti al raggruppamento.
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