DA INVIARE COMPILATO E SOTTOSCRITTO VIA FAX AL NUM. 081

DA INVIARE COMPILATO E SOTTOSCRITTO VIA FAX AL NUM. 081 2404120 O VIA EMAIL A [email protected]
LA FIRMA DELLA PRESENTE PROPOSTA/QUESTIONARIO NON VINCOLA IL PROPONENTE ALLA STIPULA DELLA POLIZZA.
Proposta di assicurazione per la Polizza Infortuni
Informazioni generali
Cognome e Nome del Proponente....................................................................................................................................
Indirizzo del proponente: ..................................................................................................................................................
Città...................................................................................... C.A.P............................. Prov............................................
Codice fiscale.......................................................................... Data di nascita...............................................................
Cellulare.................................................... E-mail........................................................................................................
Peso in Kg:................................................... Altezza in cm:...............................................................................................
1.
Fumatore? □ Si – Cosa e quanto al giorno…………………...…………. □ No - Se ha smesso indicare da quando……...……
2.
Consuma alcolici? □ Si – Cosa e quanto al giorno …………………………………… □ No
3.
Effettua piú di 10 voli come passeggero su voli di linea all’anno? □ Si – Indichi il numero approssimativo……□ No
4.
Percorre piú di 20.000 Km. all’anno su veicoli a motore? □ Si – Indichi il numero approssimativo…… □ No
5.
Soffrite di difetto alla vista o all’udito?
6.
Quali infortuni e/o patologie che Vi hanno impedito di attendere alle Vostre normali occupazioni per periodi superiori ai
□ Si
□ No
7 giorni negli ultimi 5 anni o che vi abbiano richiesto visite e/o trattamenti medici o avete al momento altri sintomi che
potrebbero necessitare visite in futuro? □ Si
□ No
In caso positivo fornire dettagli .............................................................................................................................
7.
Vi è mai stata rifiutata, annullata, non rinnovata oppure accettata a condizioni speciali una assicurazione infortuni?
□ Si
8.
□ No
In caso positivo fornire dettagli ...............................................................................................
Stati di depressione o ansietà, stati nervosi o mentali, casi di svenimento, perdita temporanea di conoscenza, fitte o
paralisi di alcun genere, dipendenza da droghe o alcolici? □ Si
□ No
In caso positivo fornire dettagli ...........................................................................................................................
9.
Vi siete mai sottoposti al test HIV / AIDS, epatite B o C o avete alcuna ragione o stile di vita che Vi possa far credere
di poter risultare positivo al test HIV / AIDS, epatite B o C? Siete mai risultati positivi ad altre malattie trasmesse
sessualmente o state aspettando i risultati di questi test? □ Si
□ No
In caso positivo fornire dettagli ...........................................................................................................................
10.
Al di là delle informazioni che avete fornito qui sopra, attualmente ed in generale godete di buona salute? □ Si □ No
In caso positivo fornire dettagli ...........................................................................................................................
11.
Nello svoglimento della Sua attivitá professionale effettua accesso a Cantieri e/o Siti (Vd. Definizioni)?
□ Si □ No
Si precisa che qualora il Proponente svolgesse attività particolari o praticasse sport pericolosi è possibile
verificare l’eventuale inclusione in garanzia della specifiche richieste ma alcune di esse potrebbero comunque e
sempre rimanere escluse dalla copertura.
Si invita pertanto a fornire di seguito maggiori informazioni necessarie ad una più completa valutazione del
rischio: ........................................................................................................................... ................................................
..........................................................................................................................................................................................
DA INVIARE COMPILATO E SOTTOSCRITTO VIA FAX AL NUM. 081 2404120 O VIA EMAIL A [email protected]
LA FIRMA DELLA PRESENTE PROPOSTA/QUESTIONARIO NON VINCOLA IL PROPONENTE ALLA STIPULA DELLA POLIZZA.
Barrare l’opzione di premio a cui si è interessati
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Franchigia 3% che si annulla al 10%
Supervalutazione IPI: 50% = 100%
Guerra E Terrorismo con Clausola di Cancellazione 168 ore (Europa)
Premi annui lordi validi per i rischi in assenza di sinistri negli ultimi 5 anni e soggetti a valutazione del
questionario
GARANZIE
CAPITALI ASSICURATI
OPZIONE BASE
OPZIONE MEDIA
OPZIONE ALTA
Caso Morte
€ 100.000,00
€ 200.000,00
€ 300.000,00
Caso Invalidità Permanente
€ 100.000,00
€ 200.000,00
€ 300.000,00
Rimborso Spese Mediche da Infortunio
€
€
€ 10.000,00
PREMIO ANNUO LORDO
2.500,00
€ 110,00
5.000,00
€ 220,00
€ 330,00
Barrare le estensioni di garanzia aggiuntive a cui si è interessati
 Diaria per ricovero o per ingessatura – Capitale € 25,00 - premio annuo lordo aggiuntivo € 30,00
 Diaria per convalescenza a seguito di ricovero – Capitale € 25,00 - premio annuo lordo aggiuntivo € 20,00
 Copertura per le ustioni – Capitale € 75.000,00 - premio annuo lordo aggiuntivo € 50,00
 *Copertura HIV/Epatite B e C – Capitale € 75.000,00 - premio annuo lordo aggiuntivo € 50,00
 **Copertura per attività svolta in cantieri e/o siti - sovrappremio del 20% del Premio Base
* La copertura per il rischio di contagio hiv/epatite b e c è attivabile solo ed esclusivamente per i biologi appartenenti ai settori: nutrizione,
laboratorio, patologia clinica, microbiologia e procreazione assistita.
** La copertura per l’attività svolta in cantieri e/o siti è attivabile solo ed esclusivamente per i biologi appartenenti ai settori: ambiente, igiene /
sicurezza & qualità, beni culturali.
Dichiarazione
Per quanto e' di mia conoscenza le informazioni contenute in questo documento sono vere e nessun
fatto è stato tenuto nascosto. Sono consapevole che la mancata rivelazione o l'errata descrizione di
un fatto autorizza gli Assicuratori ad annullare la copertura. (Per fatto materiale si intende qualsiasi
fatto che possa verosimilmente influenzare l'accettazione o la diversa valutazione della proposta da
parte dell'Assicuratore). Sono altresì consapevole che l'Assicuratore determinerà i termini e le
condizioni sulla base delle informazioni contenute in questo questionario ma che la firma dello
stesso non impegna me a sottoscrivere la copertura nè l'Assicuratore ad accettarla.
Firma ______________________________________
Data: ________________
Il Sottoscritto dichiara di di aver ricevuto e preso visione dei documenti componenti il FASCICOLO
INFORMATIVO come previsto dall’articolo 32 punto 2 del Regolamento No. 35 dell’ISVAP.
Firma ______________________________________
Data: ________________