COMUNE DI ALSENO

MODULO PER LA COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI
COMUNE
DI ALSENO
Provincia di Piacenza
SPORTELLO UNICO DELL’EDILIZIA
OGGETTO : comunicazione di inizio lavori Permesso di Costruire
PERMESSO DI COSTRUIRE N.
Per i lavori di
rilasciato il
Prot.
Da eseguirsi nell’immobile ubicato in
Identificato catastalmente
Foglio
Part.lla
Sub
TITOLARE/I DEL PERMESSO DI COSTRUIRE:
Nato/a a
Residente/con sede a
Codice Fiscale
il
I SOTTOSCRITTI COMUNICANO
che in data
/
/
avranno inizio i lavori sopracitati
TRASMETTONO INOLTRE
i seguenti dati/dichiarazioni che al momento della presentazione della richiesta di P.d.C., si sono riservati di
produrre all’inizio dei lavori:
1) Dichiarazioni Quadro l) Rispetto obblighi di salute e sicurezza
Relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici:
q dichiara che l'entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i
lavori non comportano rischi particolari di cui all'allegato XI del D.lgs. 81/2008 e di aver
pertanto verificato il certificato di iscrizione alla Camera di Commercio,
il documento
unico di Regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso
degli altri requisiti previsti dall'allegato XVII del d.lgs. 81/2008, e l'autocertificazione
relativa al contratto collettivo applicato
q dichiara di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista
dal
d.lgs.
81/2008
circa
l’idoneità
tecnicoprofessionale
della/e
impresa/e esecutrice/i
e dei lavoratori autonomi, l'organico medio annuo distinto per
qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all' lstituto
Nazionale della
previdenza sociale (INPS), all 'lstituto Nazionale Assicurazione Infortuni sul lavoro
(INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti,
della/e impresa/e esecutrice/i
relativamente alla notifica preliminare di cui all'articolo 99 del d.lgs. 81/2008:
q dichiara che !'intervento non è soggetto all'invio della notifica
q dichiara che l'intervento è soggetto a notifica, e pertanto:
si indica il numero di codice__________________________SICO relativo alla notifica preliminare inviata
attraverso il portale del Sistema Informativo Costruzioni in data______________________ il cui
contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo
visibile dall'esterno
q di essere a conoscenza che l'efficacia del presente PdC è sospesa qualora sia assente il piano di
sicurezza e coordinamento di cui all'articolo 100 del d.lgs. 81/2008 o il fascicolo di cui all'articolo 91,
comma 1, lettera b), quando previsti. oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista,
oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva
2)
Dichiarazioni Quadro m) Rispetto degli obblighi in materia di documentazione antimafia
DICHIARANO
che l'importo dei lavori:
q
q
è inferiore a 70.000 euro, e pertanto:
q
si allega la dichiarazione dell'imprenditore/del legale rappresentante dell'impresa esecutrice dei
lavori, che non sussistono cause di divieto. decadenza o sospensione di cui all'art. 67 del
D.Lgs. 159/2011
q
si riserva di trasmettere la dichiarazione dell’ imprenditore/del legale rappresentante
dell'impresa esecutrice dei lavori prima dell'inizio dei lavori
è pari o superiore a 70.000 euro, e pertanto:
q
allega la documentazione antimafia
q
rilasciata dalla Prefettura
q
contenuta in certificati o attestazioni rilasciati della Camera di commercio industria artigianato e
agricoltura (contenenti in calce la dicitura "antimafia”)
INDICANO GLI ULTERIORI DIVERSI“SOGGETTI COINVOLTI”
DIRETTORE DEI LAVORI
Nato/a
Il
Prov.
Codice fiscale
Residente in
Prov.
Indirizzo
N.
Iscritto
all’ordine/Collegio
Telefono
PEC
Stato
Stato
C.A.P.
di
fax
al n.
Cell.
e-mail
Firma per accettazione incarico
PROGETTISTA DELLE OPERE STRUTTURALI
q Incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali
Nato/a
Prov.
Il
Stato
Codice Fiscale
Residente in
Prov.
Indirizzo
N.
C.A.P.
Iscritto
all’ordine/Collegio
Telefono
Stato
di
al n.
fax
PEC
Cell.
e-mail
Firma per accettazione incarico
PROGETTISTA DEGLI IMPIANTI
Nato/a
Il
Prov.
Stato
Codice fiscale
Residente in
Prov.
Stato
Indirizzo
N.
C.A.P.
Iscritto
all’ordine/Collegio
Telefono
di
al n.
fax
Cell.
PEC
e-mail
Firma per accettazione incarico
COORDINATORE DELLA SICUREZZA IN FASE DI
ESECUZIONE
Nato/a
Prov.
Il
Codice fiscale
Residente in
Prov.
Stato
Indirizzo
N.
Iscritto
all’ordine/Collegio
Telefono
PEC
Stato
C.A.P.
di
al n.
fax
Cell.
e-mail
Firma per accettazione incarico
3
CERTIFICATORE ENERGETICO
Nato/a
Il
Prov.
Codice fiscale
Residente in
Prov.
Stato
N.
Indirizzo
C.A.P.
Iscritto
all’ordine/Collegio
Telefono
Stato
di
al n.
fax
Cell.
PEC
e-mail
Firma per accettazione incarico
ALTRI (SPECIFICARE)
Nato/a
Il
Prov.
Codice fiscale
Residente in
Prov.
Iscritto
all’ordine/Collegio
PEC
Stato
N.
Indirizzo
Telefono
Stato
C.A.P.
di
al n.
fax
Cell.
e-mail
4
IMPRESE ESECUTRICI/INSTALLATRICI
Lavori svolti
Ragione sociale
Codice fiscale/Part. IVA
Prov.
Iscritta alla CCIA di
N.
Con sede legale in
Prov.
Stato
Indirizzo
N.
C.A.P.
Con sede operativa in
Prov.
Stato
Indirizzo
PEC
Telefono
N.
email
Fax
C.A.P.
Cell.
Legale rappresentante
Nato a
Il
PEC
Prov.
Stato
Tel.
Cell.
e-mail
Firma per accettazione incarico
DATI PER LA VERIFICA DELLA REGOLARITA’ CONTRIBUTIVA
q Cassa Edile
Sede di
Codice impresa n.
q I.N.P.S.
Matr./Pos. contributiva
Sede di
q I.N.A.L.
Sede di
Codice impresa n.
Recapito
corrispondenza
CCNL applicato al
personale
dipendente
Codice Cassa n.
Pos. Assicurativa territoriale n.
Datore di lavoro
Gestione separata – Committente/associante
Lavoratore autonomo
Gestione separata – titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e
professione
q Edilizia
q Edile con solo impiegati e tecnici
q
q
q
q
q Altri settori (Specificare)
Ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. 30/06/2003 n. 196, i suddetti dati saranno utilizzati ai soli fini degli
adempimenti di legge.
Alla presente si allega la fotocopia semplice di un documento di identificazione, valido.
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