Test genetico

“Genetic testing is the analysis of a
specific gene, its product or function,
or other DNA and chromosome analysis,
to detect or exclude an alteration
likely to be associated with a genetic
disorder.”
P. Harper, 1997
Analisi di laboratorio:
1) Raccolta del campione
2) Analisi di laboratorio
3) Elaborazione del risultato, referto
Test genetico:
1) Preparazione, informazione, consenso
informato, raccolta del campione
2) Analisi di laboratorio
3) Elaborazione del risultato, referto,
interpretazione, supporto
Test genetico:
•
•
•
•
•
•
Cromosomi,
DNA,
RNA,
Proteine,
Metaboliti,
Altro
DIAGNOSI BIOCHIMICHE
Esempi: Emofilia
Talassemia
Favismo
Emocromatosi
Test genetico ideale:
• Malattia ben definita
• Incidenza conosciuta
• Morbilità e/o mortalità significativa
• Terapia efficace
Test genetico ideale:
•
•
•
•
•
Rapido
Affidabile
Non invasivo
Semplice
Basso costo
I test genetici in Italia (dati SIGU, 2004)
Test Citogenetici
Test biomolecolari
 oltre 200 laboratori che svolgono test citogenetici o
molecolari (uno ogni 200.000 abitanti!)
30% laboratori universitari, 40% laboratori
ospedalieri/ASL, 20% laboratori privati
 50% nel nord Italia
 solo 40% certificati ISO
Test biomolecolari
 > 190.000 test eseguiti
 10% test prenatali (71% nel Lazio: laboratori
privati che “offrono insistentemente” test per CF,
DMD, X fragile, sordità genetica a coppie senza
alcun rischio familiare)
 altri comuni test prenatali riguardano la diagnosi
molecolare
di
aneuploidie,
beta-talassemia,
acondroplasia
 test postnatali più comuni:
• trombofilia 25%
• CF 23% (soprattutto in casi di infertilità)
• HLA 9% (studi di associazione)
Test Citogenetici
Solo il 16% di tutti i test avvengono nell’ambito di una consulenza genetica!
Appropriatezza della richiesta di test genetici in Italia
Test genetico
Sindrome di Williams
del 7q11.23
Sindrome di DiGeorge/VCF
del22q11.2
Sindrome X-fragile (FMR1)
Sindrome di Angelman
del15qmat/disomia pat/mutaz UBE3A
Sindrome di Prader-Willi
del15qpat/disomia mat/mutaz SNRPN
Acondroplasia (FGFR3)
n.ro
casi
2628
Test
% diagnosi
positivi
corrette
74
2,82
3683
123
3,34
5374
224
4,17
589
52
8,83
639
112
17,53
140
51
36,43
Censimento SIGU 2008
La corretta somministrazione dei test genetici prevede:
• Preparazione, informazione, consenso informato,
raccolta del campione
• Validazione dell’efficacia analitica e clinica del test
• Sperimentazione che confermi la sua riproducibilità,
l’efficienza e l’utilità nella diagnosi clinica
• Elaborazione del risultato, referto, interpretazione, supporto
La corretta somministrazione dei test genetici prevede:
• Devono essere eseguiti SOLO quando sussistono specifiche
indicazioni e prescrizioni
• Rispettare standard di qualità che rappresentano i requisiti
minimi per garantire l’operatività e l’uniformità sul territorio
nazionale
(anche per la compilazione del referto e l’archiviazione dei dati)
• Controlli di qualità dei laboratori
• Consulenza genetica integrata al test
Test genetici: perché sono diversi dalle
consuete analisi di laboratorio?
 I risultati sono permanenti per l’individuo sottoposto al test
 Possono essere eseguiti con finalità diagnostiche ma anche
predittive per patologie future
 I risultati possono avere conseguenze importanti per altri
membri familiari, solitamente figli, ma talvolta fratelli e genitori
 Occasionalmente alcune forme di test genetico possono rivelare
informazioni non desiderate (p. es. paternità)
“Il test genetico deve essere considerato un servizio integrato, nel
senso che deve essere preceduto e seguito da una informazione
specifica (consulenza genetica collegata al test genetico)”
Conferenza Stato-Regioni, 15 luglio 2004, Linee-Guida per le Attività di Genetica
Medica
CONSULENZA GENETICA
•
La consulenza genetica è un complesso servizio che affronta i
temi della diagnosi, della prognosi e del trattamento di una
malattia genetica
• identifica il modello di trasmissione e il rischio di svilupparla o di
trasmetterla
• discute le scelte e le opzioni correlate a quel rischio
• spiega chiaramente significati, limiti, implicazioni, attendibilità e
risultati dei test genetici
• fornisce direttamente o indirizza per terapie di
psicologico
supporto
Di carattere non-medico
Di carattere medico
a) diagnostici
b) presintomatici
c) screening
d) predittivi
e) farmacogenetici
Test genetici di carattere NON-MEDICO
Analizzano un problema che non è rilevante
per la salute della persona (applicazioni
medico-legali, genetica di popolazione).
Test genetici di carattere NON-MEDICO
• Conferma o esclusione di una paternità biologica
• Indagini criminologiche
TEST DIAGNOSTICI
Conferma o esclude la presenza
di una malattia genetica in
un soggetto sintomatico.
TEST DIAGNOSTICI
• Anomalie cromosomiche
• Acondroplasia
• Fibrosi cistica
• Emofilia A, B
Sindrome di Down – Trisomia Cr. 21
ACONDROPLASIA
• Autosomica dominante a penetranza completa
• Displasia ossea che risulta in bassa statura disarmonica
• Altezza media maschi adulti: 131 cm
altezza media femmine adulte: 124 cm
• Causata da mutazioni nel gene FGFR3
Recettore del fattore di crescita dei fibroblasti:
proteine transmembrana con attività tirosin-chinasica
ACONDROPLASIA
% dei
pazienti
~98%
~1%
Mutazione Genica
sostituzione G1138A
nel gene FGFR3
sostituzione G1138C
nel gene FGFR3
Gly380Arg
I
Aa
Aa
II
AA
Aa
Aa
aa
Emofilia A, B
Gravità
Fattore
severa
<1%
moderata
1-5%
lieve
6-25%
TEST PRESINTOMATICI
Conferma o esclude la presenza
di una “malattia” genetica in
un soggetto asintomatico.
TEST PRESINTOMATICI
• Galattosemia
• Chorea di Huntington
• Atassie spino-cerebellari
Galattosemia
51.4%
•
•
•
•
•
42.2%
2.3%
Deficit di galattosio-1-fosfatil uridil transferasi
Test di screening neonatale
Mutazione ‘comune’ - Q188R
Variante Duarte (parziale deficit) ~1:3000
Esistenza di terapia specifica (dieta senza lattosio)
che previene/riduce drasticamente i sintomi
Atassia Spinocerebellare tipo 3
?
•
•
•
•
Autosomica Dominante
Diagnosi possibile con un test basato sul DNA
Nessuna terapia disponibile
Impossibile predire l’età d’insorgenza
TEST PRESINTOMATICI
Verifica, tramite analisi del DNA o altro,
della presenza di un’alterazione
che è con assoluta certezza predittiva
(penetranza completa) per la comparsa
in futuro di una malattia genetica.
TEST DI IDENTIFICAZIONE DEI CARRIER
Conferma o esclude la presenza
dello stato di portatore sano
(carrier) di una malattia genetica
in un soggetto asintomatico.
TEST DI IDENTIFICAZIONE DEI CARRIER
Malattie a trasmissione:
• autosomica recessiva
(talassemia, fibrosi cistica)
• X-linked recessiva
(emofilia)
Eterogeneità allelica (o mutazionale):
possibilità che differenti mutazioni
nello stesso gene diano origine allo
stesso fenotipo.
Eterogeneità non allelica (o di locus):
possibilità che differenti mutazioni
in geni differenti diano origine allo
stesso fenotipo (genocopie).
TEST DI IDENTIFICAZIONE DEI CARRIER
•
•
•
•
•
•
•
Mutazioni rare
Malattie ereditarie (monogeniche)
Condizione sufficiente
Effetto fenotipico
Alta penetranza
Alto rischio relativo
Ruolo popolazione-dipendente
Test genetici
Malattia
Etnia
Frequenza
An. Falciforme
Africani
1/14
Fibrosi cistica
Caucasici
1/25
Tay-Sachs
Ashkenazi
1/30
Canavan
Ashkenazi
1/40
TEST PREDITTIVI
Conferma o esclude, in un soggetto
asintomatico, la propensione ad
ammalarsi di una malattia
comune e/o complessa.
TEST PREDITTIVI
• Malattie cardiovascolari
• Diabete
• Tumori
I maggiori successi, finora, sono stati ottenuti
con l’identificazione di alleli con una ridotta
frequenza ma alta penetranza
• HNPCC (adenocarcinoma del colon)
• BRCA1 e 2 (adenocarcinoma della
mammella e dell’ovaio)
• MODY 1,2,3 (diabete)
• Alfa-sinucleina (Morbo di Parkinson)
Da un punto di vista epidemiologico,
il maggior contributo è dato da alleli
alta frequenza ma bassa penetranza
• APC I1307K e adenocarcinoma del colon
• ApoE (ε4) e malattia di Alzheimer
• Factor V Leiden (R506Q) e trombosi
venosa
• CCR5 e resistenza al HIV
Effetti positivi di un test predittivo
•
•
•
•
Sollievo
Minor numero di esami/visite
Decisione consapevole
Possibilità di misure d’intervento
Limiti dei test predittivi
Una mutazione è presente ma:
• può essere acquisita (somatica) e non ereditata (germinale)
• può non causare la malattia
• può sfuggire all’indagine genetica
TEST PREDITTIVI
• Mutazioni comuni (polimorfismi): alleli di
suscettibilità
• Nè necessarie nè sufficienti
• Modesto effetto sul fenotipo
• Ridotta penetranza
• Basso rischio relativo
• Importante ruolo dell’ambiente
• Ruolo popolazione-dipendente
TEST FARMACOGENETICI
Identificano variazioni di sequenza del DNA
utili a predire la risposta “individuale ai
farmaci in termini di efficacia, interazione tra
molecole e rischio relativo di eventi avversi.
Definiscono influenze di fattori genetici sulla
risposta individuale ai farmaci sia in termini di
effetto terapeutico che di tossicità.
CATEGORIE DI TEST GENETICI
CARATTERI MONOGENICI
DIAGNOSTICI (SINTOMATICI)
Su individui affetti
Per porre o confermare una
diagnosi
PRESINTOMATICI (PRECLINICI)
Su individui sani
Se il test e’ positivo la malattia si
manifestera’ con certezza
IDENTIFICAZIONE ETEROZIGOTI
Per malattie autosomiche
recessive
DIAGNOSI DI
MALATTIA
CARATTERI COMPLESSI
PREDITTIVI (O DI SUSCETTIBILITA’)
Per malattie complesse o per predire la
risposta a farmaci
Individuano una predisposizione o
resistenza ad una malattia o agli effetti di
un farmaco
Sono probabilistici
DETERMINAZIONE DI
SUSCETTIBILITA’
Consulenza Genetica Pre-test :
un percorso a tappe
Indagare
• Anamnesi personal e familiare
• Motivazione della richiesta, (percezione del rischio, etc..)
Informare
• Elementi essenziali di genetica ed ereditarietà
• Penetranza/espressività
Discutere
• Rischi, benefici e limiti del test
• Modo di espletamento del test e alternative ad esso
• Opzioni terapeutiche
Limiti del test
Problemi correlati ai test in asintomatici
Disponibilità di trattamenti terapeutici o preventivi
 per molte malattie neurologiche disabilitanti non sono al momento
disponibili efficaci strategie terapeutiche o preventive  la conoscenza di
essere portatori di una mutazione non influenza in nessun modo l’esordio e
la progressione della malattia
 al contrario altre malattie possono essere trattate meglio se diagnosticate
in stadi clinici precoci o pre-clinici
Problemi psicologici, familiari e sociali
 alcune malattie sono gravi, a penetranza completa, e non curabili, e
possono occorrere anche dopo molti anni dal test
 i risultati del test eseguito su un soggetto sano possono avere implicazioni
per altri familiari (sul loro possibile stato di portatore) che eventualmente
possono anche non volere essere informati
un test genetico presintomatico con risultato positivo può implicare
discriminazione sociale e lavorativa, esclusione da assicurazioni vita e
malattia etc …
Il rischio in una indagine genetica
Rischio fisico:
Rischio non fisico:
 Prelievo del campione
danno psicologico al soggetto dalla
conoscenza dei propri risultati
individuali
 lesione alla riservatezza del
soggetto dalla conoscenza da parte di
altri dei suoi risultati individuali
danni derivanti dalla
Rischio materiale derivante dalla
procedura di prelievo del campione stigmatizzazione del gruppo cui
appartiene il soggetto
o dai farmaci somministrati
durante lo studio
Rischio “informativo” derivante
dal rilascio di informazioni
Consulenza Genetica Post-test :
un percorso a tappe
Rivedere
• Conoscenze di base utili per la comprensione
• Anamnesi
• Probabilità di rischio a priori
Fornire
• Esito del test
• Interpretazione del risultato
Discutere
• Possibilità di prevenzione e trattamento
• Condivisione dei risultati con i familiari
• Possibilità che altri familiari si sottopongano al test
TEST GENETICI
Da considerare:
• Alternative
• Costi
• Implicazioni psicosociali
 Consenso informato
 Riservatezza
 Familiari
 Utilizzo da parte di terzi
 Indagini sui minori
 Utilizzo a fini riproduttivi
RISERVATEZZA (PRIVACY)
Peculiare dei test genetici predittivi è il fatto che
l’informazione genetica di un individuo rivela
informazioni di rischio genetico dell’individuo e/o
di altri membri della famiglia.
Circostanze eccezionali che consentono di rivelare le informazioni
genetiche senza il consenso dell’interessato (American Society of
Human Genetics 1998):
A) Sono falliti tutti i tentativi di incoraggiare il paziente alla
comunicazione di tali informazioni;
B) E’ ipotizzabile un danno grave per il paziente;
C) Sono identificabili parenti a rischio;
D) La malattia è prevedibile/curabile
Diritto alla riservatezza
 una pz affetta da k mammario, con
mutazione BRCA2 identificata, rifiuta di
comunicare il risultato alla sorella
 nel caso la sorella sana decidesse
autonomamente di sottoporsi al test
sarebbe
necessario
accedere
all’informazione genetica della sorella
affetta
 segreto professionale / privacy
“Per tutelare l’incolumità psico-fisica di una persona si possono legittimamente acquisire presso cliniche ed
ospedali i dati sanitari, in particolare quelli genetici, di un parente anche senza il consenso di questo o nel
caso di un suo rifiuto…Anche dal punto di vista del segreto professionale, la tutela dell’ incolumità psicofisica di una persona viene considerata giusta causa dall’Art. 622 del Codice Penale”.
Pronunciamento del Garante per la Privacy, 1999
 la sorella del pz affetto
con mutazione caratterizzata
si rifiuta di effettuare il test
 la figlia della donna
richiede il test
 in caso di riscontro della
mutazione nella figlia, anche
la madre è a rischio
 la figlia se carrier avvierà
una stretta sorveglianza
clinica e lo stato di portatrice
potrà difficilmente restare
ignoto alla madre
Diritto di non sapere
“Deve essere adottata grande cautela da chi gestisce la fase consultoriale che precede il test nell'individuare situazioni di
conflitto tra la decisione di una persona a sottoporsi ad un test genetico che può rivelare l'elevato rischio di malattia
anche in un familiare, e la volontà di quest’ultimo di non sapere, o di non far sapere, tale informazione. Nel caso che si
verifichi una situazione del genere deve essere fatto ogni possibile tentativo di comporre il conflitto tra le due diverse
posizioni. Se ciò risultasse impossibile, il prevalere dell'una decisione sull'altra dovrà essere valutato nel singolo caso,
tenendo conto della gravità delle conseguenze prevedibili nei due casi. Nel caso in cui ogni tentativo sia vano, prevale il
diritto al test di chi l'ha richiesto, se la rinuncia ad esso comporta la omissione di trattamenti che prevengono o curano
la malattia o l'adozione di strategie che prevengono il concepimento o la nascita di figli ammalati.”
Comitato nazionale per la biosicurezza e le biotecnologie – Linee guida per test genetici, 1998
TEST AI MINORI
LA VALUTAZIONE DEI POTENZIALI DANNI - BENEFICI
• Se il test viene eseguito sui bambini e sugli adolescenti è
giustificato solo se implica un beneficio medico certo e
tempestivo.
• Se il bilancio tra potenziali danni e benefici del test risulta
incerto, prevale il principio di autonomia, e dovrebbe essere
rispettata la decisione degli adolescenti in grado di intendere e
di volere, ovvero quella delle famiglie di appartenenza.
• Qualora i danni potenziali vengano ritenuti superiori agli
eventuali benefici, il test genetico dovrebbe essere scoraggiato.
Test genetici
Settore in continuo sviluppo
• rapido aumento delle conoscenze
• incremento delle informazioni sul genoma umano
• identificazione di nuove mutazioni geniche
• potenziale beneficio terapeutico (farmacogenomica)…
• ... ma anche conoscenza di condizioni senza possibilità
terapeutiche
• maggiore attenzione dell’opinione pubblica
• nuove problematiche etiche
COUNCIL OF EUROPE
Convention on Human Rights and Biomedicine
(1997)
Articolo 11 - proibisce qualsiasi forma di
discriminazione nei confronti di chiunque sulla
base del proprio patrimonio genetico.
Articolo 12 – i test genetici possono essere
impiegati solo per scopi medici o per ricerca.
Test Genetici
Attenzione quando un test può:
– generare un effetto di “labelling”
– fornire risultati con importante ricaduta sui
familiari
– identificare una malattia (o predisposizione a
essa) senza alcuna possibilità di terapia (o
prevenzione) efficace
– fornire risultati di difficile interpretazione per
il clinico
– fornire risultati che riguardano minori o
disabili
Voglio
sapere?
Cosa farò?
Implicazioni etiche, legali e sociali delle
informazioni genetiche
• Appropriatezza dell’uso
– Esclusione da determinate occupazioni
– Scelte scolastiche
• Segretezza/Riservatezza
– Aumentato rischio di malattia
– Familiari/Datore di lavoro/Assicurazioni
• Impatto psicologico
– Diritto di non sapere/non agire
– Stigmatizzazione/Rivalsa
– Colpa
Decisione individuale
Prevenzione ?
Identificazione ?
Terapia ?
Test
genetico
positivo?