Detersione - Fisiokinesiterapia

Piede diabetico: criteri
condivisi per una gestione
integrata
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Trattamento locale
dell’ulcera diabetica
terapia locale della
lesione
• la pulizia dell’ulcera e la
medicazione
• il trattamento di eventuali infezioni
Trattamento topico
È una parte della gestione globale
dell’ulcera del piede diabetico
genesi multifattoriale
Gestita da una equipe polivalente
Trattamento topico
Da solo
• non può compensare o correggere un
trauma persistente, una anomalia
biomeccanica, un alterato carico,
l’ischemia o l’infezione.
• non è in grado di determinare differenza
tra guarigione o no
• può influenzare la velocità di guarigione
Trattamento topico
Necessario ma non sufficiente
Trattamento locale
•
•
•
•
•
Accelerare la detersione
Proteggere dalla contaminazione esterna
Eradicare l’infezione
Assicurare la presenza di un ambiente umido
Favorire la proliferazione e la migrazione dei
cheratinociti dai margini della ferita
• Stimolare la formazione di tessuto di
granulazione
Scelta terapeutica
• La tipologia
• la sede
• la causa dell’ulcera
scelta
empirica
condizioni generali
approcci diversi nelle differenti
fasi
Tipi di ulcera nel paziente
diabetico
• Neuropatiche
• Vascolari
• miste
• Da decubito
La tempistica
…………non aspettare……….
Ulcera è la lesione iniziale nell’83% delle amputazioni di arto
ipercheratosi
Ulcera neuropatica
Lesione ischemica
Fascite necrotizzante
Trattamento locale
In relazione all’azione riparativa fisiologica
• Detersione
• Sterilizzazione/antisepsi
• Stimolo alla riepitelizzazione
Detersione
rimozione di tutto il materiale
inerte o necrotico
presente nella lesione con esposizione di
tessuto sano
Metodi di detersione
• Meccanico
• Chirurgico
• Autolitico
• Enzimatico
• Biologico
Tecniche di detersione
• Meccanica e fisica
Rimozione dei detriti con mezzi fisici
•
•
•
•
•
•
wet-to-dry (garze bagnate )
tamponamento
irrigazione
Immersione
Ultrasuoni
laser
Tecniche di detersione
• enzimatica
rimozione del tessuto necrotico mediante l’impiego di
enzimi litici (collagenasi e proteasi
aspecifiche,fibrinolisina,desossirionucleasi) atti a
rompere i ponti di collagene per favorire la lisi della
necrosi
• autolitica
Rimozione naturale dei detriti per attivazione di
enzimi endogeni attraverso l’applicazione di idrogeli
che ammorbidiscono ed idratano necrosi e fibrina
per arrivare all’autolisi del tessuto
Tecniche di detersione
• chirurgica
Rimozione con mezzi fisici di materiale inerte
Infetto, necrotico, apertura di tramiti fistolos
Tecniche di detersione
• biologica
consiste
nell’applicazione di
larve di mosca nel
letto della ferita
metodica utilizzata
all’estero
La detersione
Essenziale
in caso di callo e necrosi
Obbligatoria e chirurgica
in presenza di infezione
detersione
• ↓ il tessuto necrotico
• ↓l’assorbimento di tossine
• ↓ batteri sul fondo della lesione
• ↓ attenuare il dolore
terapia locale della
lesione
• la pulizia dell’ulcera e la
medicazione
• il trattamento di eventuali infezioni
Quando un’ulcera è infetta
• quando contiene più di 106 di batteri per grammo
di tessuto
(Robson 1982)
•
• Contaminazione
presenza di batteri senza moltiplicazione
• Colonizzazione
presenza di batteri in moltiplicazione senza
reazione dell’ospite
• Infezione
presenza di batteri in moltiplicazione con
reazione dell’ospite
alcune ulcere contenenti più di 108 di
batteri non presentano segni visibili di
infezione
(Lonkingbill 1978)
Come fare una corretta
diagnosi di ulcera infetta
• Segni e sintomi
• Esame colturale
• Clinica batteriologica
Segni e sintomi di un’ulcera
infetta
• essudazione purulenta e non
•allargamento delle dimensioni dell’ulcera
•arresto della riparazione
•fragilità e facile sanguinamento del fondo
•aumento dell’induito sanioso
(frammenti cellulari necrotici, batteri proliferanti)
•aumento del dolore
•odore nauseante
•linfangite satellite
•cellulite satellite
•Febbre
•Aumento eritema
Esame colturale
• tampone (????)
solo se segni clinici d’infezione
• biopsie
• fluido aspirato con ago
riduco referti da contaminazione
Non attendere referto per iniziare antibioticoterapia!!!!
Clinica batteriologica
Microrganismi
Clinica - Segni
Piogena
Stafilococco
Streptococco
Escherichia
Pseudomonas
Pus abbondante
Cellulite
Putrida
Proteus
Distruzione tessutale
Odore nauseante
Anaerobica
Clostridium
Essudato abbondante
non purulento
Necrosi tessutale
Categoria
Approccio al piede diabetico
infetto
Contemporaneamente
• La diagnosi di infezione
• Il trattamento
• L’accertamento diagnostico vascolare
Terapia lesione infetta
antibioticoterapia sistemica
+
medicazioni locali idonee
(monitoraggio e supporto locale)
+
Detersione chirurgica
disinfezione
procedura atta a ridurre il numero di
batteri presenti nei tessuti viventi
mediante distruzione o inibizione della
moltiplicazione
Esempi di antisettici in
soluzione
(con percentuali di diluizione)
• perossido di idrogeno 3%
(solo per la rimozione di detriti)
• ipoclorito di sodio 0,25%
• ac. borico 3%
• iodopovidone 2%
• clorexidina 0,05%
antisettici in soluzione
Effetti tossici
•Citotossicità soprattutto per fibroblasti
•Riduzione della fagocitosi
(Kurtz 1980)
antisettici devono essere diluiti
(Burkey 1993)
Principali antisettici in
altre preparazioni
Sostanza farmaceutica
Nome commerciale
ARGENTO COLLOIDALE
Katoxyn spray
ARGENTO NANOCRISTALLI
Acticoat medicazione avanzata
CADEXOMERO IODICO
Iodosorb granuli e pasta
CARBONE + ARGENTO
Actisorb plus
CLOREXIDINA
Bactigrass
IODOPOVIDONE
Betadine pomata e garza
Inadine
SODIO CLORURO 20%
Curasalt
SULFADIAZINA ARGENTICA
Sorfargen crema
Come fare una corretta
antisepsi
• diluire gli antisettici in soluzione
• usare solo se la ferita è infetta
•Mantenere in sede per tempi brevi
• dopo l’utilizzo detergere con soluzione salina
PERCHE’ BISOGNA FARE
UNA DIAGNOSI DI ULCERA
INFETTA
PER EVITARE LE
COMPLICANZE
cellulite
Fascite necrotizzante
Medicazione
• Materiale che viene posto a diretto contatto
con una lesione (medicazione primaria)
• Che può necessitare di un supporto di
fissaggio o di interazione con la stessa
(medicazione secondaria)
Medicazioni avanzate
Medicazioni che interagendo con
lesioni creano e mantengono un
ambiente micro umido ottimale, idoneo
ad accelerare il processo riparativo
fisiologico
Medicazioni tradizionali
Medicazioni avanzate
Guarigione fisiologica
Guarigione in ambiente umido
Assorbimento essudato
Gestione essudato
Adesione al letto di lesione dopo
essiccamento
Non adesione alla lesione
Rimozione dolorosa
Rimozione atraumatica
Barriera meccanica
Impermeabilità a liquidi e batteri
Copertura della lesione
Termo della lesione
Necessità di cambi frequenti
Permanenza in sede per più giorni
Schiume di poliuretano
Allevyn Cutinova plus Tielle
• medicazioni primarie /secondarie
• elevato potere di assorbire l’essudato
• Permeabili al vapore acqueo e all’O2
• Aderiscono solo a cute integra
• alla rimozione non lasciano residui nel letto di lesione
per lesioni essudanti
Alginati
algisite M
• Medicazione primaria
• sali derivati da alghe marine
• assorbono fluidi fino a 15-20 volte il loro peso
•Non trattengono l’essudato
per lesioni essudanti-iperessudanti o emorragiche
Idrocolloidi
Duoderm CGF, Intrasite, Cutinova
• Medicazioni primarie/secondarie
• tendenzialmente occlusive
• polveri di sodio-carbossimetilcellulosa +
gelatina
•
capacità di assorbimento limitata
per ferite con moderato o basso livello di essudato
Idrogeli
Nu gel, Duoderm, Cutinova
• medicazioni in gel liquido o su supporto ad
altissimo contenuto acquoso
• capacità di “idratare” la lesione e “sciogliere”
per idrolisi il tessuto necrotico
• Occlusive non aderenti
per lesioni asciutte
Film di poliuretano
Opsite Bioclusive
• sono medicazioni primarie e/o secondarie
• film sottili e trasparenti
• sono membrane semipermeabili più o meno occlusive
• non permettono la contaminazione della lesione da
agenti batterici o fluidi
• lasciano “traspirare” la cute
•
per lesioni superficiali e asciutte
Medicazione
• classificazione colorimetrica
• classificazione dell’essudato
Classificazione dell’essudato
• Lesioni asciutte
• Lesioni secernenti
• Lesioni ipersecernenti
Classificazione colorimetrica
ULCERA NERA
indica la presenza di tessuto
necrotico (escara) che non
permette all’organismo di
mettere in atto il processo di
riparazione tessutale
Classificazione colorimetrica
ULCERA ROSSA
indica che la lesione è
granuleggiante e che non vi è
potenziale infezione; è questo il
caso in cui il processo di
riparazione è in pieno svolgimento
Classificazione colorimetrica
ULCERA GIALLA
indica la presenza di infezione,
secrezioni purulente o
persistenza di tessuto fibrinoso
in via di decomposizione
Trattamento di ulcera nera
(ricoperta da escara o necrosi secca)
• Detersione chirurgica e/o enzimatica
(collagenasi e proteasi aspecifiche)
e/o autolitico (idrogeli)
Trattamento di ulcera gialla
(ricoperta da necrosi umida, tessuto fibrinoso )
• Detersione enzimatica (collagenasi e
proteasi aspecifiche) e/o autolitica
(idrogeli)
• Se necessita controllo essudato (alginati)
• Se necessita controllo infezione
(antisettici in soluzione o medicazioni
antisettiche) + detersione chirurgica
Trattamento di ulcera rossa
(pulita e granuleggiante )
• Detersione
• Schiume di poliuretano e/o
idrocolloidi
Trattamenti particolari
Lesioni ricoperte da epitelio
• Detersione
• Films di poliuretano, schiume di poliuretano e/o
idrocolloidi
Stimolazione dei processi
riparativi
• Stimolazione meccanica abrasione del fondo e dei bordi della
lesione con garza asciutta o bisturi sino a cruentazione
• Fattori di crescita
• Prodotti dell’ingegneria tissutale (fibroblasti eterologhi o
autologhi)
Sempre associata a medicazione occlusiva (films, idrocolloidi,schiume di
poliuretano)
Conclusioni: la terapia topica
Infezione
Terapia antibiotica sistemica
+
Detersione chirugica
Conclusioni: la terapia topica
lesione neuropatica Æ scarico
Lesione ischemica Æ rivascolarizzazione
Lesione da stasi venosa Æ??
Bendaggio compressivo
Casi clinici
L’immagine si riferisce a:
1. Semplice callosità trascurata
2. Ipercheratosi evoluta in ulcera con emorragia
sottocutanea
3. Ulcera neuropatica
4. Ulcera da stasi
L’atteggiamento migliore è:
1. Temporeggiare
2. Consigliare un cambio di
calzature/plantare
3. Intervenire prontamente
La terapia topica indicata è:
1. Pediluvi
2. Callifughi/ callista
3. Detersione meccanica
4. Detersione chirurgica
È sufficiente:
1. La terapia topica
2. Terapia topica e ricontrollo clinico a
7 giorni
3. Terapia topica e ulteriori
accertamenti
La causa più probabile di
questa lesione è
1. Neuropatia
2. Vasculopatia
3. Pressione/immobilità
La terapia più indicata è:
1. Medicazione occlusiva
2. Detersione autolitica
3. Detersione chirurgica
4. Detersione chirurgica e terapia
antibiotica sistemica
Cosa fare?
1. Terapia locale con antisettici
2. Terapia locale + detersione chirurgica
3. Terapia locale, detersione chirurgica
terapia antibiotica sistemica
4. Ulteriori accertamenti + quanto sopra
Il quadro è compatibile con
1. Ulcera plantare in Charcot
2. Ulcera da trauma
3. Alterazione biomeccanica con crollo
della volta e seguente alterato
carico con formazione di ulcera
L’evoluzione si è ottenuta con
1. Detersione enzimatica e scarico
2. Detersione autolitica e scarico
3. Semplice terapia topica
4. Detersione chirurgica e scarico
La lesione è riconducibile a:
1. Lesione da trauma da sfregamento
2. Ulcera neuropatica
3. Ulcera da decubito
4. Ulcera ischemica
5. Ulcera mista
Da attuare:
1. Terapia topica ed elastocompressione
2. Terapia topica, valutazione dello stato
vascolare ed eventuale bendaggio
compressivo
3. Semplice terapia topica e arto in
scarico
Di che elementi dispongo per
orientare la diagnosi di natura
dell’ulcera:
1. Morfologia delle dita del piede
2. Valutazione della cute
3. Esiti di amputazione
4. Presenza/ assenza di dolore
Ulcere diabetiche
ischemica
neuropatica
• Sede: plantare, testa
metatarsali
• Sede: dorso e dita dei piedi
• Margini: irregolari,
assenza di callosita’
perilesionale
• Margini: regolari, bordo
calloso sottominato, cute
perilesionale ipercheratosica
• Fondo: deterso e spesso
non infetto
• Fondo: necrotico, spesso
infetto
• Dolore: spesso presente
(da ischemia)
• Dolore: assente o ridotto
•
assenza polsi periferici /
cianosi
Ulcere vascolari
dolore Sede
venosa
+/++
arteriosa +++/
++++
Sopra
malleol
are
sesso Elementi
forma bordi Cute
peri
clinici
lesionale
associati
Irregola callosi
re
tondeg
giante
A
Sup
ant lat stampo
gamba
piede
Iperpigmen
tata
Slerotica
Atrofia
bianca
necroti Pallida
ci
No annessi
F
Edema
varici
M
Ipertensione
No polsi
periferici
Ulcera in fase di stasi
penso a:
1. Deficit nutrizionali
2. Malattia sistemica
3. Alterazioni del microcircolo
4. Possibile infezione
La disinfezione va
effettuata con:
1. Acqua ossigenata diluita
2. Iodopovidone in soluzione
3. Iodopovidone in soluzione seguito da
lavaggio con fisiologica
Mi oriento verso:
1. Flemmone della pianta del piede
2. Infezione plantare
3. Ulcera plantare con flemmone e
verosimile osteomielite
Secondo la valutazione
colorimetrica si può effettuare
quale terapia:
1. Detersione enzimatica e/o autolitica
2. Medicazione antisettica
3. Detersione chirurgica
Un quadro clinico del
genere suggerisce
1. Eritema secondario alla lesione del
dito
2. Erisipela
3. Lesione ischemica con
sovrapposizione infettiva
La terapia indicata è:
1. Antibiotico sistemico e lavaggi con
amuchima
2. Antibiotico sistemico e antiinfiammatori
3. Antibiotico sistemico terapia topica e
valutazione chirurgica/ortopedico
urgente
Grazie per l’attenzione
• Anomalie biomeccaniche sono spesso
conseguenza della neuropatia diabetica e
• portano ad un’anormale carico plantare.
• • La combinazione di deformazioni del piede e
neuropatia aumenta il rischio di
• ulcera.
• • La riduzione del carico è essenziale per la
prevenzione e per la guarigione di
• un’ulcera, dato che anormali carichi portano a
ulcerazione plantare.
• • Scarpe e plantari dovrebbero essere controllati
frequentemente e sostituiti quando
• è necessario.
• Inoltre la detersione
chirurgica è da ritenersi
obbligatoria in presenza di
infezione.
•L’assenza di ischemia
grave è un fattore chiave
nel determinare il successo
della detersione chirurgica.
•Inoltre, deve essere
presente un’adeguata
quantità di tessuto molle
che consenta di praticare la
detersione senza
determinare esposizione
debridment
• Rimozione del tessuto devitalizzato dalle
lesione da decubito, quando ciò sia
opportuno rispetto alle condizioni del
paziente e conforme ai suoi scopi (A.H.C.P.R.)
• controllo dell’infezione
• trattamento della vasculopatia
• trattamento delle ferite
sono componenti essenziali dell’approccio
terapeutico multifattoriale delle ulcere
del piede.
Come fare una corretta
detersione
• la soluzione detergente da impiegare
soluzione fisiologica salina
• la temperatura della soluzione
compresa fra i 28° e i 30°
Come fare una corretta
detersione
• tipi di tecnica di detersione da adottare
tamponamento
applicare la minor quantità di forza meccanica
possibile quando si deterge la lesione utilizzando
una garza
Come fare una corretta
detersione
• tipi di tecnica di detersione da adottare
irrigazione
• utilizzare una pressione sufficiente a migliorare la pulizia
della lesione senza causare trauma al fondo della lesione
stessa
• una pressione di irrigazione sicura ed efficace varia da 4 a
15 libbre per pollice quadrato (psi)
DISPOSITIVO
PRESSIONE D’
D’IMPATTO DI
IRRIGAZIONE (psi
(psi))
Flacone spray
1.2
Siringa a bulbo
2.0
Siringa a pistone 60 ml con estremità
estremità a
catetere
4.2
Flacone a spruzzo di soluzione fisiologica
250 ml con cappuccio da irrigazione
4.5
Siringa da 35 ml con ago o angiocatetere di
calibro 19
8.0
Come fare una corretta
detersione
• tipi di tecnica di detersione da adottare
immersione
• è la detersione ideale
• ha il vantaggio di agire sulla lesione senza traumi e sulla
cute perilesionale detergendola accuratamente
• ha lo svantaggio di creare problemi organizzativi: locale
dedicato, vasche apposite, tempi di applicazione lunghi,
disinfezione accurata
Ulcera
Ischemia
Curettage chirurgico
Drenaggio
Val.vascolare
Conservativa/chirurgica
Rx scintigrafia
neuropatica
curettage esteso
detersione
medicazione
stivaletto
•L’assenza di ischemia
grave è un fattore chiave
nel determinare il successo
della detersione chirurgica.
•Inoltre, deve essere
presente un’adeguata
quantità di tessuto molle
che consenta di praticare la
detersione senza
determinare esposizione
ossea
detersione
• la scelta tra la detersione meccanica e
le strategie di trattamento topico per
rimuovere il tessuto necrotico è
empirica.
E.P.U.A.P.
(European Pressure Ulcer Advisory Panel)
• gli antisettici non dovrebbero essere usati di routine per
detergere le ulcere, ma possono essere presi in considerazione
quando la carica batterica deve essere controllata
• gli antisettici dovrebbero essere utilizzati solamente per un
periodo di tempo limitato fino ad ottenere l’eliminazione
dell’infezione dell’ulcera
Frequenza dei controlli
• Fase acuta con infezione: controllo
giornaliero
• Fase acuta senza infezione controllo ogni 3
giorni
• Fase suacuta senza segni proliferativi
evidenti:1-2 volte/settimana
• Fase sub acuta con seni evidenti di
proliferazione: 1 volta/15 gg
Gradi di lesione del piede diabetico
secondo la classificazione di Wagner
•
•
•
•
•
•
Grado 0: Non ci sono soluzioni di continuo della cute; sono presenti
solo alterazioni strutturali.
Grado I: Ulcera superficiale.
Grado II: Ulcera che penetra in profondità, fino ai tendini, capsule,
articolazioni ed ossa (ma senza infezioni alle ossa).
Grado III: Ulcera profonda con ascessi, osteomieliti, artriti secche.
Grado IV : Gangrena localizzata, secca o umida.
Grado V: Gangrena estesa a gran parte del piede.
Poliacrilati
• Medicazione primarie a cuscinetto
superassorbenti
• Devono essere attivate con ringer
• Mantengo ambiente umido e adsorbono
l’essudato
• Da usare nella fase di detersione
Medicazione antisettica
• Medicazione primaria sterile impregnata
con soluzione ipertonica di cloruro di sodio
al 20%
• Per le lesioni infette e fibrinose
Gel di poliuretano
•
•
•
•
•
Medicazioni primarie o secondarie
A base di poliuretano gelificato
A volte associati a elementi superassorbenti
Permeabili a vapore ed O2
Aderiscono alla cute integra non lasciano
residui nel letto di lesione
• Indicate nelle lesioni a medio/alta
secrezione