poid protocollo interdipartimentale protocollo operativo

Az. USL 7 Siena
POID
Rev. n. 1
PROTOCOLLO INTERDIPARTIMENTALE
01/02/2013
Dipartimento Emergenza Urgenza
U.O. Pronto Soccorso
Dipartimento Terapie Intensive
U.O. Anestesia e Rianimazione
PROTOCOLLO OPERATIVO
INTERDIPARTIMENTALE DIPARTIMENTO
EMERGENZA URGENZA – DIPARTIMENTO
TERAPIE INTENSIVE PER IL
TRATTAMENTO DELL’ AVVELENAMENTO DA
MORSO DI VIPERA
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PROTOCOLLO INTERDIPARTIMENTALE
PROTOCOLLO OPERATIVO INTERDIPARTIMENTALE DIPARTIMENTO
EMERGENZA URGENZA – DIPARTIMENTO TERAPIE INTENSIVE PER IL
TRATTAMENTO DELL’ AVVELENAMENTO DA MORSO DI VIPERA
N.
Revisione
0
Data
02/05/2013
Motivo della
revisione
Redatto
Verificato
Direttore U.O.
Pronto Soccorso
Campostaggia
Ufficio Processi e
Accreditamento
Approvato
Direttore Dipartimento
Emergenza Urgenza
Direttore Dipartimento
Terapie Intensive
Direttore Presidio
Ospedaliero Aziendale
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1.0 SCOPO ED OBIETTIVI:
In Italia sono presenti quattro specie di vipera:
•
L'aspide o vipera comune (Vipera aspis), la più comune, diffusa su tutto il territorio,
nelle regioni centro meridionali fino alla Toscana e all’appennino tosco-romagnolo,
tranne in Sardegna. Vive in luoghi freschi ed assolati, prediligendo ambienti poveri
di vegetazione, prati, pascoli e soprattutto pietraie
•
Il marasso (Vipera berus), frequente nell'Italia settentrionale.
•
La vipera dell'Orsini (Vipera ursinii), presente solo sull' Appennino Abruzzese ed
Umbro-Marchigiano, è la specie più piccola, con una taglia media di circa 40 cm.
•
La vipera dal corno (Vipera ammodytes), presente nell'Italia Nord-orientale.
Il morso delle vipere italiane è difficilmente letale per l'uomo adulto, mentre i bambini (a
causa della massa corporea limitata) e le persone con cardiopatie e malattie debilitanti
sono a rischio.
Per conoscenza i caratteri differenziali di riconoscimento tra vipera e serpe innocua sono i
seguenti:
Vipera
Serpe innocua
₋ Testa triangolare distinta dal corpo - Testa ovale che si continua con il corpo
₋ Pupilla verticale a fessura
- Pupilla rotonda
₋ Coda corta e tozza
- Coda indistinta dal corpo, sottile e lunga
₋ Lunghezza massima 70-80 cm
- Lunghezza variabile
Il meccanismo di tossicità del veleno si esplica attraverso vari enzimi ad azione
diversa: azione neurotossica: agisce sia mediante una colinesterasi, distruggendo
l'acetilcolina muscolare, sia con azione curarizzante, reazione anafilattica con possibile
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insorgenza di shock, azione citotossica e necrotizzante, azione emorragica. Gli enzimi, a
piccole dosi, agiscono sulla coagulazione gelificando il fibrinogeno e provocando trombosi
vascolari, ad alte dosi lisano lo stesso provocando emorragie per azione danno diretta
sull'endotelio dei capillari.
Lo scopo della seguente procedura è:
- stabilire i criteri di elevato sospetto di morso di vipera
- stabilire i criteri di elevato sospetto di intossicazione da vipera
- diagnosi differenziale tra il morso di vipera e la serpe innocua
- trattamento preospedaliero
- trattamento ospedaliero
- terapia con siero antivipera e modalità di somministrazione
1.1
GRUPPO DI LAVORO
Il protocollo è stato realizzato dal gruppo di lavoro composto da: Dr. Luciano Francesconi,
Dr. Angelo Messano, Dr. Salvatore Criscuolo, Dr. Andrea Veneziani.
1.2 RIFERIMENTI NORMATIVI :
Protocollo per il trattamento del morso di vipera del C.A.V. di Milano - Ospedale Niguarda
Ca’ Granda
1.3 CAMPO DI APPLICAZIONE E RESPONSABILITA’:
La seguente procedura trova applicazione nel Dipartimento di Emergenza Urgenza da
tutto il personale medico ed infermieristico.
1.4 DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI:
AP: Tempo di Protrombina
PTT: Tempo di Tromboplastina Parziale
D.I.C. : Coagulazione Intravasale Disseminata
CPK: creatinfosfochinasi
E.V.: endovena
C.A.V.: Centro Antiveleni
T0: Tempo O
EBPM: Eparina Basso Peso Molecolare
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2.0 MODALITA’ OPERATIVE
2.1 CRITERI DI ELEVATO SOSPETTO DI MORSO DI VIPERA
In caso di sospetto di morso di vipera è importante valutare i sintomi locali:
Immediati:
• Due segni di puntura profondi, distanti circa 6 – 8 mm (sospettare un morso di
vipera anche con un solo punto di inoculo; più punti di inoculo escludono il moroso
di vipera)
• Gemizio siero-ematico
Tardivi (entro 3 – 4 ore):
• Dolore intenso nella sede di inoculo
• Ecchimosi circostante
• Edema duro e dolente che compare precocemente dopo circa 30’ e può progredire
fino alla radice ed oltre dell’arto colpito
• Infezione in sede di inoculo
2.2 CRITERI DI ELEVATO SOSPETTO DI INTOSSICAZIONE DA VIPERA
Oltre i sintomi locali è importante valutare anche l’eventuale presenza di sintomi sistemici
che possono comparire immediatamente o entro 24 ore dall’inoculazione:
• Nausea, vomito, diarrea
• Dolore addominale
• Sopore, agitazione, sete
• Ipotensione, perdita di coscienza, shock
• Sudorazione, febbre
• Ptosi palpebrale e/o diplopia
Reperti di laboratorio e strumentali
• Ematuria, urobilinuria
• Alterazioni ECG aspecifiche (inversione onda T, deviazione del tratto S-T)
tachicardia
• Alterazioni della coagulazione (riduzione AP, PTT,DIC), trombocitopenia
• Aumento delle CPK
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• Leucocitosi neutrofila (> 20.000)
2.3 TRATTAMENTO PREOSPEDALIERO
Effettuare l’esame obiettivo, tranquillizzare l’infortunato, immobilizzare l'arto colpito ed
applicare una benda elastica larga 7-10 cm e lunga 6-12 m (dopo aver tolto orologi ed
anelli), sia a monte che a valle della zona colpita, cercando di comprimere in modo da
rallentare al massimo la circolazione linfatica, per ostacolare il passaggio rapido in circolo
del veleno, senza pero' alterare quella arteriosa: per esempio, in caso di morso alla
mano, occorre fasciare almeno fino al gomito e, possibilmente, immobilizzare l'arto
applicando anche una stecca rigida. Ridurre, per quanto possibile, l’attività muscolare del
paziente, il cui movimento favorirebbe la diffusione in circolo del veleno. Trasportare il
paziente in ospedale.
Azioni da evitare:
• Incisione sul punto di inoculo
• Applicazione laccio emostatico
• Suzione
• Agitazione
• Disinfezione con alcool o applicazione di impacchi con ghiaccio
• Somministrare siero antivipera al di fuori dell’ambiente ospedaliero
• Somministrare il siero antivipera localmente o per via sottocutanea
2.4 TRATTAMENTO OSPEDALIERO
Il trattamento ospedaliero consiste in:
• Disinfezione locale
• Profilassi antitetanica
• Immobilizzazione con bendaggio elastico non particolarmente compressivo
(linfostatico) e controllo della progressione dell’edema (velocità ed entità) ogni 4 –
6 ore
• Terapia sintomatica antalgica
• Terapia cortisonica
• Terapia antibiotica
• Osservazione non inferiore alle 12 – 24 ore
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• Profilassi con EBPM in caso di peggioramento dei sintomi con ricovero
ospedaliero
Esami di laboratorio
• Prelievo ematochimico a T0 e poi seriati ogni 6 ore (Emocromo con formula
leucocitaria, AP, PTT, INR, Fibrinogeno, CPK)
• ECG, controllo valori pressori
L’osservazione avviene in O.B.I. esclusivamente se il paziente presenta sintomi locali.
Qualora siano presenti sintomi sistemici gravi, che farebbero presupporre una instabilità
emodinamica, o se le condizioni peggiorassero durante l’osservazione in O.B.I. il ricovero
avviene in Terapia Intensiva, dopo richiesta di una consulenza del medico anestesista –
rianimatore.
In tal caso è indicata anche la somministrazione di eparina a basso peso molecolare.
Stabilimento di Campostaggia anestesista –rianimatore tel. 4856.
Stabilimento di Nottola anestesista – rianimatore tel. 3030/3040.
2.5 UTILIZZO DEL SIERO ANTIVIPERA
Il reperimento del siero antivipera avviene attraverso contatto telefonico del C.A.V.
di Firenze (055/7947819) che provvederà all’invio immediato.
Il siero antivipera (antiofidico) deve essere usato solo se:
• Sintomi sistemici gravi: shock, alterazioni neurologiche e/o vomito, diarrea, dolore
addominale (addome acuto), ptosi palpebrale e/o coagulopatia, ipotensione
arteriosa.
• Sintomi locali: edema ingravescente
• Dati di laboratorio e strumentali indici di severità: leucocitosi > 20.000, acidosi
metabolica, emolisi sistemica, modificazioni ECG, coagulopatia
Modalità di somministrazione:
Non somministrare localmente o sottocute ma solo per via endovenosa.
Inoculare il siero antivipera, 1 o 2 fiale (a secondo della gravità) diluite in 100 – 250 cc di
soluzione fisiologica per via endovenosa lenta.
La somministrazione del siero ha la sua massima efficacia entro le 24 ore dal morso,
oltre tale termine l’efficacia è ridotta.
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Il siero va somministrato sotto diretto controllo del medico rianimatore (anestesista) per
ravvisare tempestivamente l’eventuale comparsa di sintomi che precludono allo shock
anafilattico ed attuare un pronto intervento rianimatorio. Se compaiono segni di
anafilassi, l’infusione va immediatamente sospesa ed intrapresa la seguente terapia:
- Mantenimento volemico del circolo attraverso la somministrazione di liquidi
- Somministrare Adrenalina e.v. in soluzione 1:10.000 a piccoli boli ripetuti, oppure
diluizione di 30 microgr/Kg di adrenalina in 100 ml di soluzione fisiologica ed
infusione continua con pompa a velocità iniziale di 2 ml/h, corrispondente a 0.01
microgr/Kg/min. Il dosaggio varia da 0.01 a 0.05 microgr/kg/min.
Il siero antivipera disponibile al C.A.V. di Firenze è il FAB (vipera berus antivenom ovine
FAB – Fragments).
L’utilità degli anticorpi antivipera è legata alla minore incidenza di reazioni allergiche
rispetto al siero antiofidico.
Modalità di somministrazione:
- 2 fiale (200 mg) diluite in 100 cc di fisiologica infuse in 30’
- Ulteriori 2 fiale se progressione dei sintomi
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