Il carcinoma papillare della tiroide in uno di noi Case Records dell

Vol. 100, N. 2, Febbraio 2009
Pagg. 80-83
Case Records
dell’Istituto di Fisiologia Clinica del CNR
Fondazione G. Monasterio - Regione Toscana
“Comunicare meglio per curare meglio”
Il carcinoma papillare della tiroide in uno di noi
Lucia Venneri, Ilenia Foffa, Rosa Sicari
Riassunto. Il caso presentato è quello di una cardiologa specialista in elettrofisiologia che
sviluppa a 52 anni carcinoma multifocale papillare della tiroide, dopo 16 anni di esposizione in sala di cateterismo con dose cumulativa di 56 milliSievert (mSv), corrispondente a circa 2800 radiografie del torace. La paziente era anche portatrice di 2 polimorfismi
genetici (geni XRCC1 e XRCC3) associati a maggiore vulnerabilità al radio danno. Il livello di esposizione, la sede e il tipo di cancro, e il genotipo vulnerabile fanno ritenere
molto probabile il legame tra esposizione radiologica professionale e cancro. La diligenza
radioprotezionistica e l’ottimizzazione di dose sono essenziali per minimizzare il potenziale di danno nel personale a rischio. La scrupolosità nell’indossare il dosimetro è poi essenziale per l’eventuale rivalsa assicurativa, perché è la dose riportata che stabilisce il
nesso causale tra esposizione e danno.
Parole chiave. Carcinoma della tiroide, cateterismo cardiaco, radiazioni ionizzanti, rischio professionale.
Summary. Papillary thyroid carcinoma of an interventional cardiologist. A case report.
A 52-year old female cardiologist with 16 year radiation exposure in Cath Lab as an
interventional cardiologist developed a multifocal papillary thyroid carcinoma. Dosimetric (below apron) cumulative exposure totalled 56 mSv, corresponding to 2,800 chest radiographs. The patient also carried genetic polymorphisms of genes (XRCC1 and XRCC3)
involved in DNA repair, increasing the cancer risk after ionizing radiation exposure. Dose
optimization and diligent radioprotection are essential to minimize cancer risk in professionally exposed cardiologist. Good dosimetric practice is essential to establish a legally plausible cause-effect relationship between exposure and damage.
Key words. Cardiac Catheterization Lab, professional risk, radiation, thyroid cancer.
Introduzione
L’uso di radiazioni in esami medici è la maggiore fonte artificiale di esposizione a radiazioni1. Le
fonti mediche di radiazione erano circa un quinto
della radiazione naturale nel 1987, si avvicinavano al 50% nel 1993 e sono arrivate ben oltre il
100% della radiazione naturale nei paesi industrializzati1. Ogni cittadino occidentale riceve
l’equivalente di circa 150 radiografie del torace a
testa per anno da esami diagnostici ionizzanti
(80% da esami radiologici, e per il restante 20% da
medicina nucleare). Stime recentissime valutano
che fino al 10% dei cancri oggi osservati nei paesi
industrializzati siano causati da esposizione a radiazioni mediche diagnostiche2-4. I raggi X (usati
in radiologia) e i raggi γ (impiegati in medicina nucleare) di uso medico sono dimostrati cancerogeni
umani di classe 15. Esistono oggi stime di rischio
che vanno incorporate – in base alla buona pratica
medica e alla legge – nella scelta dei percorsi diagnostici ottimali, che dovrebbero sempre orientarsi, a parità di informazioni e laddove compatibile
con le realtà logistiche locali, verso tecniche non ionizzanti, senza carico biologico a lungo termine per
il paziente e per l’operatore6-9.
Istituto di Fisiologia Clinica, Consiglio Nazionale delle Ricerche, Pisa.
Pervenuto il 10 febbraio 2009.
L. Venneri, I. Foffa, R. Sicari: Esposizione radiologica e cancro nei cardiologi interventisti
Il danno da radiazioni ionizzanti è rilevante
non solo per i pazienti ma anche per gli operatori
sanitari professionalmente esposti. L’esposizione
professionale dell’operatore è particolarmente importante nella moderna cardiologia interventistica, che si è sviluppata – dal punto di vista radiobiologico – «al di fuori di ogni alveo regolatorio e al
di sopra di ogni evidenza scientifica di supporto»,
secondo lo studio DIMOND della Comunità Europea (2001)10,11.
Si descrive un caso di cancro papillare
della tiroide in una cardiologa elettrofisiologa, verosimilmente legato alla storia di esposizione radiologica professionale.
Descrizione del caso
La paziente, di 52 anni, presenta un carcinoma papillare multifocale della tiroide, diagnosticato dopo 18
anni di intensa attività di cardiologia interventistica
elettrofisiologica in sala di emodinamica, cominciata all’età di 26 anni. La storia clinica è stata caratterizzata
prima da una tiroidite autoimmune (comparsa a 34 anni, dopo 8 anni di esposizione) e dalla successiva comparsa di noduli tiroidei. La ricostruzione dosimetrica cumulativa (con dosimetro sottopiombo) era di 56 milliSievert (mSv). Secondo l’autorevole documento del CNR
americano BEIR VII del 200612, il rischio associato all’esposizione per questi livelli di dose è di circa 1 extracancro ogni 200 esposti. Il reperto intraoperatorio descriveva un’origine multifocale del tumore, senza metastasi linfoghiandolari e/o extra-nodali. La caratterizzazione genetica mostrava la presenza di 2 polimorfismi
genetici in condizione di eterozigote mutato per il gene
XRCC1 (XRCC1 Arg399Gln) e omozigote mutato per
XRCC3 (XRCC3 Thr241Met), associati ad una minore
funzionalità dei sistemi di riparazione del danno del
DNA ed il conseguente possibile aumento del rischio di
tumori radio-inducibili (tabella 1)13,14.
Tabella 1. Caratterizzazione dei geni
della radiovulnerabilità.
Geni
Genotipo
Risultato
XRCC1 Arg399Gln
Arg/Gln
Eterozigote mutato
XRCC1Arg194Trp
Arg/Arg
Omozigote selvatico
XRCC3 Thr241Met
Met/Met Omozigote mutato
hOGG1
Ser/Ser
GSTM1
Presente Omozigote selvatico
GSTT1
Presente Omozigote selvatico
Omozigote selvatico
Lo studio dei polimorfismi è stato condotto a livello di 4 geni distinti: Glutatione S-transferasi M1 (GSTM1), Glutatione Stransferasi (GSTT1), X-ray repair cross-complementing group 1
(XRCC1). X-ray repair cross-complementing group 3 (XRCC3) e
la 8-oxo-guanina glicosilasi umana (hOGG1). I primi due geni
sono implicati nel metabolismo delle sostanze xenobiotiche tra
cui numerosi chemioterapici, mentre XRCC1, XRCC3 e hOGG1
sono coinvolti nella riparazione del danno alla molecola del
DNA. I polimorfismi sono stati analizzati mediante PCR (o
RFLP-PCR). In tabella sono riportate le frequenze genotipiche
riscontrate.
81
Il tipo di tumore, la caratteristica istologica, la lunga storia di esposizione radiologica e il polimorfismo genetico che aumenta la vulnerabilità al danno cellulare
fanno ritenere molto probabile il rapporto di causa-effetto tra esposizione professionale alle radiazioni e la nascita del tumore maligno.
Discussione
Negli ultimi 20 anni il numero delle procedure
invasive cardiologiche è aumentato di dieci volte,
e il tipo di procedure si è moltiplicato per varietà
e complessità15-17. Una comune procedura di stent
coronarico comporta un carico radiologico medio
per il paziente corrispondente a 750-1000 radiografie del torace, con un intervallo tra 350 e oltre
700018. Sotto il fuoco amico radiologico, i radiologi
“mandano”, e i cardiologi “vanno”, e alcuni di loro
– spesso i più esperti e i più abili – sono oggi collocati su un livello di esposizione senza precedenti19 (figura 1 a pagina 82). Questi livelli di esposizione determinano un danno misurabile nel DNA
somatico come l’aumento dei micronuclei e delle
aberrazioni cromosomiche nei linfociti circolanti
del personale sanitario esposto e – in particolare –
nei cardiologi interventisti di ultima generazione20. Uno studio recente ha dimostrato che l’esposizione cumulativa degli operatori più attivi, dopo
20 anni di sala, introduce un rischio aggiuntivo di
cancro di un caso su 100 esposti (figura 2 a pagina 82)21. A rendere più insidioso il danno potenziale dell’esposizione, è purtroppo il basso livello
di consapevolezza radiologica anche tra gli operatori più esperti, e non è raro incontrare una prassi di – come è stato chiamato – «radiomasochismo radiologico», con sottovalutazione che arriva al “menefreghismo” dei principî elementari di
radioprotezione, dimenticanza dei dosimetri, diserzione dei corsi (obbligatori) di radioprotezione
per il personale e uso incauto della radiologia22.
Eppure, le recenti linee-guida della cardiologia
interventistica chiaramente indicano che la «responsabilità di tutti i medici è di minimizzare il
danno da radiazione ai loro pazienti, al loro personale, e a loro stessi»!17.
La recente decisione dell’ANMCO di finanziare studi sull’impatto biologico dell’esposizione
cronica a basso rateo nei cardiologi interventisti
(studio Intercardioreprostudy, premio ANMCO
2006) è un primo passo verso la difficile costruzione della cultura della sicurezza. Il 2009 sarà
l’anno della sicurezza sul lavoro, e la sensibilità
sociale di questo argomento è stata di recente sottolineata dalle parole del Presidente della Repubblica: «C’è un largo consenso sul fatto che la
formazione sia un elemento fondamentale della
prevenzione e che, purtroppo, questo fondamentale elemento sia carente». E ancora, «investire
in formazione e informazione nella sicurezza è un
obiettivo di civiltà che dobbiamo al sacrificio di
molti»24. Non solo nelle acciaierie e nei cantieri
edili, ma anche, potremmo aggiungere, nella sala di cateterismo cardiaco.
82
Recenti Progressi in Medicina, 100, 2, 2009
Dati di Fisica Sanitaria in Toscana (Firenze-Pisa)
Anno 2006
100%
Il caso riportato, nella sua ordinarietà, serve ad
enfatizzare alcuni aspetti importanti:
80%
Altri
Medicina Nucleare
Anestesiologia
Ortopedia
Radiologia
Urologia
Emodinamica
60%
40%
20%
Esposizione
annua
n=
Conclusioni: i punti chiave
0%
No soglia >1
(5,164)
(360)
>2
>3
(60)
>6
(37)
1. Il personale esposto deve sempre indossare
diligentemente il dosimetro – il che purtroppo non sempre si verifica, persino negli ambienti più evoluti23. In caso di malattia, è solo il dosimetro che permetterà di rivendicare,
anche ai fini assicurativi, il nesso eziologico
tra esposizione e danno.
(mSv)
(6)
Figura 1. Grafico ad istogrammi che mostra le proporzioni dell’esposizione annua in tutti i medici censiti nel Dipartimento di Fisica Sanitaria della Toscana (Pisa e Firenze) nell’anno 2006. Gli istogrammi si riferiscono alla
popolazione totale dei lavoratori ospedalieri divisi per specialità e per livelli di esposizione (da nessuna soglia: istogramma all’estrema sinistra, ad un’esposizione superiore
ai 6 mSv/anno: istogramma all’estrema destra). La proporzione dei lavoratori in sala di emodinamica aumenta
progressivamente con l’aumento della soglia di esposizione.
Modificato da Venneri et al.21.
2. La protezione deve essere accurata, anche
con i collari di piombo per la protezione della tiroide, organo bersaglio di radiazioni per
i cardiologi19.
3. In sala, una cultura elementare della radioprotezione consente di ridurre anche di 10
volte le esposizioni degli operatori e dei pazienti, minimizzando i livelli delle dosi11.
4. Le società scientifiche di settore devono avere un ruolo proattivo nella disseminazione
dell’informazione radiologica e nell’implementazione della buona pratica radio-protezionistica, soprattutto in cardiologia e particolarmente in sala di cateterismo.
1 su 100
LAR di cancro
1 anno di esposizione
10 anni di esposizione
Esposizione in vita (11-26 anni)
Bibliografia
1 su 200
1 su 1,000
1 su 20,000
3.5
33.0
54.3
Dose cumulativa media (mSv)
Figura 2. Grafico box-and-whiskers che mostra l’esposizione della dose mediana (in mSv, asse delle x) e la LAR
(Lifetime Attributable Risk: rischio attribuibile su tutta
la durata di vita) calcolata di cancro (asse delle y) per gli
operatori del laboratorio di cateterismo in 3 diversi momenti della loro storia naturale dosimetrica. I box rappresentano intervalli degli interquartili che includono il
50% dei valori. I whiskers sono le linee che si estendono
dal box ai valori più alti e più bassi, con l’esclusione degli outliers. La linea attraverso il box indica la mediana. Sono indicati tutti i 26 operatori nei laboratori di cateterismo della Toscana con un’esposizione >2 mSv nell’anno 2006 dopo 1 anno di esposizione (box verde); un
sottogruppo di 15 operatori a 10 anni (box giallo); gli
stessi 15 operatori con una ricostruzione dell’esposizione professionale (11-25 anni) nel box rosso. Modificato
da Venneri et al.21
1. Picano E. Sustainability of medical imaging. Education and Debate. BMJ 2004; 328: 578-80.
2. Berrington de Gonzalez A, Darby S. Risk of cancer
from diagnostic X-rays: estimates for the UK and 14
other countries. Lancet 2004; 363: 345-51.
3. Picano E. Risk of cancer from diagnostic X-rays. (letter). Lancet 2004; 363: 1909-10.
4. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography: an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med
2007; 357: 2277-84.
5. International Agency for Research on Cancer: Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks
to Humans. Part 1: X and gamma- radiation and neutrons: views and expert opinions. IARC monographs
on the evaluation of carcinogenic risks to humans.
Vol. 75, 2000.
6. European Commission. Radiation protection 118: referral guidelines for imaging. http://europa.eu.int/
comm/environment/radprot/118/rp-118-en.pdf (accesso dal 23 luglio 2004).
7. Gerber TC, Carr JJ, Arai AE, Dixon RL, Ferrari
VA, Gomes AS, et al. Ionizing radiation in cardiac
imaging. A science advisory from the American
Heart Association Committee on Cardiac Imaging
of the Council on Clinical Cardiology and Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention of the Council on Cardiovascular Radiology
and Intervention. Circulation 2009 Feb 2. [Epub
ahead of print].
L. Venneri, I. Foffa, R. Sicari: Esposizione radiologica e cancro nei cardiologi interventisti
8. Council Directive 97/43/Euratom of 30 June 1997 on
health protection of individuals against the dangers
of ionising radiation in relation to medical exposure, and repealing Directive 84/466/Euratom. Official
Journal L 180, 09/07/1997 P. 0022-0027.
9. Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187. Attuazione della Direttiva 97/43 Euratom in materia di
protezione sanitaria delle persone contro i pericoli
delle radiazioni ionizzanti connessi a esposizioni mediche.
10. Vañó E, González L, Guibelalde E, Fernández JM,
Ten JI. Radiation exposure to medical staff in interventional and cardiac radiology. Br J Radiol 1998;
71: 954-60.
11. Vañó E, González L, Fernández JM, Alfonso F, Macaya C. Occupational radiation doses in interventional cardiology: a 15-year follow-up. Br J Radiol 2006;
79: 383-8.
12. Committee to assess health risks from exposure to
low levels of ionizing radiation; Nuclear and radiation studies Board, Division on earth and life studies, National Research Council of the National Academies. Health risks from exposure to low levels of
ionizing radiation: BEIR VII Phase 2. Washington:
The National Academies Press 2006.
13. Wilding CS, Relton CL, Rees GS, Tarone RE, Whitehouse CA, Tawn EJ. DNA repair gene polymorphisms in relation to chromosome aberration frequencies in retired radiation workers. Mutat Res
2005; 570: 137-45.
14. Aka P, Mateuca R, Buchet JP, Thierens H, KirschVolders M. Are genetic polymorphisms in OGG1,
XRCC1 and XRCC3 genes predictive for the DNA
strand break repair phenotype and genotoxicity in
workers exposed to low dose ionising radiations?
Mutat Res 2004; 556: 169-81.
15. Limacher MC, Douglas PS, Germano G, Laskey WK,
Lindsay BD, McKetty MH, et al. ACC expert consensus document. Radiation safety in the practice of
cardiology. American College of Cardiology. J Am
Coll Cardiol 1998; 31: 892-913.
16. Bashore TM, Bates ER, Berger PB, Clark DA, Cusma JT, Dehmer GJ, et al. American College of Cardiology. Task Force on Clinical Expert Consensus
Documents. American College of Cardiology/Society
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Rosa Sicari
Consiglio Nazionale delle Ricerche
Istituto di Fisiologia Clinica
Via Moruzzi, 1
56124 Pisa
E-mail: [email protected]
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
83
for Cardiac Angiography and Interventions Clinical
Expert Consensus Document on cardiac catheterization laboratory standards. A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2001;
37: 2170-214.
Hirshfeld JW Jr, Balter S, Brinker JA, Kern MJ,
Klein LW, Lindsay BD, et al; American Heart Association/; HRS; SCAI; American College of Physicians
Task Force on Clinical Competence and Training.
ACCF/AHA/HRS/SCAI clinical competence statement on physician knowledge to optimize patient safety and image quality in fluoroscopically guided invasive cardiovascular procedures: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training. Circulation 2005; 111: 511-32.
Kocinaj D, Cioppa A, Ambrosini G, Tesorio T, Salemme L, Sorropago G, et al. Radiation dose exposure during cardiac and peripheral arteries catheterisation. Int J Cardiol 2006; 113: 283-4.
Vañó E. Radiation exposure to cardiologists: how it
could be reduced. Heart 2003; 89: 1123-4.
Andreassi MG, Cioppa A, Botto N, Joksic G, Manfredi S, Federici C, et al. Somatic DNA damage in interventional cardiologists: a case-control study. FASEB J 2005; 19: 998-9.
Venneri L, Rossi F, Botto N, Andreassi MG, Salcone
N, Emad A, et al. Cancer risk from professional exposure in staff working in cardiac catheterization laboratory: insights from the National Research Council’s Biological effects of ionizing radiation VII Report. Am Heart J 2009; 157: 118-24.
Watson R. Radiation exposure: clueless in the cath
lab, or sayonara ALARA. Cathet Cardiovasc Diagn
1997; 42: 126-7.
Kottou S, Neofotistou V, Tsapaki V, Lobotessi H, Manetou A, Molfetas MG. Personnel doses in Haemodynamic Units in Greece. Radiat Prot Dosimetry
2001; 94: 121-4.
Messaggio del Presidente della Repubblica, Giorgio
Napolitano, inviato al presidente dell’ANMIL (Associazione Nazionale fra Mutilati e Invalidi del Lavoro), 12 ottobre 2008.