La forza della trasparenza nel sistema di welfare

CENSIS
GLI SCENARI DEL WELFARE
La forza della trasparenza nel
sistema di welfare
Perché rendere comprensibili ai cittadini i ruoli, le
responsabilità, i costi e i benefici renderà migliore il
nostro welfare
Sintesi
Roma, 10 novembre 2016
INDICE
1.
La trasparenza per modernizzare il welfare
1
2.
Nuovi disagi e più ampie disparità sociali: il lascito della crisi
3
3.
Alcune criticità del welfare
5
4.
Il peso della sanità malata sulla buona sanità
7
5.
Un esempio di trasparenza in sanità
8
6.
Watchdog per l’appropriatezza: un ulteriore possibile contributo
di assicurazioni e mutue
9
Non serve una grande riforma
11
7.
Allegato – Proposte per un welfare
Piattaforma del Forum ANIA-Consumatori
15
1.
LA
TRASPARENZA
WELFARE
PER
MODERNIZZARE
IL
478 miliardi di euro di spesa pubblica annua per protezione sociale a cui
aggiungere almeno altri 70 miliardi di spesa privata delle famiglie tra sanità,
formazione dei figli e long term care. Un ammontare enorme di risorse per
la tutela sociale che genera una ampia e articolata matrice di servizi e
prestazioni per i cittadini.
Le difficoltà della crisi e i vincoli dei bilanci pubblici e delle famiglie hanno
reso quasi naturalmente feroce la verifica della gestione e degli esiti della
spesa.
Gli italiani considerano infatti essenziale il welfare per la coesione sociale e
lo sviluppo, ma le difficoltà economiche hanno modificato lo scenario, e il
welfare rischia di perdere la sua anima perché genera sempre meno
sicurezza e non contiene le disuguaglianze, nel mentre aumenta la spesa
privata per il welfare aggiuntiva rispetto alla fiscalità.
I dati della situazione economica e sociale, infatti, indicano un ampliamento
delle disuguaglianze e il formarsi di gruppi sociali con disagi che hanno
assoluto bisogno di supporto, altrimenti potrebbero in futuro sgretolare la
nostra coesione sociale.
Proprio le nuove disparità economiche e sociali che certificano la ridotta
efficacia attuale del welfare, sono anche le ragioni che lo rendono oggi e per
il futuro essenziale al buon vivere di ciascuno e della comunità.
Diventa però stringente garantire il massimo della trasparenza nell’utilizzo
delle risorse pubbliche, perché inefficienze, sprechi, comportamenti
opportunistici fino alla corruzione e al malaffare, sono sempre meno
tollerati, tanto più nel welfare che dispone di risorse pubbliche sempre più
scarse e dovrebbe generare benefici per i cittadini, a cominciare dai più
vulnerabili.
La trasparenza quindi non è solo la risposta giusta a sprechi e corruzione,
ma un meccanismo virtuoso di imputazione di responsabilità e di controllo
sociale continuo dell’utilizzo delle risorse pubbliche che molto può
contribuire a migliorare il welfare.
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Rendere i processi di produzione e distribuzione del welfare assolutamente
trasparenti e intellegibili ai cittadini è oggi un’operazione verità che
restituirà al buon welfare il consenso che merita.
Per trasparenza non si intende solo il ricorso intenso all’Ict e al web con
l’accessibilità totale ai dati e alle informazioni concernenti ogni aspetto
dell’organizzazione, dell’andamento gestionale e dell’utilizzo delle risorse
per determinate finalità sociali, ma un processo che rende gli attori del
welfare responsabili di fronte ai cittadini.
Molte sono le ragioni che rendono la trasparenza un presupposto
indispensabile per il welfare nella relazione con i cittadini (fig. 1); tutte
insieme impongono di pensare e praticare la trasparenza non come una clava
contro il welfare, ma come un meccanismo e una cultura che lo renderà
migliore e ancor più amato dai cittadini.
E’ questa la riflessione proposta dal Forum ANIA-Consumatori che
nell’alveo del progetto Scenari del welfare mette a disposizione di
stakeholder, opinione pubblica e decisori, analisi e proposte, con l’obiettivo
di rendere il welfare ancora una volta una risorsa decisiva per il paese, come
da sempre è accaduto nella storia sociale contemporanea italiana.
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2.
NUOVI DISAGI E PIÙ AMPIE DISPARITÀ SOCIALI: IL
LASCITO DELLA CRISI
Le dinamiche sociali lascito della crisi sono connotate da:
- il costituirsi di gruppi sociali ad alto disagio che non riescono a uscirne
con le loro sole forze o solo tramite i meccanismi di mercato;
- l’ampliarsi della forbice con disuguaglianze antiche che aumentano e
l’insorgere di nuove disuguaglianze dall’alto impatto sulla evoluzione
della nostra società.
Il sintetico quadro, fondato su una recentissima rilevazione Censis – Forum
ANIA-Consumatori, di alcune di tali dinamiche rende eloquente sia
l’inefficacia del welfare attuale, sia la sua importanza per il futuro, e quindi
la necessità adottare soluzioni per innalzare la sua capacità di generare
coesione sociale.
Le famiglie in evidente difficoltà economica… Sono 3,8 milioni le famiglie
italiane il cui reddito non copre le spese mensili e, per non fare default,
dipendono dall’aiuto di familiari o di organismi del sociale oppure da
meccanismi di indebitamento, nel lungo periodo pericolosi.
Sono più presenti tra le famiglie con persona di riferimento con licenza
media (24,4%), residente al Centro (18,5%), con età compresa tra 35 e 64
anni (17,8%). Non sono solo famiglie povere, ma spesso famiglie del ceto
medio sovrastate da spese fisse in rapida crescita, ad esempio per la casa.
A questo proposito è importante sottolineare che nemmeno la disponibilità
di un lavoro e relativo reddito tiene necessariamente fuori dalla povertà,
poiché dati Eurostat indicano che l’11,5% di chi ha un lavoro ha un rischio
povertà.
Ci sono poi circa 10 milioni di famiglie che sono sotto l’incubo di spese
impreviste, fissate convenzionalmente a 800 euro, e se la spesa si
materializzasse semplicemente non sarebbero in grado di affrontarla con il
proprio reddito.
Se si taglia il welfare senza criterio, boom dei nuovi poveri… In un simile
scenario la tentazione politica di cavalcare l’insoddisfazione per i casi di
inappropriato utilizzo delle risorse nel welfare o di sprechi o, peggio ancora,
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di corruzione è molto forte, e d’altro canto è estremamente pericoloso che il
cattivo welfare sia giocato contro il buon welfare di cui oggi c’è grande
bisogno. Tagli linearmente indiscriminati non farebbero che peggiorare la
situazione: si possono stimare in 3,3 milioni di persone in più quelle che
sarebbero risucchiate nel rischio povertà con il taglio indiscriminato dei
trasferimenti sociali e si aggiungerebbero alle persone attualmente a rischio
povertà.
Oggi il welfare con i trasferimenti sociali, al netto delle pensioni, riduce le
persone a rischio povertà dal 25,4% al 19,9%: le nuove disuguaglianze
possono essere affrontate meglio anche grazie a soluzioni efficaci, capaci di
rendere il welfare migliore, più mirato ed efficace nel raggiungere i suoi
obiettivi. Rendere trasparenti la gestione, la destinazione e i risultati sarebbe
un formidabile stimolo al buon uso delle risorse.
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3.
ALCUNE CRITICITÀ DEL WELFARE
Negli ultimi anni la caduta del Pil, la stretta sui bilanci pubblici e le
difficoltà vissute nel quotidiano dalle famiglie hanno reso più stringente lo
scrutinio nell’utilizzo dei soldi, in particolare pubblici. Eppure esiste una
sorprendente maturità dei cittadini rispetto all’utilizzo di risorse nel welfare,
che oggi non sempre è improntata ad una logica di economicità e
appropriatezza.
Troppo generoso in passato… Prevale l’opinione, trasversale ai territori e ai
gruppi sociali, che in passato il welfare è stato troppo generoso e che ciò è
una delle cause della situazione di crisi (50,6%). Probabilmente per questo
motivo il 58,1% dei cittadini è convinto che molti dei tagli sinora operati nel
welfare siano stati utili perché, in fondo, non hanno fatto altro che colpire
sprechi e inefficienze. I cittadini esprimono consenso ad una logica
razionale di economicità: sì ai buoni tagli che sanno colpire sprechi e
inefficienze, no ai tagli lineari, ciechi, indiscriminati.
Troppi sprechi… Il 71,4% degli italiani ritiene ci siano troppi sprechi ed
eccessi nella sanità, con troppi accertamenti inutili, analisi di laboratorio,
consumo di farmaci. Ben il 19% degli italiani ritiene che gli siano stati
prescritti loro accertamenti diagnostici e/o visite specialistiche che si sono
rivelati inutili (quota che sale al 27% tra i residenti al Centro ed al 23,9% tra
gli anziani). Il 71,3% rileva la presenza di sprechi nell’assistenza sociale,
con pensioni d'invalidità troppo generosamente concesse, operatori sociali di
cui si potrebbe fare a meno, ecc.; a pensarlo sono soprattutto i cittadini del
Nord-Est (73,7%) e gli ultrasessantacinquenni (73,4%). Il 54,2% riscontra
sprechi nell’istruzione, con troppo personale nella scuola, oppure presunto
spreco di materiale didattico (quota che sale al 64,2% al Nord Est e al
54,8% tra i baby boomers).
E frodi… L’86,8% degli italiani, quota che sale al 91,9% al Centro, è
convinto che vi siano frodi all’interno del welfare, con persone che
beneficiano di prestazioni a cui non avrebbero diritto. Del resto, nel 2016
ben 14 milioni di italiani dichiarano di conoscere personalmente qualcuno
che beneficia dell’esenzione totale o parziale del ticket grazie a un Isee non
veritiero. L’Isee non funziona, o meglio, non funzionano i controlli.
Dall’accesso complicato… Sprechi e frodi si innestano in un sistema troppo
spesso inefficiente sin dalla fase di accesso alle prestazioni. Al 49,4% degli
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italiani che aveva bisogno di informazioni su orari, costi e modalità di
accesso di un servizio o prestazione in sanità o previdenza è capitato di non
trovarle. In particolare è capitato di più ai residenti nel Sud-Isole (61%), ai
laureati (60,1%), ai Millennials (58,9%) e ai maschi (51,8%) (tab. 1).
Con persistenti differenze tra territori… Persistono poi le differenze nella
quantità e/o nella qualità dell’offerta regionale e territoriale (83,6%); i
cittadini sono convinti che il welfare che non riesca più a contenere le
diseguaglianze sociali (83,8%).
E tanto nero… Eppure il sistema di welfare è attraversato da ingenti flussi
economici di risorse, con quote di sommerso. 10,9 milioni di italiani
dichiarano che negli ultimi 12 mesi hanno pagato visite mediche
specialistiche in nero, 2,4 milioni hanno pagato al nero ripetizioni
extrascolastiche (di matematica, lingue, ecc.), 2,1 milioni hanno pagato al
nero la badante. Un sommerso dei servizi che ormai coinvolge
molecolarmente le famiglie.
Il quadro delineato mette in luce urgenza e necessità della trasparenza nel
welfare, per riconquistare la fiducia dei cittadini e per ristabilire un senso
diffuso di protezione e sicurezza sociale.
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4.
IL PESO DELLA SANITÀ MALATA SULLA BUONA
SANITÀ
La sanità è paradigmatica degli effetti negativi che ha l’opacità della
destinazione delle risorse, l’inefficiente utilizzo delle stesse: ad esempio
l’allungamento della lunghezza delle liste di attesa che esplicitamente
segnala ai cittadini la difficoltà del servizio sanitario di rispondere alle
richieste di servizi e prestazioni innescano comportamenti opportunistici,
cioè iniziative più o meno lecite per saltare la lista di attesa stessa.
E’ chiaro che in presenza di un bisogno impellente le persone che non
trovano una prestazione nel pubblico perché la lista di attesa è troppo lunga
o ricorrono al privato, se hanno disponibilità economica; oppure provano a
forzare l’accesso al pubblico con comportamenti opportunistici, come
ricorrere a conoscenze o addirittura fare qualche regalo.
Così le persone risolvono il loro problema immediato e forzano l’accesso
andando oltre la lista di attesa, ma il danno sociale è evidente sia per chi non
fa ricorso a tali strumenti sia perché si registra un’allocazione delle
prestazioni non conforme al criterio prescelto che dovrebbe unire l’urgenza
della prestazione con la cronologia della prenotazione.
Secondo la recentissima rilevazione Censis-Forum ANIA-Consumatori, nel
2016 13,5 milioni di italiani hanno saltato la lista di attesa con il ricorso a
conoscenze, amicizie, raccomandazioni e/o il pagamento e qualche regalo a
chi può agevolare l’accesso.
In particolare, lo hanno fatto i residenti nel Sud-Isole (33,8%), i Millennials
(33,6%), i laureati (33,1%) e i maschi (29,2%) (tab. 2).
La corruzione. Il 54% degli italiani pensa che la sanità del nostro Paese sia
corrotta; l’indagine Censis-Transparency ha rilevato che corruzione e frodi
in sanità valgono almeno 6 miliardi di euro, cioè più del 5% della spesa
sanitaria pubblica.
Sono risorse sottratte direttamente ai cittadini, in un contesto già
caratterizzato da un restringimento di risorse pubbliche imposto dalla
spending review e anche di risorse familiari, a causa della sovraesposizione
finanziaria delle famiglie.
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5.
UN ESEMPIO DI TRASPARENZA IN SANITÀ
E’ possibile individuare strumenti semplici ed efficaci di promozione della
trasparenza, ad esempio in sanità.
L’opacità dei costi favorisce comportamenti opportunistici, uso
inappropriato delle risorse e non genera una cultura del ruolo concreto del
welfare tra i cittadini. A cosa servono le risorse pubbliche, specie in sanità?
E’ molto significativo che cittadini pensino che sia utile rendere intellegibile
a tutti quali costi sono coperti dai soldi pubblici quando una persona si
ammala.
Infatti, l’81,5% dei cittadini valuta positivamente la possibilità la
comunicazione trasparente dei costi di prestazioni sanitarie; a pensarlo di
più sono ad esempio gli ultrasessantacinquenni (81,9%), che pure sono
grandi utilizzatori di sanità.
In particolare:
- oltre il 34,8% motiva la necessità di una comunicazione trasparente con il
fatto che in questo modo tutti si renderebbero conto a cosa servono le
tasse e la spesa pubblica;
- il 28,8% perché si potrebbero confrontare i costi di prestazioni uguali in
strutture diverse, limitando gli sprechi;
- il 17,9% perché si può così confrontare il costo con la qualità.
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6.
WATCHDOG
PER
L’APPROPRIATEZZA:
ULTERIORE
POSSIBILE
CONTRIBUTO
ASSICURAZIONI E MUTUE
UN
DI
Quale contributo può venire da soggetti come mutue e assicurazioni al buon
utilizzo delle risorse nel welfare? Uno dei contributi possibili consistente
nell’attento scrutinio dell’utilizzo delle risorse che consente di bloccare
eventuali sprechi o la dilatazione incontrollata dell’erogazione di
prestazioni, contenendo l’incidenza dei costi inappropriati rispetto alle reali
esigenze dei pazienti.
La trasparenza nel welfare, l’uso appropriato delle risorse, la più alta
redditività delle risorse utilizzate, un sentiero costo/qualità migliore hanno
nel ruolo dei nuovi soggetti, dalle assicurazioni alle mutue, dei protagonisti
indiscutibili.
In generale, che sia nella fase del finanziamento o in quella dell’erogazione
di servizi, i soggetti privati, profit o non profit che siano, possono dare un
contributo alla efficientizzazione del welfare, a patto che vi sia
implementazione di regole semplici e omogenee per chi opera sugli stessi
mercati.
Non si tratta di far correre senza vincoli i soggetti di mercato dentro una
competizione senza regole, piuttosto di creare il contesto e le regole utili alla
proliferazione virtuosa delle offerte.
Infatti, le differenze nelle regole e di contesto introducono complessità e
costi, e più ancora rendono l'offerta opaca, poco comprensibile e poco
valutabile da parte dei cittadini, che invece hanno assoluto bisogno di
semplicità, rapidità di lettura e comprensione delle diverse offerte.
Regole certe per soggetti che fanno le stesse cose mettono questi ultimi
nelle condizioni di generare offerte confrontabili, trasparenti, che
permettono scrutinio e valutazione dei cittadini.
E i soggetti assicurativi e le mutue possono attivare meccanismi di attento
scrutinio dell’allocazione delle risorse, bloccando sprechi ed utilizzi
impropri in fase preventiva.
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La trasparenza di regole e controlli, l’intellegibilità per i cittadini
dell’operato di tutti i soggetti può rendere il welfare migliore.
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7.
NON SERVE UNA GRANDE RIFORMA
Il welfare del prossimo futuro per i cittadini deve tornare a produrre
sicurezza, tutela, inclusione e buoni servizi; tali obiettivi richiedono di:
- incrementare la redditività delle risorse che già oggi vengono investite
per finanziare il sistema di welfare;
- attivare nuove risorse mettendo in campo strumenti innovativi.
Tutto deve svolgersi in modo trasparente, cioè deve essere intellegibile alla
valutazione sociale dei cittadini, messi nelle condizioni di capire chi fa cosa,
e cosa generano le risorse a cui contribuiscono.
Se l’opacità di costi e responsabilità consente l’uso strumentale e
demagogico della trasparenza come grimaldello per scardinare il welfare
tout-court, la trasparenza realizzata è un formidabile strumento per un
welfare migliore e apprezzato dai cittadini.
Solo così i 478 miliardi di soldi pubblici per il welfare non saranno più visti
come origine di sprechi e ruberie ma per quel che realmente sono: un
formidabile strumento per il benessere della comunità.
Per ottenere trasparenza non c’è bisogno di una grande riforma, è sufficiente
sviluppare le tante modalità concrete, operative per rendere l’uso delle
risorse intellegibile e aprire la strada, con regole certe e omogenee, alla
ormai pluralità di soggetti che, dal finanziamento all’erogazione di servizi,
operano nei diversi segmenti.
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Fig. 1 – Le ragioni dell’importanza della trasparenza nel welfare
La trasparenza è importante e utile se consente a
tutti i cittadini di conoscere e comprendere...
L’impiego delle risorse pubbliche, valorizzandone le
finalità
I costi in relazione alle performance, stimolando
l'appropriatezza
La comparazione tra provider e tra territori
stimolando la ricerca dell'eccellenza
Le responsabilità e i ruoli di ogni soggetto
istituzionale pubblico, profit e non profit
La trasparenza…
Promuove e rafforza la democrazia consentendo ai cittadini di
capire la destinazione delle tasse e l'uso delle risorse pubbliche
Promuove la responsabilità nelle scelte e nei comportamenti
sia tra i cittadini che tra i soggetti del welfare
Rende più efficiente il welfare, restituendogli il giusto
consenso
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Tab. 1 - Graduatoria dei gruppi sociali che non hanno trovato le informazioni di cui
avevano bisogno nell’accesso a prestazioni di welfare (sanità, assistenza, ecc.) (val. %)
Cittadini a cui è capitato di aver bisogno di informazioni su orari,
costi, modalità di accesso di un servizio/prestazioni e non trovarle
Val. %
Sud-Isole
Laureati
Millennials
Maschi
61,0
60,1
58,9
51,8
Totale
49,4
Fonte: rilevazione Forum ANIA – Consumatori-Censis, 2016
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Tab. 2 - Graduatoria dei gruppi sociali che più hanno fatto ricorso a conoscenze,
amicizie, raccomandazioni e/o hanno pagato o fatto qualche regalo per accelerare
l’accesso alle prestazioni sanitarie (val. %)
Val. %
Sud-Isole
Millennials
Laureati
Maschi
33,8
33,6
33,1
29,2
Totale
26,7
Fonte: rilevazione Forum ANIA – Consumatori-Censis, 2016
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Allegato
PROPOSTE PER UN WELFARE EQUO E SOSTENIBILE
PIATTAFORMA DEL FORUM ANIA – CONSUMATORI
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1)
Informare i consumatori sulla propria situazione previdenziale
Un’informazione trasparente sulla propria situazione pensionistica,
comprensiva delle prospettive sulle prestazioni attese, è la via principale per
permettere ai consumatori di effettuare scelte consapevoli in relazione al
proprio futuro previdenziale.
2)
Comunicazione trasparente ai consumatori/utenti sui costi e
qualità delle prestazioni sanitarie di cui beneficiano
Oltre l’81% degli italiani è convinto che rendere noti i costi reali delle
prestazioni godute migliorerebbe la trasparenza del sistema e consentirebbe
ai consumatori di comparare le spese con la qualità delle prestazioni
erogate. A questa trasparenza puntuale dei costi si potrebbe affiancare un
inventario di riferimento nazionale dei costi stessi, che aiuterebbe a creare
un efficace meccanismo di verifica sociale dell’utilizzo delle risorse
pubbliche.
3)
Combattere il fenomeno del razionamento dei servizi ridefinendo
con chiarezza i LEA e l’universalità del sistema
La ridefinizione dei “Livelli essenziali di assistenza” (LEA) permetterà di
porre fine al razionamento dei servizi promessi ma non realmente erogati
(ad es. le cure dentarie), e di combattere la lunghezza delle liste di attesa,
che provoca il fenomeno della rinuncia alle cure: secondo recenti analisi
Censis 11 milioni di italiani hanno rinunciato a prestazioni sanitarie in un
anno.
4)
Incentivare lo sviluppo di sistemi mutualistici di copertura
sanitaria integrativa, sia in ambito collettivo sia per le singole
famiglie, e ampliare il loro ruolo e ambito di intervento anche alle
principali voci di spesa out of pocket
La spesa sanitaria privata degli italiani è in continua crescita; l’utilizzo più
diffuso di schemi mutualistici, coniugata con la ridefinizione del LEA
prefigurata nella proposta 3, conferirebbe maggiore efficienza e trasparenza
alla spesa dei cittadini, consentendo di mitigare i costi a carico del cittadino
e di esercitare un controllo sul fenomeno dell’evasione o elusione fiscale.
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5)
Definire un quadro di regole chiaro e uniforme, con un Testo
Unico delle forme sanitarie integrative (fondi e casse sanitarie,
società di mutuo soccorso, polizze malattia di imprese di
assicurazione)
Un quadro normativo unico, come già fatto per la previdenza
complementare, individuando regole comuni a garanzia degli assistiti,
contribuirebbe allo sviluppo ordinato delle forme sanitarie integrative e
conferirebbe più efficienza al ricorso dei cittadini alla sanità privata.
6)
Affrontare il problema della non autosufficienza in tarda età
incentivando la diffusione di soluzioni collettive di carattere
mutualistico.
Il 74% degli italiani è favorevole alla individuazione di una copertura
obbligatoria contro la non autosufficienza. La contrattazione collettiva e le
parti sociali possono rivestire un ruolo fondamentale per promuovere nuove
soluzioni.
7)
Informare e sensibilizzare i cittadini sui rischi legati alla salute ed
alla longevità, a partire da quelli della non autosufficienza,
promuovendo l’adozione di comportamenti che mirano alla
prevenzione dei rischi ad essa legati
La gestione dei rischi passa in primo luogo dalla prevenzione che rende i
cittadini più consapevoli nei propri comportamenti. Agire su questo versante
ha effetti economici positivi perché diminuisce i costi degli interventi e
migliora la qualità della vita dei cittadini.
8)
Un fisco prowelfare
Da anni è in corso un processo di trasferimento degli oneri per la gestione di
determinati rischi dalla copertura del welfare pubblico alle singole famiglie;
a tale processo si accompagna un trend di aumento della pressione fiscale.
Un sistema equo e realmente sostenibile per le famiglie e i consumatori non
può prescindere da una politica fiscale che sia genuinamente “prowelfare”:
realmente orientata, cioè, a rendere meno gravosa la spesa per il welfare,
premiando fiscalmente comportamenti volti alla prevenzione, al risparmio,
alla previdenza, all’assistenza ed alla cura.
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