Scheda AGED - Studio Medico Destefanis

U.O. ASSISTENZA DISTRETTUALE
www.asl3.liguria.it
Ufficio Unificato MMG e PLS
Ex Direzione Sanitaria
Tel. 010-3446/746-753-760-761-762-769
Fax 010-3446752/744
Dott. ________________________________________________________________
(Nominativo del medico richiedente)
Assistenza programmata domiciliare
- in comunità
- integrata
Cognome ___________________________________ Nome _______________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________ sesso M - F .
luogo di nascita ________________________________________ data di nascita _______________________
indirizzo ________________________________________ n. civico __________ tel. ____________________
eventuale domicilio sanitario o in comunità ______________________________________________________
n. civico ____________________ tel. __________________________________________________________
ambito______ eventuale esenzione ticket al momento della domanda SI - NO .
Proposte di accessi domiciliare: (barrare) mensile
quindicinale
settimanale
Dichiaro di aver preso visione di quanto disposto dagli Artt 32 -39-45 ed All “G”del DPR 270/00
TIMBRO
e
FIRMA DEL MEDICO
_________________________________
data di consegna _________________________________
Parte riservata all’Ufficio Med. Gen. e Ped.
Data di scadenza _______________________
NOTE:
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U.O. ASSISTENZA DISTRETTUALE
Ufficio Unificato Medicina Gen. e Pediatrica
Tel. 010-3446/746-753-760-761-762-769
Fax 010-3446752
e-mail: [email protected]
VALUTAZIONE MEDICA DELL’AUTONOMIA E DELLO STATO DI SALUTE DEL/DELLA
SIGNOR/SIGNORA:
Cognome________________________________ Nome ________________________________
Codice fiscale_________________________________________ Sesso M F
.
Nato/a a ___________________________________Prov. _____________il_________________
Residente a ____________________ in via/ piazza __________________________n°________
Recapito telefonico _____________________________________________________________
Eventuale domicilio sanitario o di comunità _________________________________________
Recapito telefonico __________________________________________
Al momento della presentazione della domanda esiste una esenzione ticket SI
NO VALUTAZIONE
2
1
0
1) COERENZA
Coerente
Parz. o salt. Coerente
Incoerente(bisogno di sorv.cont.)
2
1
0
2) ORIENTAMENTO
Ben orientato
Parz. O salt. orientato
Disorientato t.s.p.
2
1
0
3) INSERIMENTO SOCIALE
Nessun probl.di inserim. nel proprio cont.sociale
Qualche difficoltà (rapporti con freq. Contrasti)
Gravi problemi (non riesce a mantenere rapporti)
2
1
0
4)VISTA
Vede bene (anche con lenti)
La funzione è parzialmente conservata
Non vedente
2
1
0
5) UDITO
Sente bene (anche con protesi acustica)
La funzione è parzialmente conservata
Non udente
2
1
0
6) PAROLA
Parla e comprende normalmente
Difficoltà nell’espressione verbale
Turbe gravi dell’espressione e comprensione
2
1
0
7) IGIENE SUPERIORE
Autosufficiente
Parzialmente autosufficiente
Non autosufficiente
2
1
0
8) IGIENE INFERIORE
Autosufficiente
Parzialmente autosufficiente
Non autosufficiente
-22
1
0
9) ABBIGLIAMENTOSUP.(camicia maglia)
Autosufficiente
Parzialmente autosufficiente
Non autosufficiente
2
1
0
10) ABBIGLIAMENTO CENTR. (mutande)
Autosufficiente
Parzialmente autosufficiente
Non autosufficiente
2
1
0
11) ABBIGLIAMENTO INF. (pantaloni calze)
Autosufficiente
Parzialmente autosufficiente
Non autosufficiente
2
1
0
12) TIPO DI ALIMENTAZIONE
Normale (per os)
Liquida o semiliquida per os
Artificiale(sonda NG, gastroenterostomia,TPN
2
1
0
13) AIUTO ALL?ALIMENTAZIONE
Nessun aiuto
Adattamento al pasto (aiuto per tagliare i cibi)
Aiuto totale e sorveglianza continua
2
1
0
14) CONTINENZA URINARIA
Continente
Incontinente saltuario
Incontinente frequente
2
1
0
15) CONTINENZA ANALE
Continente
Incontinente saltuario
Incontinente frequente
2
1
0
16) MOBILIZZAZIONE DA LETTO
Si alza senza aiuto
Deve essere aiutato
Deve essere alzato passivamente
2
1
0
17) MOBILITA’ INTERNA
Si muove senza limiti nella residenza
Si muove solo in camera
Non può essere alzato mai da letto
2
1
0
18) AIUTO ALLA DEAMBULAZIONE
Nessun aiuto
Aiuto meccanico (bastone,tripode,carrozzellase autosuf)
Aiuto umano(anche per spinhgere la carrozzella)
2
1
0
19) IGIENE POSTO LETTO
Autosufficiente
Necessita di aiuto
Nessuna attività
DIAGNOSI
(barrare la casella che interessa)
‫ ڤ‬Arteriopatia degli arti inferiori in stadio
avanzato
‫ ڤ‬Grave artropatia arti inferiori con grave
limitazione
‫ ڤ‬Insufficienza cardiaca in stadio avanzato
‫ ڤ‬Insufficienza respiratoria grave con
limitazione funzionale
‫ ڤ‬Protesi arti inferiori
‫ ڤ‬Cerebropatia o lesione cerebrale di grado
severo
‫ ڤ‬Neoplasia in stadio avanzato
‫ ڤ‬Tetraplegia
‫ ڤ‬Altro (specificare)
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‫ ڤ‬Gravi difficoltà a deambulare, con impossibilità a raggiungere l’ambulatorio con mezzi comuni
(indicare il tipo di impedimento logistico)
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-3-
Il paziente necessita inoltre delle seguenti prestazioni:
‫ ڤ‬Terapia iniettiva
‫ ڤ‬Prelievi ematici
‫ ڤ‬controlli glicemici
‫ ڤ‬Mobilizzazione antidecubito
‫ ڤ‬Cambio catetere
‫ ڤ‬Lavaggio vescicale
‫ ڤ‬Misurazioni ripetute pressione arteriosa
‫ ڤ‬Clisteri ripetuti con eventuale estrazione manuale feci
‫ ڤ‬Altro (specificare)
Medicazioni per:
‫ ڤ‬Stomie
‫ ڤ‬Decubiti
‫ ڤ‬Ulcere varicose/distrofiche
‫ ڤ‬Altra medicazione
Il paziente è HbsAg+
Il paziente è HIV+
si - no si - no Il paziente e allergico a: ___________________________________________________________
Diagnosi finale dettagliata:
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PROPOSTA DI ACCESSI DOMICILIARI (barrare)
‫ ڤ‬Mensile
Genova li …………………………
‫ ڤ‬Quindicinale
‫ ڤ‬Settimanale
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO
N.B. per ciò che riguarda la normativa vedi: All. G (art. 32 –39 – 45) DPR 270/2000.
Servo/ModTipo/ModelloRich-ADI-ADP.