QUESTIONARIO SOCIO-AMBIENTALE e RELAZIONALE

QUESTIONARIO SOCIO-AMBIENTALE e RELAZIONALE
Nome e cognome__________________________________________________________________
Età__________Stato civile_________Nat____a_________________________________________
Il_____________Prov._______________Residente a____________________Tel.______________
Scolarità:
licenza elementare
licenza media inferiore
licenza media superiore
licenza diploma di laurea
nessuna
altro__________________________
Vive con:
figlio/a
figli (a rotazione)
da solo
con altri (spec)
Vive in:
monoloc. con servizi
senza servizi
bi e/o triloc. con servizi
senza servizi
condominio con ascensore
senza ascensore
cortile
altro (spec)_______________________________________
1. Nome di chi seguirà in particolare l’Ospite nella Casa di riposo
Grado di parentela_________________________________________________________
Indirizzo_________________________________________________________________
Tel: casa______________lavoro_____________cell____________altro______________
2. Nome di chi seguirà in particolare l’Ospite nella Casa di riposo
Grado di parentela_________________________________________________________
Indirizzo_________________________________________________________________
Tel: casa______________lavoro_____________cell____________altro______________
Precedenti ricoveri in altre Case di Riposo? (indicare dove)
________________________________________________________________________________
Durante quest’anno ha avuto ricoveri ospedalieri? (indicare dove)
________________________________________________________________________________
Il Comune di Residenza e l’assistente sociale sono al corrente della richiesta di ricovero?
________________________________________________________________________________
In caso negativo indicare i motivi_____________________________________________________
Attività occupazionali:
mantenimento casa
si
no
giardinaggio/orto_______________________________________
hobbistica
lettura giornali/riviste
altro (spec.)____________________________________________
Cucina:
2
1
0
Mezzi di comunicazione:
2
1
0
0 non autosufficiente
Mezzi di trasporto:
2
1
0
1 parzialm. autosufficiente
Acquisti:
2
1
0
2 totalm. autosufficiente
Relazioni all’esterno:
amici pari età
parrocchia
centro diurno comunale
parenti
altro__________________________________________________
Lavori svolti:_____________________________________________________________________
Particolari esigenze nell’alimentazione?________________________________________________
Quali?__________________________________________________________________________
Soffre d’insonnia?_____________________________E’ astemio___________________________
I familiari assicurano visite settimanali?________________________________________________
Se no perché?_____________________________________________________________________
A completamento del questionario è previsto un ulteriore colloquio con i familiari e con l’interessato.
Data_________________
Firma________________