Modulo di Adesione

DOMANDA DI COPERTURA E SCHEDA RACCOLTA DATI
Polizze Collettive n. 5008/01 e n. 5250/02 - “Futuro Protetto”
tra Barclays Bank PLC e Cardif Assurance Vie S.A. e Cardif Assurances Risques Divers S.A.
Numero Domanda Mutuo: ______________________________ Numero di intestatari assicurandi: 1 …
2 … 3 … 4 …
In relazione alla pratica di mutuo sopra indicata, il sottoscritto, in qualità di richiedente mutuatario ovvero di cointestatario, di
fideiussore o di garante, dichiara di essere interessato all’adesione alle Polizze Collettive n° 5008/01 e n° 5250/02 per le
seguenti coperture assicurative, abbinate al mutuo Barclays Bank PLC, poste a garanzia dell’estinzione totale o parziale del
debito dell’Assicurato verso Barclays Bank PLC derivante dal mutuo stesso ed esistente al momento del sinistro:
- Garanzie prestate da Cardif Assurance Vie S.A.: Decesso tutte cause;
- Garanzie prestate da Cardif Assurances Risques Divers S.A.: Invalidità Totale e Permanente da Infortunio di grado pari o
superiore al 60%, Inabilità Totale e Temporanea al Lavoro (per assicurati che al momento del sinistro siano Lavoratori
Autonomi o Lavoratori Dipendenti Pubblici) - Perdita di Impiego (per assicurati che al momento del sinistro siano Lavoratori
Dipendenti Privati) - Ricovero Ospedaliero (per assicurati che al momento del sinistro siano Non Lavoratori e Lavoratori Atipici).
Insieme alla presente Domanda di Copertura Assicurativa, il sottoscritto fornisce, in relazione all’età e alla somma da
assicurare, le informazioni di carattere sanitario indispensabili alla preventiva valutazione del rischio da parte dell’Assicuratore,
in base a quanto riportato nella tabella seguente:
Somma Assicurata
Età dell’assicurando
Età dell’assicurando
Età dell’assicurando
Complessiva*
da 18 o a 60 anni
da 61 a 65 anni
da 66 a 69 anni
Fino a Euro 200.000,00
Dichiarazione di Buono Stato
Questionario Medico
Rapporto Visita Medica
di Salute (DBS)
(QM)
(VM)
Da Euro 200.000,01
Questionario Medico
Questionario Medico
Rapporto Visita Medica
a Euro 300.000,00
(QM)
(QM)
(VM)
Da Euro 300.000,01
Rapporto Visita Medica
Rapporto Visita Medica
Rapporto Visita Medica
a Euro 520.000,00
(VM)
(VM)
(VM)
ADERENTE ASSICURANDO
Cognome e Nome _______________________________________ Codice Fiscale __________________________________
Data di Nascita _________________ Sesso ____ Luogo di Nascita _______________________________ Prov. __________
INDIRIZZO RESIDENZA
Via/Piazza ________________________________________ n° _____ Città _______________________ Prov. _________
c.a.p. _______ Stato ___________________________________ Professione _____________________________________
Durata Copertura (mesi): 120
Somma da assicurare (in euro): ____________________________
Durata Ammortamento (mesi): __________
Mod. 10/08
Copia per Banca/ Copia per l’Aderente/Assicurando
DICHIARAZIONI DELL’ADERENTE/ASSICURANDO
Con l’apposizione della firma in calce, il sottoscritto Aderente/Assicurando dichiara di aver ricevuto, tutto quanto in
forma cartacea e prima della sottoscrizione della presente dichiarazione, di aver letto, ben compreso ed accettato:
- il documento riepilogativo degli obblighi degli intermediari, in occasione del primo contatto;
- la Dichiarazione sui dati essenziali dell’intermediario;
- la Nota Informativa e le Condizioni di Assicurazione relativi alle Polizze Collettive n. 5008/01 e n. 5250/02;
Dichiara di aver ricevuto copia dei moduli di carattere sanitario da sottoscrivere.
Dichiara, inoltre:
- qualora sia un lavoratore dipendente del settore privato, di non avere ancora ricevuto dal datore di lavoro una contestazione
disciplinare o un’intimazione di licenziamento o alcuna comunicazione scritta nella quale vengo individuato come un
lavoratore oggetto di una procedura di mobilità o di cassa integrazione;
- di aderire alla copertura/e assicurativa/e di cui alla Polizza/e Collettiva/e;
- di prestare il proprio consenso ai fini dell’art. 1919 c.c.;
di approvare specificamente ai sensi e per gli effetti di cui agli art. 1341 e 1342 del Codice Civile le condizioni concernenti la
copertura assicurativa ed, in particolare, l’art. 6 (Esclusioni), l’art. 7 (Beneficiari delle prestazioni), l’art. 15 (Cessione dei diritti) e
l’art. 16 (Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio).
L’importo del premio è pari a: euro _____________
Luogo e data: ______________________________ Firma dell’Aderente/Assicurando: _____________________________
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 DEL D. LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196) in favore di
Cardif Assurance Vie S.A. e Cardif Assurances Risques Divers S.A.
In riferimento all’informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia dei dati
personali) fornita da Cardif Assurance Vie S.A. e Cardif Assurances Risques Divers S.A. riportata nella Nota Informativa e
Condizioni di Assicurazione consegnatemi unitamente al presente modulo, il sottoscritto esprime nei confronti delle società
sopra citate, il consenso al trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili, prendendo atto che l’eventuale
mancato consenso al trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili, necessari all’Assicuratore per le finalità ivi
illustrate, comporta l’impossibilità di dare esecuzione al rapporto contrattuale.
Luogo e data: __________________________ Firma dell’Aderente/Assicurando: ______________________________
Mod. 10/08
Copia per Banca/ Copia per l’Aderente/Assicurando
DICHIARAZIONE DI BUONO STATO DI SALUTE
Per somme assicurate non superiori ad Euro 200.000,00 ed età comprese tra 18 e 60 anni
Si richiama particolare attenzione sul fatto che le informazioni inerenti allo stato di salute dell’Assicurando, rilasciate
nella presente Dichiarazione, devono corrispondere a verità ed esattezza.
Dichiaro di:
-
avere una differenza tra la mia altezza (espressa in cm) ed il mio peso (espresso in Kg) compresa tra 80 e 120 (es. 175 70 = 105);
-
non essere e di non essere stato affetto da disturbi o malattie o lesioni fisiche, che hanno comportato l’assenza totale o
parziale dal lavoro o l’interruzione totale o parziale delle normali attività negli ultimi 3 anni, per più di 3 settimane
consecutive (salvo che per stato di gravidanza);
-
non essere al momento della presente sottoscrizione sotto trattamento medico o farmacologico per più di 30 giorni
consecutivi;
-
non essere in attesa di ricovero e non esser stato ricoverato durante gli ultimi 5 anni*;
* salvo che per i seguenti casi: appendicite, ernie addominali o inguinali, emorroidi, tonsille, adenoidi, deviazione del setto
nasale, parto, cistifellea, varici, estrazione dentale, interventi di chirurgia estetica;
-
non essere e di non essere stato affetto da una malattia acuta o cronica** e non presentare postumi invalidanti che
riducano l’integrità fisica e psichica (infermità o invalidità);
** esempi di malattie acute o croniche: disturbi cardio vascolari, disturbi del sistema nervoso, disturbi neuro-psichici,
insufficienza respiratoria, insufficienza renale, ipertensione arteriosa, diabete, epatopatite, sieropositivà HIV, tumori,
malattie del sangue, broncopneumopatia cronico ostruttivia.
e, inoltre dichiaro:
-
che le informazioni da me fornite nella presente dichiarazione sono complete e veritiere;
-
di essere consapevole che le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell’Assicurando relative a circostanze che influiscono
nella valutazione del rischio da parte dell’Assicuratore possono comportare la perdita totale o parziale del diritto
all’indennizzo oltre alla cessazione dell’assicurazione stessa ai sensi degli artt. 1892, 1893, e 1894 del Codice Civile;
-
di essere consapevole di dovere dare sollecita comunicazione all’Assicuratore, per il tramite di Barclays Bank PLC, di
eventuali nuovi fattori inerenti il mio stato di salute intervenuti tra la data di sottoscrizione della presente Dichiarazione e la
Data di Decorrenza della copertura, al fine di consentire all’Assicuratore una corretta valutazione della domanda di
adesione.
Luogo e data ____________________________________ Firma dell’Assicurando ______________________________
Qualora l’Assicurando non possa sottoscrivere la Dichiarazione di Buono Stato di Salute, per poter aderire alla Copertura
Assicurativa è necessario che compili il Questionario di Autocertificazione dello Stato di Salute o attraverso il proprio medico,
faccia stilare il Rapporto di Visita Medica.
Mod. 10/08
Copia per Banca/ Copia per l’Aderente/Assicurando