Modulo di Adesione

FAC - SIMILE
MODULO DI ADESIONE
HELLO! CARD NO PROBLEM PLUS - L’adesione è facoltativa.
CNPH
HELLO! Card No Problem Plus è composto da:
- POLIZZE COLLETTIVE
Per i dettagli relativi alla
specifica copertura
assicurativa richiesta si prega
di fare riferimento alle
Condizioni di Contratto
N° 5470/02 tra la Banca Nazionale del Lavoro S.p.A. e Cardif Assurances Risques Divers
e
N° 122422 tra la Banca Nazionale del Lavoro S.p.A. e Inter Partner Assistance S.A. –
Rappresentanza Generale per l’Italia altrimenti detta Axa Assistance.
- SERVIZIO DI MONITORAGGIO IDENTITA’ CREDITIZIA FORNITO DA CRIF S.p.A. N°. 2 03/2014
ADESIONE n° ____________________
Codice Sportello ____________
Aderente
Cognome e nome ______________________________________________ Codice Fiscale________________________________
Data di nascita ______________ Età______ Sesso ____ Luogo di Nascita_____________________________ ___Prov._______
Indirizzo Residenza
Via/Piazza: _____________________________ N° _____ Città ______________________________ Prov. ___ c.a.p. ________
Indirizzo Recapito
Via/Piazza ______________________________ N° _____ Città ______________________________ Prov. ___ c.a.p. ________
Tipo Documento ___________ Numero documento _______________________________________________________________
* 01=carta d’identità; 02=patente di guida; 03=passaporto; 04=porto d’armi; 05=tessera postale; 06=altro
Rilasciato da _____________________ Data Rilascio _______________ Luogo Rilascio __________________________________
Cell _________________________________ E-mail ___________________________________
Dati relativi all’eventuale curatore, tutore o altra persona dotata dei necessari poteri di firma
Cognome_____________________Nome_________________________ Codice fiscale__________________________________
Data di nascita __________________
Sesso ____ Luogo di Nascita______________________________ ___Prov.__________
Indirizzo Residenza
Via/Piazza ______________________________________ n° _____ Città _________________________________ Prov. _____
c.a.p. _______ Stato________________________________________
Tipo Documento* _________ Numero documento _________________________ Rilasciato da _____________________ _______
* 01=carta d’identità; 02=patente di guida; 03=passaporto; 04=porto d’armi; 05=tessera postale; 06=altro
Luogo Rilascio ____________________________________Data Rilascio _______________
Rapporto con l’assicurando
Curatore ___ Tutore ___ Altra persona dotata necessari poteri di firma (specificare ruolo) _________________________________
1) ADESIONE AL CONTRATTO
Data di Decorrenza Hello! Card No Problem Plus: _________________ Durata: Annuale con tacito rinnovo
Costo totale annuo / mensile Hello! Card No Problem Plus: € 46,80/ € 3,90 Data di primo addebito: __________________
- Premio Mensile Polizza AXA Assistance n. 122422: € 0,43 di cui imposte: 10% € 0,04
- Premio Mensile Polizza CARDIF n. 5470/02: € 1,57 di cui imposte 21.25 %: € 0,28
Mod. ADE03/14 cod. tariffa. BNL
Copia per Aderente
- Corrispettivo Mensile Servizio di MONITORAGGIO IDENTITA’ CREDITIZIA: € 1,90 di cui IVA 22 % € 0,34
L’Aderente accetta che il primo addebito del Premio delle Polizze e del corrispettivo del Servizio di Monitoraggio Identità Creditizia è
effettuato 60 giorni dopo la Data di Decorrenza, ed avrà ad oggetto le prime 3 rate mensili, fatto salvo quanto previsto dall’Art. 4 delle
Condizioni di Assicurazione e all’art. 8 del Regolamento Contrattuale Servizio di Monitoraggio Identità Creditizia, aventi come
oggetto il Diritto di recesso dell’ Aderente.
Dichiarazioni dell’Aderente
Con l’apposizione della firma elettronica in calce l’Aderente dichiara:
 di aver ricevuto prima dell’adesione, sul supporto durevole da me prescelto, di aver letto, ben compreso e accettato le
condizioni di assicurazione di cui alle Polizze Collettive n° 5470/02 e n° 122422 stipulate tra la Banca Nazionale del
Lavoro S.p.A., Cardif Assurances Risques Divers e Axa Assistance.
 di aver ricevuto prima dell’adesione, sul supporto durevole da me prescelto, di aver letto, ben compreso e accettato le
condizioni contrattuali di cui al Contratto N. 2 03/2014 “Servizio di MONITORAGGIO IDENTITA’ CREDITIZIA” come
fornito da CRIF S.p.A.
 di ADERIRE a Hello! Card No Problem Plus e nello specifico alle condizioni di assicurazione di cui alle Polizze collettive n°
5470/02 e n° 122422 e al contratto “Servizio di MONITORAGGIO IDENTITA’ CREDITIZIA”, indicando come Aderente me
stesso/a
 in qualità di titolare/cointestatario del conto corrente sotto indicato, di autorizzare la Banca Nazionale del Lavoro S.p.A. ad
addebitare il corrispettivo sopra indicato sul conto IBAN
________________________________________________________.
Luogo e data ___________________Firma Aderente (o suo rappresentante*) _______________________________
*Eventuale curatore, tutore o altra persona dotata dei necessari poteri di firma
2) APPROVAZIONE SPECIFICA DELLE CLAUSOLE VESSATORIE
Con l’apposizione della firma elettronica in calce l’Aderente dichiara, inoltre, di approvare specificamente ai sensi e per gli effetti di
cui agli art. 1341 e 1342 del codice civile le condizioni concernenti:
- la copertura assicurativa ed, in particolare, l’art. 1 (Oggetto della copertura), l’art. 3 (Decorrenza, Durata e Cessazione delle
garanzie), art. 4 (Diritto di recesso), l’art. 5.3 (Denuncia sinistri per le garanzie fornite da Cardif Assurances Risques Divers), l’art. 5.4
(Esclusioni su garanzie erogate da Cardif Assurances Risques Divers), l’art. 6.1 (Prestazioni erogate da Axa Assistance), l’art. 6.4
(Esclusioni su garanzie erogate da AXA Assistance), l’art. 8 (Esclusioni comuni a tutte le garanzie), l’art.10 (Variazione del premio e
delle condizioni di assicurazione), e l’art. 18 (Cessione dei diritti);
- le condizioni concernenti il “Servizio di MONITORAGGIO IDENTITA’ CREDITIZIA” ed in particolare l’art. 7 “Responsabilità”, l’art. 8
“Recesso”, l’art. 9 “Risoluzione”, l’art. 10 “Durata”
Luogo e data ___________________Firma Aderente (o suo rappresentante*) _______________________________
*Eventuale curatore, tutore o altra persona dotata dei necessari poteri di firma
3) CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art. 13 del d. lgs. 30 giugno 2003 n. 196)
Per Cardif Assurances Risques Divers, Axa Assistance e CRIF S.p.A.
Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali fornitami, ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno
2003 n. 196 (il “Codice della Privacy”) da Cardif Assurances Risques Divers ed Axa Assistance (insieme le Compagnie) che mi
impegno a rendere nota agli altri interessati.
Ho preso, altresì, visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali fornitami, ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30
giugno 2003 n. 196 (il “Codice della Privacy”) da CRIF S.p.A..
Sono consapevole che il mancato consenso al trattamento dei miei dati personali, necessari alle Compagnie e a CRIF S.p.A. per le
finalità ivi illustrate, comporta l’impossibilità di dare esecuzione ai rispettivi rapporti contrattuali. Esprimo, quindi, il mio consenso al
trattamento dei dati personali, da parte delle Compagnie, di CRIF S.p.A. e da parte degli altri soggetti indicati nelle suddette
informative, per le finalità e con le modalità ivi illustrate nelle stesse, inclusa l’attività di intermediazione di prodotti e servizi delle
Compagnie.
Luogo e data ___________________Firma Aderente (o suo rappresentante*) _______________________________
*Eventuale curatore, tutore o altra persona dotata dei necessari poteri di firma
Mod. ADE03/14 cod. tariffa. BNL
Copia per Aderente