RAPPORTO DI VISITA MEDICA

RAPPORTO DI VISITA MEDICA
Per somme assicurate superiori a Euro 300.000,00 e per età comprese tra 66 e 69 anni indipendentemente dalla somma assicurata
Polizze Collettive n.5008/01 e n. 5250/02 tra Barclays Bank PLC e Cardif Assurance Vie S.A. e Cardif Assurances Risques Divers S.A.
Numero Domanda Mutuo: ______________________________________ Durata copertura (mesi):120
Somma da Assicurare: ___________________________________________
Ufficio Servizio Perfezionamento Pratica
Referente ________________________ Tel. ______________ Fax ______________ e-mail ______________________________
Istruzioni per la Formalità Assuntiva Visita Medica
L’Assicurando dovrà sostenere gli esami medici di seguito indicati ed effettuare la visita medica durante la quale il suo medico di fiducia
provvederà a compilare il Rapporto di Visita Medica.
Elenco esami medici necessari per la visita medica:
- Esame delle urine in laboratorio;
- ECG basale e massimale da sforzo (solo per assicurandi con età superiore ai 35 anni);
- Esami del sangue: HbsAg - Anti HCV – Glicemia - Emocromo completo - AST, ALT, GGT – VES – colesterolo HDL e LDL –
Trigliceridi – Creatinina – Acido Urico;
- RX Torace (solo per Assicurandi con età superiore ai 50 anni).
DATI DELL’ ASSICURANDO
Cognome e nome ______________________________________________ Data di nascita ____________ Età_____ Sesso _______
Luogo di nascita ____________________________________ Prov. ______ Codice fiscale
__________________________________
Via/Piazza ___________________________________________ n° _______ Città ________________________ c.a.p.
__________
Professione ___________________________________________ tel. _____/_________________ cell. ______________________
Tipo documento (*) ______ N. ________________ Rilasciato da ___________________ Data rilascio _______
Luogo rilascio ___________________
(*) 01=Carta d’identità; 02 Patente di guida; 03 Passaporto; 04 Porto d’armi; 05 Tessera postale; 06 Altro
DATI DEL MEDICO
Cognome e nome ______________________________________ tel. ____________________ cell. _________________________
Via/Piazza _________________________________________ n° ______ Città __________________________ c.a.p. __________
1
Mod. VM/10/08
PARTE A -- DICHIARAZIONI DELL’ ASSICURATO
1
Nella sua parentela consanguinea si sono verificati casi di malattie cardiocircolatorie, ipertensione, insufficienza renale, diabete,
tumori maligni, malattie nervose e mentali o altre a carattere ereditario (come corea di Huntington o morbo di Alzheimer)?
NO SI Quali? (Indicare l’età alla diagnosi, l’età attuale se vivente o l’età del decesso) ___________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2
Ha praticato accertamenti diagnostici? (ECG, EEG, radiografie, esami del sangue e delle urine, test HIV, ricerca antigene AU,
biopsie o altre)?
NO SI Quali? ___________________________________________ Per quali motivi? __________________________________
Quando? ______________________________ Con quale risultato? __________________________________________
3
E’ mai stato ricoverato in Case di cura, ospedali, sanatori per malattie e/o interventi chirurgici?
NO SI Per quali cause? ____________________________________________________________________________________
Dove?_____________________________ Quando? ___________________ Per quanto tempo? ___________________
4
Ha sofferto o soffre di malattie (formulare una descrizione dettagliata diagnosi, epoca di insorgenza, durata malattia, postumi)
a carico di:
apparato respiratorio? (bronchite cronica, asma, enfisema, fibrosi polmonare, asbestosi, tubercolosi, tumori o altre malattie o
disturbi)
NO SI __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
apparato cardiocircolatorio? (angina pectoris, infarto/attacco cardiaco, ipertensione, dolore al torace negli ultimi 12 mesi,
palpitazioni, soffio cardiaco, ECG anormale, tumori o altre malattie o disturbi)
NO SI __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
apparato digerente? (colite, bruciore di stomaco ricorrente, reflusso esofageo ricorrente, ulcera gastrica, ulcera duodenale, cirrosi
epatica, epatite virale, tumori o altre malattie o disturbi)
NO SI __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
sistema nervoso centrale e periferico e organi di senso? (ictus, attacco ischemico transitorio, sclerosi multipla, depressione,
epilessia, nevrosi, psicosi, malattia demielinizzante, distrofia muscolare, tumori o altre malattie o disturbi)
NO SI __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
sistema endocrino? (diabete mellito, intolleranza al glucosio, alterazioni tiroide, tumori o altre malattie o disturbi)
NO SI __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
sistema urogenitale? (nefrite, insufficienza renale, ematuria o proteinuria, glicosuria, malattie o disturbi a carico di reni o vescica,
tumori o altre malattie)
NO SI __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2
Mod. VM/10/08
sangue? (anemia, emofilia, tumori o altre malattie o disturbi)
NO SI __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
apparato immunologico e osteoarticolare? (artrite reumatoide, lupus eritomatoso sistemico, tumori o altre malattie o disturbi)
NO SI __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
apparato riproduttivo? (malattie o disturbi a carico di prostata, ghiandole mammarie, cervice e utero, mammografia anormale)
NO SI __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
5
Ha sofferto negli ultimi 12 mesi o soffre attualmente di astenia, febbricola, diarrea, sudori notturni, variazioni di peso superiore al
10%, ingrossamento delle ghiandole linfatiche, malattie della pelle e/o altre?
NO SI Quali?_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
6 E’ stato sottoposto a radio e/o chemioterapia?
NO SI Di che genere? ______________________________________________________________________________________
Quando? _________________________________________ Per quali motivi ? __________________________________
7
E’ stato sottoposto a emotrasfusioni e/o a terapie a base di emoderivati?
NO SI Quali ?_____________________________________________________________ Quando? ______________________
8
Ha subito traumi o lesioni accidentali?
NO SI Quali ?_____________________________________________________________ Quando? ______________________
9
Ha imperfezioni fisiche o disturbi funzionali?
NO SI Di che genere? _____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
10 Fruisce o ha fruito di assegno di invalidità o pensione di inabilità o ha presentato domanda per ottenerla?
NO SI Per quali motivi? ____________________________________________________________________________________
11 E’ stato riformato alla visita per il servizio militare?
NO SI Per quale motivo? ___________________________________________________________________________________
12 Fuma o ha mai fumato negli ultimi 24 mesi?
NO SI Se sì, fuma oltre 20 sigarette al giorno?
NO SI 3
Mod. VM/10/08
13 Ha fatto o fa uso di psicofarmaci o sostanze stupefacenti?
NO SI Quali, in quale misura e quando l’ultima volta? ____________________________________________________________
14 Ha fatto o fa uso alcolici?
NO SI Si prega di specificare l’uso giornaliero (1 unità=1 bottiglia di birra o 1 bicchiere di vino o 20 ml di superalcolici)_____ (unità)
15 È stato mai trattato per uso eccessivo di alcol o uso di sostanze stupefacenti? Le è stato consigliato di ridurre il suo consumo di
alcol?
NO SI Si prega di specificare _______________________________________________________________________________
16 Pratica sports? ___________________________________________________________________________________________
NO SI Quali? ___________________________________________________ Come professionista o dilettante? _____________
17 Ha intrapreso negli ultimi 6 mesi viaggi al di fuori dell’Europa occidentale?
NO SI Dove? ___________________________________________ Per quanto tempo? _______________________________
Per quale motivo? ___________________________________________________________________________________
18 Intraprende o prevede di intraprendere viaggi al di fuori dell’Europa occidentale?
NO SI Dove? ____________________________________ Per quanto tempo? _______________________________________
Per quale motivo? __________________________________________________________________________________
19 Chi è il suo medico curante abituale e/o di famiglia? ______________________________________________________________
Quando lo ha consultato? ____________ Per quale motivo? ______________________________________________________
20 E’ stato sottoposto a visite mediche allo scopo di stipulare polizze vita?
NO SI Presso quale Società?______________________________ Quando?__________ Con quale risultato? _______________
DOMANDE PER PERSONE DI SESSO FEMMINILE:
21 Ha sofferto o soffre di disturbi della sfera ginecologica? ___________________________________________________________
NO SI Quali? _____________________________________________________________________________________________
22 E’ in stato di gravidanza? ( L’ assicurando non è tenuto a rispondere qualora la domanda non fosse ritenuta pertinente per età)
Se si, allegare certificato ginecologico aggiornato
NO SI Di quanti mesi? ______________________________________________________________________________________
4
Mod. VM/10/08
Io sottoscritto, assicurando, dichiaro, infine:
- di essere a conoscenza che l'accettazione della copertura da parte dell'Assicuratore viene concessa sulla base delle risposte da me
fornite nel presente Rapporto;
-
di essere consapevole che tali informazioni devono corrispondere a verità ed esattezza e che le dichiarazioni inesatte o le reticenze
relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte dell’Assicuratore possono comportare la perdita totale o
parziale del diritto all'indennizzo, nonché la cessazione stessa dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice
Civile;
-
qualora, tra il momento della sottoscrizione della documentazione necessaria all’ adesione e la data di erogazione del
finanziamento, intervengano nuovi fattori inerenti il mio stato di salute, di essere consapevole di doverne dare sollecita
comunicazione all’ Assicuratore prima dell’ erogazione, al fine di espletare nuovamente le formalità di adesione previste.
In ogni caso l’accettazione dell’Assicuratore è da ritenersi valida purchè l’ erogazione del finanziamento avvenga entro 180 giorni dalla
data di adesione alla copertura. Se l’erogazione del finanziamento fosse successiva al termine sopraindicato prendo atto di essere
tenuto a ripetere la compilazione del rapporto.
Luogo e data: ___________________
Firma dell’Assicurando: _____________________________________________
(apposta in presenza del Medico esaminatore)
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART.13 DEL D. LGS. 30 GIUGNO 2003 N.196) in favore di Cardif
Assurances Vie S.A. e Cardif Assurances Risques Divers S.A.
In riferimento all’informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia dei dati personali )
fornita da Cardif Assurances Vie S.A. e Cardif Assurances Risques Divers S.A., riportata nella Nota Informativa e Condizioni di
Assicurazione consegnatemi, il sottoscritto esprime nei confronti delle società sopra citate, il consenso al trattamento dei dati
personali, ivi compresi quelli sensibili, prendendo atto che l’eventuale mancato consenso al trattamento dei dati personali, ivi
compresi quelli sensibili, necessari all’Assicuratore per le finalità ivi illustrate, comporta l’impossibilità di dare esecuzione al rapporto
contrattuale.
Luogo e data: ___________________
PER IL MEDICO ESAMINATORE:
- conosce personalmente l’Assicurando?
-
è suo parente?
Firma dell’Assicurando: _____________________________________________
NO SI NO SI - è suo medico di famiglia?
NO SI Il medico esaminatore, inoltre, conferma:
- che le dichiarazioni di cui sopra sono state scritte personalmente
-
che le dichiarazioni di cui sopra sono state scritte dall’Assicurando in sua presenza
Luogo e data: ___________________
5
Firma del medico esaminatore: _______________________________________
Mod. VM/10/08
PARTE B - RISULTATO DELL’ ESAME OBIETTIVO PRATICATO ALL’ ASSICURANDO
I CONDIZIONI GENERALI
1
Portamento ed aspetto generale (obeso, robusto, gracile, magro, diritto, curvo). _______________________________________
2
Età apparente pari all’età anagrafica? ________________________________________________________________________
3
L’aspetto della pelle e delle mucose visibili è nei limiti di norma? ____________________________________________________
-
Vi sono affezioni cutanee? Quali? _____________________________________________________________________
-
Vi sono cicatrici? In quali regioni? Da quali lesioni? _______________________________________________________
4
Pannicolo adiposo ________________________________________________________________________________________
5
Apparato linfatico _________________________________________________________________________________________
6
Masse muscolari _________________________________________________________________________________________
7
Alterazioni delle ossa e delle articolazioni e loro cause, con speciale riguardo a deformità toraciche, vertebrali, etc. ____________
_______________________________________________________________________________________________________
II MISURE SOMATICHE
1 (da verificare) Altezza in cm.: _____________________ Peso in Kg. : ____________________________
III COLLO
Conformazione __________________________________________________________________________________________
1
2
Stato della tiroide (in caso di ipertrofia indicarne la consistenza, precisando se è di vecchia data, stazionaria o progressiva) _____
_______________________________________________________________________________________________________
IV APPARATO RESPIRATORIO
1
Respira bene a bocca chiusa? Vi sono affezioni nasali? __________________________________________________________
2
Esistono alterazioni nella voce? (rauca, velata, debole) ____________________________________________________________
3
Forma del torace. (indicare se vi sono asimmetrie parziali o totali, se le due metà si espandono ugualmente e se vi sono
alterazioni nella frequenza e nel ritmo del respiro) _______________________________________________________________
4
Palpazione del torace _____________________________________________________________________________________
5
Percussione del torace _____________________________________________________________________________________
6
Auscultazione del torace ___________________________________________________________________________________
7
Deduzioni ricavate dall'esame dell'apparato respiratorio con speciale riguardo alle condizioni degli apici polmonari e ad eventuali
postumi di pleuriti _________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
6
Mod. VM/10/08
V APPARATO CIRCOLATORIO
1
Ispezione della regione cardiaca _____________________________________________________________________________
2
Palpazione della regione cardiaca (indicare con esattezza la sede ed i caratteri dell'impulso) _____________________________
_______________________________________________________________________________________________________
3
Percussione della regione cardiaca (precisare i limiti superiori e destro dell'ottusità relativa, quando l'area risulti ingrandita) ____
_______________________________________________________________________________________________________
4
Auscultazione del cuore (indicare se vi sono modificazioni dei toni e, se vi fossero rumori, designarne con precisione la sede, il
tempo nel quale si ascoltano, i caratteri acustici, come si diffondono e come si comportano sotto sforzo) ____________________
_______________________________________________________________________________________________________
5
Eventuali rilievi a carico dei grossi vasi _______________________________________________________________________
6
Numero delle pulsazioni allo stato di riposo e dopo cinque flessioni sulle ginocchia (caratteri: grandezza, durezza, celerità e ritmo
del polso)
________________________________________________________________________________________________________
7
Tempo necessario per il ritorno alla frequenza iniziale ____________________________________________________________
8
Pressione arteriosa
9
Sono evidenti emorroidi, varici e alterazioni del trofismo cutaneo agli arti inferiori ? _____________________________________
Mx ______________________ Mn _____________________ Ora _____________________________
10 Deduzioni ricavate dall’esame dell’apparato circolatorio __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
VI APPARATO DIGERENTE
1
Condizioni della bocca (lingua, denti, etc.) e fauci _______________________________________________________________
2
Ispezione dell'addome _____________________________________________________________________________________
3
Palpazione dell'addome (ricercare accuratamente se vi sono punti dolenti alla pressione) ________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
4
Esame del fegato: è palpabile, dolente, duro, che margine presenta? In caso di alterazione indicarne i limiti superiore e
inferiore.
_______________________________________________________________________________________________________
5
Dimensioni della milza _____________________________________________________________________________________
6
Presenza di ernia? (sede e volume, contenibile o contenuta da cinto) .________________________________________________
7
Presenza di fistole anali? (superficiali o profonde?) Si può escluderne la natura tubercolare? _____________________________
_______________________________________________________________________________________________________
8
7
Deduzioni ricavate dall'esame dell'apparato digerente ____________________________________________________________
Mod. VM/10/08
VII APPARATO UROGENITALE
1 Vi sono segni che facciano sospettare una malattia a carico di reni, vescica, uretra, prostata, testicoli? _______________________
_______________________________________________________________________________________________________
VIII SISTEMA NERVOSO
1 Condizioni psichiche _______________________________________________________________________________________
2 Motilità (indicare specialmente se vi sono tremori, contratture, paralisi o paresi di gruppi muscolari o se vi sono disturbi nel
mantenere la stazione eretta e nel cammino) ____________________________________________________________________
3 Riflessi profondi: rotulei, achillei, etc. ___________________________________________________________________________
4 Organi di senso specifici: ___________________________________________________________________________________
Occhio:
forma (esoftalmo?) _____________________________________________________________________________
pupille (forma e simmetria, reazione alla luce e all’accomodazione) _______________________________________
disturbi della vista (in casi di notevole miopia e di ipermetropia indicarne il grado) ____________________________
Orecchio: disturbi funzionali ______________________________________________________________________________
presenza di otorrea _____________________________________________________________________________
5
Deduzioni ricavate dall'esame del sistema nervoso _______________________________________________________________
IX PER PERSONE DI SESSO FEMMINILE
1
Condizioni delle mammelle __________________________________________________________________________________
2
Il Medico esaminatore ritiene necessario un esame ginecologico per sospetta alterazione degli organi genitali? _______________
__________________________________________________________________________________________________________________
X ESAMI OBBLIGATORI ALLEGATI AL PRESENTE QUESTIONARIO (di cui il Medico ha preso visione durante la visita)
Altro
8
Esame urine
In laboratorio
ECG basale e massimale da sforzo
(solo per Assicurandi con età
superiore a 35 anni)
HBsAg
Anti HCV
Glicemia
Emocromo
completo
VES
RX Torace
(per Assicurandi fumatori con età
superiore a 50 anni)
Colesterolo
HDL e LDL
Trigliceridi
Creatinina
Acido Urico
AST/ALT/GGT
_________________________________________________________________________________________________________________________
Mod. VM/10/08
XI. CONCLUSIONI ESPRESSE DAL MEDICO ESAMINATORE - TENUTO CONTO DI TUTTI I DATI RACCOLTI:
1 Quale è il suo giudizio diagnostico?
_____________________________________________________________________________________
2
Quale è il suo giudizio prognostico? rischio: buono; mediocre; cattivo.
3
Ritiene Ella opportuno far sottoporre l’Assicurando ad eventuali esami supplementari di controllo?
NO
SI
Se si, quali e per quale motivo? ______________________________________________________________________________
4
Eventuali informazioni a completamento del certificato ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Il Sottoscritto attesta di aver raccolto l’anamnesi ed eseguito l’esame obiettivo del Sig.
________________________________________________________________________________________________________
Si impegna a mantenere con chiunque il segreto in merito ai dati obiettivi rilevati e al giudizio clinico espresso.
La visita medica è stata eseguita nel Comune di: ____________________________________
Luogo: _____________________________________________________________________
Alle ore: _______________________ Del giorno: __________________________________
Firma del Medico: _________________________________ Qualifica*: ______________________________________________
Consulente, Fiduciario, Ospedaliero (grado e nosocomio), Ufficiale sanitario o condotto (indicare il Comune), Libero professionista
*
Domicilio: ________________________________________________________________________________________________
Timbro e Firma del Medico
______________________________________
9
Mod. VM/10/08