Safe Cel 092012

MODULO DENUNCIA SINISTRO
Da inviare mediante lettera raccomandata A.R. a:
Polizza BNL Multimedia
Casella Postale 550
Via Cordusio, 4
20123 Milano
Con la presente si denuncia l’avvenuto sinistro ai sensi e per gli effetti dell’art. 1913 cc. con riferimento alla copertura assicurativa
riferita al prodotto (indicare anche marca e modello):
DATI DEL CLIENTE/ADERENTE
N° Adesione:
Nome:
Cognome:
Indirizzo:
Nr.:
Città:
Cap:
Provincia:
Telefono:
Cellulare:
E-mail:
DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA DA ALLEGARE AL PRESENTE MODULO
Copia scontrino d’acquisto/fattura*
OBBLIGATORIO
Copia denuncia presentata alle autorità
solo in caso di Furto
Copia racc. a/r blocco IMEI e Carta SIM e
modulo accettazione racc. con timbro posta
solo in caso di Furto
Copia scontrino fiscale/fattura di riparazione oppure
copia dichiarazione attestante la non riparabilità del Bene**
solo in caso di Danno Accidentale
* del Bene protetto
** documento rilasciato dal centro di assistenza tecnica in Italia autorizzato dal produttore
DATI PER IDENTIFICAZIONE E LIQUIDAZIONE DEL SINISTRO (obbligatori)
Tipologia sinistro:
Furto
Danno Accidentale
Data di accadimento
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G G
/
M M
A
A
A
A
Descrizione sinistro (esposizione precisa dei fatti, luogo ed ora):
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DATI BANCARI
Cod. IBAN:
Intestato a:
Nome:
Cognome:
Cod. Fiscale o P.IVA intestatario conto:
Data
/
G
G
/
M
M
A
A
A
A
Firma
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Nota: E’ necessario allegare copia del documento di identità e codice fiscale dell’intestatario del conto corrente, nel caso in cui quest’ultimo non
coincida con l’Aderente
DA COMPILARSI A CURA DEL SOGGETTO INTERESSATO DAL SINISTRO SE DIVERSO DALL’ADERENTE
INFORMATIVA ai sensi dell’art.13 del d.lgs.196/2003
I dati personali acquisiti, sono trattati esclusivamente per le finalità connesse alla gestione e liquidazione del sinistro, da
personale della società, addetto alle funzioni preposte nonché da soggetti esterni di nostra fiducia in qualità di
responsabili o incaricati del trattamento il cui elenco disponibile presso la Sede di Cardif Assurances Risques Divers
S.A.- Rappresentanza Generale per l’Italia, via Tolmezzo 15 – 20132 Milano.
Il conferimento dei dati a Lei richiesti per tali finalità ha natura facoltativa e non obbligatoria. L’eventuale diniego da parte
Sua a fornire i dati per il trattamento comporterà l’impossibilità per la Compagnia di avviare il processo di liquidazione del
danno.
Inoltre può accadere che nella gestione e liquidazione del sinistro sia necessario il trattamento dei suoi dati sensibili.
Rispetto al trattamento di tali dati, Le ricordiamo che è richiesto il Suo consenso.
Il trattamento dei dati sarà effettuato attraverso strumenti elettronici e senza l’ausilio di essi, e conservati con idonee
misure di sicurezza solo per il tempo necessario al completamento delle finalità suddette. Titolare del trattamento è
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Per ottenere ulteriori informazioni e per l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003, può rivolgersi a Cardif
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l’Italia, pro-tempore, domiciliato per la funzione presso la sede di via Tolmezzo 15 – 20132 Milano, e-mail
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CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ho preso atto dell’informativa di cui sopra resa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice della
Privacy). Esprimo il mio consenso al trattamento dei miei dati personali, inclusi quelli sensibili, per la finalità di gestione e
liquidazione del sinistro.
Data _____/_____/_______
COGNOME E NOME ___________________________________ Firma _____________________________________
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