Francesco Esposito pdf

La
La Diagnostica
Diagnostica in
in
Nefrourologia
Nefrourologia
Dott. Francesco Esposito
[email protected]
Azienda
Azienda Ospedaliera
Ospedaliera Pediatrica
Pediatrica
Struttura Complessa di Radiologia
““Santobono-Pausilipon”Santobono-Pausilipon”- Napoli
Napoli
Direttore: Dott.ssa M.L. Valentino
Ma… tutta??
…Abbia pietà!!
Cerchiamoci gli obiettivi
… e speriamo di centrarli!
• Quale imaging ?
• Cosa abbiamo a disposizione?
• RVU: come lo ““scopro”?
scopro”?
• Ecografia Superstar ?
• quando – come – cosa
• La ““fantomatica”
fantomatica” microlitiasi
microlitiasi::
• Cosa cc’è
’è di vero?
• Quale imaging ?: Cosa abbiamo a disposizione?
US
US
RX
RX
Morfologia
RM
RM
Funzione
MN
MN
!
o
!
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t
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a
g
r
e
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n
I
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I
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g
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n
g
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a
g
IIm
ma
• Il sistema urinario permette di esemplificare
al meglio il ruolo complementare delle diverse
metodiche di diagnostica per immagini
rendendo conto della, forse troppo, abusata
espressione: “diagnostica integrata”.
• In questo distretto, più che in altri, è infatti
indispensabile reperire informazioni sia di tipo
morfo-strutturali che funzionali.
• Purtroppo, o per fortuna, tutte le
informazioni necessarie non sempre possono
essere svelate da una sola tecnica strumentale.
e
l
a
r
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t
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U
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c
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V
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s
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R
Osservazione Clinica
!
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u
q
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e
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Si pa
• Elementi clinici
• Sospetto diagnostico
• Richiesta
d’esame
L’unione
fa la forza!
• RVU: Cosa interessa?
1. Se c’è
2. Di che entità
3. Danno renale/Patologia associate?
RVU
RVU
Ma qual’ è l’indagine migliore?
Rischiooo
!!!!
Rischiooo!!!!
• RVU: cosa abbiamo a disposizione?
CistoUretroGrafia Minzionale
CUGM
CUGM
ù
i
p
La
Cistografia Radioisotopica
CR
CR
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”
e
c
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f
“e
Cosa dicono gli ““studi
studi scientifici
”?
scientifici”?
Meglio il Napoli o la Juventus?
Punti fermi!
Concettualmente
…
Concettualmente…
CUGM
CUGM
CR
CR
CUGM
CUGM
CR
CR
Punti fermi!
Dettaglio anatomico
• Unica indagine che rileva il reflusso
intrarenale
• Anatomia uretra maschile
Classificazione reflusso
• Il grado di RVU può essere stimato in mm
non classificato “radiologicamente”
Irradiazione
• 1CUGM equivale:
• 10 CR in un bambino di 1anno
• 25 CR in un bambino di 5 anni
Sensibilità diagnostica
• Può “mancare” i reflussi fugaci di I grado?
• Può “mancare” i reflussi fugaci di I grado?*
Concordanza diagnostica 85-90%*
RVU:
RVU: Classificazione
Classificazione
Radiologo, allora,
che grado è?
Un’immagine meglio di
mille parole!
Dunque, come
sono i calici? E
l’uretere?
RVU:
RVU: Classificazione
Classificazione
II
II
II
III
III
IV
IV
V
V
CR
CR
CUGM
CUGM
Come e Quando?
Maschi
?
Prima indagine in caso
di sospetto di RVU
Femmine
Follow-up
Maschi Femmine
RVU
1.
2.
3.
Se c’è
Di che entità
Danno renale/Patologia associate?
Scintigrafia
Scintigrafia
“DMSA scintigraphy is considered the reference
examination in the diagnosis of post-infectious scarring”
DacherJN et al: Eur Radiol, 2005
Basiratnia M et al: Pediatr Nephrol. 2006
Ecografia
Ecografia
Utile per valutare uropatie e/o malformazioni conseguenti a RVU o
predispoenti a IVU.
Meno utile per diagnosi e conseguenze in pielonefriti acute*
*Stogianni A et al: Pediatr Radiol. 2007
Risonanza
RisonanzaMagnetica
Magnetica
Promettente ma…*
*Kovanlikaya Aet al: Eur J Radiol. 2004
Ecografia:
…
Ecografia: aa proposito
proposito…
“Non è possibile eseguire una scintigrafia in un
paziente nefro-urologico senza avere uno studio
ecografico di base.”
Rambaldi
Rambaldi F
F et
et al.
al. in
in Pecoraro
Pecoraro C:
C: Il
Il bambino
bambino nefropatico
nefropatico nel
nel
Centro
Centro di
di Nefrologia
Nefrologia ee Dialisi
Dialisi per
per aduto.
aduto. 2007
2007
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c
E
E
Imaging
Imaging
Ecografia
Ecografia
RM
RM –– TC
TC -- MN
MN
• Non necessita di
immobilità
• Immobilità
• Non necessita di
narcosi
• Costi!
• Innocua
• Disponibile
ovunque
• No radiazioni
• Possibilità di usare, in genere,
sonde ad alta frequenza.
• Narcosi
Ecografia
Metodica più usata nel sospetto diagnostico
Indicazioni
• Individuare e valutare l’idronefrosi pre
e post-natale.
• Individuare anomalie anatomiche
predisponenti a patologie (ostruttive e/o
flogistiche)
• Determinare la presenza e i caratteri
di formazioni espansive renali e
pararenali
• Valutazione di patologie vascolari del
rene nativo (es.: trombosi della vena e
dell’arteria renale) e trapiantato
• Individuazione e monitorizzazione
della litiasi
• Valutazione della vescica e di
eventuali anomalie perivescicali
Tecnica
• Usare sempre la sonda con la
frequenza più alta possibile (per
massimizzare la risoluzione)
• Preferire il decubito supino o
lievemente inclinato.
• Il decubito prono può essere usato per
problemi di meteorismo, tuttavia tale
posizione può sovrastimare le eventuali
dilatazioni delle vie urinarie.
• In alcuni casi le scansioni intercostali
possono migliorare la visualizzazione
della regione polare superiore dei reni.
’ecografia?
Quando
Quando fare
fare ll’ecografia?
’ecografia?
Quando
Quando fare
fare ll’ecografia?
Radiology -1994
Riportare, sempre e in ogni caso, il diametro longitudinale di entrambi i
reni facendo riferimento a specifiche tabelle di misurazione
Dimensioni (D.L.) rene destro
TABLE 6
Subjects
Longitudinal dimension of Right kidney vs Height and Age
Longitudinal (mm) of Right Kidney
Percentile
Body Height
(cm)
48-64
54-73
65-78
71-92
85-109
100-130
110-131
124-149
137-153
143-168
152-175
No
50
39
17
18
22
26
32
27
15
22
11
Age range
(mo)
Mean
1-3
4-6
7-9
12-30
36-59
60-83
84-107
108-131
132-155
156-179
180-200
50
53
59
61
67
74
80
80
89
94
92
SD Min Max
5 th
40
66
5.8 38
50
66
5.3 41
52
70
5.2 50
55
66
3.4 55
59
77
5.1 57
65
83
5.5 62
TABLE93 7
70
6.6 68
89
96 Subjects
7.0 69
82
6.2 81 102
85
105
83 Height
5.9 Body
No
83
7.0 80(cm)107
•• La
La differenza
differenza di
di lunghezza
lunghezza
dovrebbe
dovrebbe normalmente
normalmente
essere
essere compresa
compresa entro
entro un
un
massimo
massimo di
di 11 cm.
cm.
•• Differenza
Differenza superiori
superiori di
di solito
solito
sono
sono indice
indice di
di anomalia
anomalia
48-64
54-73
65-78
71-92
85-109
100-130
110-131
124-149
137-153
143-168
152-175
50
39
17
18
22
26
32
27
15
22
11
Suggested limit of
normal
95 th
Lower
most
Upper
most
Dimensioni (D.L.)
rene sinistro
65
35
58
70
40
64
70
45
66
75
50
65
80
55
75
85
60
83Longitudinal
dimension
of Left kidney vs Height and Age
95
65
91
Longitudinal (mm) of Left Kidney
100
65
89
Percentile
Suggested limit of
105
70
100
normal
110
75
102
Age range
Mean SD Min Max
5 th
95 th
Lower
Upper
110
102 (mo) 75
1-3
4-6
7-9
12-30
36-59
60-83
84-107
108-131
132-155
156-179
180-200
50
56
61
66
71
79
84
84
91
96
99
5.5
5.5
4.6
5.3
4.5
5.9
6.6
7.4
8.4
8.9
7.5
39
44
54
54
61
66
71
71
71
83
87
61
68
68
75
77
90
95
99
104
113
116
42
47
54
57
61
70
73
75
77
84
90
59
64
68
72
76
87
93
97
102
110
110
most
most
35
40
45
50
55
60
65
65
70
75
80
65
70
75
80
85
95
100
105
110
115
120
(AJR : 171, December 1998)
Ci
….
Ci occuperemo
occuperemo….
• Anomalie renali congenite
• Idronefrosi
Anomalie
Anomalie congenite
congenite
• Anomalie di numero
• Agenesia renale
• Anomalie di posizione
• Ptosi o ectopia
• Anomalie di fusione
• Reni a ferro di cavallo, ectopia
crociata, duplicazione.
Agenesia
Agenesia renale
renale
Agenesia unilaterale: 1 su 1000 nati
Nel 25% sono associate anomalie cardiovascolari,
gastrointestinali o scheletriche
Ma l’ ecografia
è conclusiva?
SI
SI
NO
NO
••La
Ladiagnosi
diagnosi
finale
finaleva
va
confermata
confermatacon
con
lalascintigrafia
scintigrafia
NI
••Segno
Segno
ecografico
ecografico
tipico
tipico
Agenesia
Agenesia renale
renale
Segni
Segni Ecografici
Ecografici
Surrene
Surrene omolaterale
omolaterale “lineare”
“lineare”
Anomalie
Anomalie di
di posizione
posizione
La più frequente anomalia di posizione
è quella pelvica
In utero i reni nascono nella pelvi e migrano poi
cranialmente fino alla normale posizione
anatomica in VIII settimana
Anomalia
Anomalia di
di posizione:
posizione: rene
rene pelvico
pelvico
Segni
Segni Ecografici
Ecografici
•• Il
Il rene
rene èè frequentemente
frequentemente
dismorfico
dismorfico
•• II calici,
calici, gli
gli infundiboli
infundiboli ee la
la
pelvi
pelvi sono
sono di
di solito
solito posizionati
posizionati
superficialmente
superficialmente ee non
non nella
nella
profondità
profondità del
del parenchima…
parenchima…
•• …
… per
per cui
cui ilil normale
normale seno
seno
iperecogeno
iperecogeno “centrale”
“centrale” del
del rene
rene
èè eccentrico
eccentrico oo assente
assente
Anomalia
Anomalia di
di fusione
fusione
I reni “a ferro di cavallo” sono
l’anomalia di fusione più comune:
incidenza 0.2 %o – 0.25%
In un terzo dei casi si possono associare
malformazioni cardiovascolari,
gastrointestinali o scheletriche
Anomalia
a ferro
”
Anomalia di
di fusione:
fusione: reni
reni ““a
ferro di
di cavallo
cavallo”
Segni
Segni Ecografici
Ecografici
I due reni sono di solito fusi per
i poli inferiori tramite un istmo
che può includere parenchima
funzionante o tessuto fibroso
“Cercate” sempre il polo
inferiore!
I
S
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R
F
E
N
O
R
ID
Una
Una cosa
cosa prima
prima di
di
cominciare
…
cominciare…
Questo è un rene
neonatale
normale!
Da non confondere con “dilatazione dei calici”!
Apriamo una piccola
parentesi
Piccola
quanto??
Idronefrosi
Idronefrosi
Dilatazione
Dilatazione prenatale
prenatale
•• Cause
Cause comuni:
comuni:
-- giuntopatia
giuntopatia pieloureterale
pieloureterale
-- reflusso
reflusso vescico
vescico ureterale
ureterale
•• Cause
Cause meno
meno comuni:
comuni:
-- ostruzione
ostruzione giunto
giunto uretero-vescicale
uretero-vescicale
-- valovola
valovola dell’uretra
dell’uretra posteriore
posteriore
-- Prune
Prune belly
belly syndrome
syndrome
Esame ecografico postnatale:
7-15 giorni dalla nascita!
Idronefrosi
Idronefrosi
Esame ecografico postnatale:
7-15 giorni dalla nascita!
“a repeat sonogram at 6 weeks of age has been recommended if
the initial postnatal sonogram is normal or shows mild
dilatation”
Elder JS – Pediatr Clin North Am 1997
“renal obstruction may be understimated or missed on a renal
sonogram obtain 6 days after birth. A sonogram obtained 6
weeks after birth is more specific”
Clautice-Enge T – AJR 1995
Chiudiamo la
parentesi
Idronefrosi
Idronefrosi
Cosa
dire”
Cosa deve
deve ““dire”
ll’ecografista
’ecografista
•• Entità
Entità della
della dilatazione
dilatazione
•• “Cosa”
“Cosa” èè dilatato
dilatato
•• Condizioni
Condizioni del
del parenchima
parenchima renale
renale
•• Variazioni
Variazioni al
al controllo
controllo postminzionale
postminzionale (?)
(?)
Idronefrosi
: istruzioni
’uso
Idronefrosi:
istruzioni per
per ll’uso
Rubrica: “i consigli del bravo
ecografista”
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Occ
Idronefrosi
: istruzioni
’uso
Idronefrosi:
istruzioni per
per ll’uso
Idronefrosi
: istruzioni
’uso
Idronefrosi:
istruzioni per
per ll’uso
SI
NO!
Idronefrosi
: istruzioni
’uso
Idronefrosi:
istruzioni per
per ll’uso
Scansione longitudinale
NO!
NO!
Mai!
Idronefrosi
Idronefrosi
•• Entità
Entità della
della
dilatazione
dilatazione
•• “Cosa”
“Cosa” èè dilatato
dilatato
•• Condizioni
Condizioni del
del
parenchima
parenchima renale
renale
•• Variazioni
Variazioni al
al
controllo
controllo
postminzionale
postminzionale (?)
(?)
Cosa
dire”
Cosadeve
deve““dire”
ll’ecografista
’ecografista
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Esile
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Ma…
abbia
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Ma…
abbia
no
C
rm
pietà!!
pietà!!
e
Idronefrosi
Idronefrosi
Cosa
Cosadeve
deve
““dire”
dire”
ll’ecografista
’ecografista
Usate i numeri!!
• Entità della
dilatazione
• “Cosa” è dilatato
• Condizioni del
parenchima renale
• Variazioni al
controllo
postminzionale (?)
Cosa
Cosadeve
deve
““dire”
dire”
ll’ecografista
’ecografista
Idronefrosi
Idronefrosi
Ma qual’ è il valore patologico?
Rischiooo
!!!!
Rischiooo!!!!
Idronefrosi
Idronefrosi
• Entità della
dilatazione
• “Cosa” è dilatato
• Condizioni del
parenchima renale
• Variazioni al
controllo
postminzionale (?)
Cosa
Cosadeve
deve
““dire”
dire”
ll’ecografista
’ecografista
Ma qual’ è il valore patologico?
www. ….
“An renal pelvis diameter smaller than 10mm on neonatal
sonography was of no pathologic significance…these neonates
and infants had no significant risk of urinary tract infection and
not need further evaluation” (?)
DremseK PA - AJR 1997
“Normal renal pelvis threshold was 10mm in asymptomatic
children….”
Blane CE – J Urol 2003
Idronefrosi
Idronefrosi
• Entità della
dilatazione
Cosa
dire”
Cosadeve
deve““dire”
ll’ecografista
’ecografista
Occhio!
Occhio!
• “Cosa” è dilatato
• Condizioni del
parenchima renale
• Variazioni al
controllo
postminzionale (?)
E’ da considerarsi patologico qualsiasi
diametro della pelvi qualora…
…siano interessati i calici!
Idronefrosi
Idronefrosi
Cosa
Cosadeve
deve
““dire”
dire”
ll’ecografista
’ecografista
“…we recommend further evaluation in children with caliceal dilatation
and /or dilatation of the anteroposterior renlal pelvis greater than 10mm.”
Blane CE – J Urol 2003
Obiezione ?
Idronefrosi
Idronefrosi
Cosa
dire”
Cosadeve
deve““dire”
ll’ecografista
’ecografista
Hydronephrosis Grading System
Society for Fetal Urology
• Entità della
dilatazione
• “Cosa” è dilatato
• Condizioni del
parenchima renale
• Variazioni al
controllo
postminzionale (?)
Grade
US Findings
0
No slitting of the renal pelvis
1
Splitting of the renal pelvis
2
Splitting confined to the sinus;
calyces uniformly dilated
3
Renal pelvis dilated beyond sinus;
calyces uniformly dilated
4
Renal parenchyma thinned to <50%
the contralateral side
Idronefrosi
Idronefrosi
• Entità della
dilatazione
• “Cosa” è dilatato
• Condizioni del
parenchima renale
• Variazioni al
controllo
postminzionale (?)
Cosa
dire” ll’ecografista
’ecografista
Cosadeve
deve““dire”
Idronefrosi
Idronefrosi
• Entità della
dilatazione
• “Cosa” è dilatato
• Condizioni del
parenchima renale
• Variazioni al
controllo
postminzionale (?)
Cosa
dire”
Cosadeve
deve““dire”
ll’ecografista
’ecografista
Respinta !
Idronefrosi
Idronefrosi
• Entità della
dilatazione
• “Cosa” è dilatato
• Condizioni del
parenchima renale
• Variazioni al
controllo
postminzionale (?)
Calici
Cosa
dire”
Cosadeve
deve““dire”
ll’ecografista
’ecografista
Pelvi
Uretere
prossimale
distale
Idronefrosi
Idronefrosi
• Entità della
dilatazione
• “Cosa” è dilatato
• Condizioni del
parenchima renale
• Variazioni al
controllo
postminzionale (?)
Cosa
dire”
Cosadeve
deve““dire”
ll’ecografista
’ecografista
Idronefrosi
Idronefrosi
• Entità della
dilatazione
• “Cosa” è dilatato
Cosa
dire”
Cosadeve
deve““dire”
l’l’ecografista
ecografista
tto
e
r
t
dis
o
i
p
Dop efluente
r
eellee
c
c
o
o
r
tteer
U
Urree
• Condizioni del
parenchima renale
• Variazioni al
controllo
postminzionale (?)
Può suggerire la diagnosi
si
a
i
t
i
L
Idronefrosi
Idronefrosi
• Entità della
dilatazione
Cosa
dire”
Cosadeve
deve““dire”
l’l’ecografista
ecografista
…e come!
Peristalsi?
• “Cosa” è dilatato
• Condizioni del
parenchima renale
• Variazioni al
controllo
postminzionale (?)
Megauretere
ostruttivo primitivo?
Idronefrosi
Idronefrosi
Spessore del
parenchima
• Entità della
dilatazione
• “Cosa” è dilatato
• Condizioni del
parenchima renale
• Variazioni al
controllo
postminzionale (?)
Cosa
dire”
Cosadeve
deve““dire”
l’l’ecografista
ecografista
Misuriamo
Misuriamo lo
lo
spessore?
spessore?
Cosa
dire”
Cosadeve
deve““dire”
l’l’ecografista
ecografista
Idronefrosi
Idronefrosi
• Entità della
dilatazione
spessore
ecogenicità
• “Cosa” è dilatato
• Condizioni del
parenchima renale
Sofferenza parenchimale
• Variazioni al
controllo
postminzionale (?)
Altre
Altre indagini
indagini
Cosa
dire”
Cosadeve
deve““dire”
ll’ecografista
’ecografista
Idronefrosi
Idronefrosi
• Entità della
dilatazione
• “Cosa” è dilatato
• Condizioni del
parenchima renale
• Variazioni al
controllo
postminzionale (?)
preminzionale
preminzionale
postminzionale
postminzionale
Reflusso?
Reflusso?
Microlitiasi
?
Microlitiasi:: mito
mito oo realta
realta?
Microlitiasi:
Microlitiasi: mito
mito oo realta?
realta?
• L’ecografia presenta dei limiti rispetto al volume dei
calcoli individuabili. Questi limiti possono essere legati al
paziente (localizzazione dei calcoli, habitus del paziente,
stato di idratazione) o direttamente alla metodica
(frequenza e risoluzione della sonda).
• La sopravalutazione delle capacità dell’ecografia di
individuare calcoli millimetrici può essere fonte di falsi
positivi e, soprattutto, di pericolose ed errate valutazioni.
Microlitiasi:
Microlitiasi: mito
mito oo realta?
realta?
• In genere si ritiene che il limite soglia per stabilire
con ragionevole sicurezza l’individuazione di una
formazione lititasica sia di 5mm
• Alcuni autori riportano, in particolari condizioni,
sensibilità maggiori tali di abbassare questo limite
sino a 2mm
Kraus SJ et al. Pediatr Radiol, 1999.
Durr-e-Sabih et al. J Ultrasound Med, 2004.
Microlitiasi:
Microlitiasi: mito
mito oo realta?
realta?
• In ogni caso elemento semeiologico
ecografico che assicura la presenza di un
calcolo è il “cono d’ombra posteriore”
Microlitiasi:
Microlitiasi: mito
mito oo realta?
realta?
• In assenza di questo segno per poter parlare di definita
formazione litiasica bisogna riconoscre due elementi
alternativi:
• La presenza di un artefatto caratteristico denominato “a
coda di cometa” (causato da riverberazioni interne che
generate dalla struttura di piccole dimensioni). Tale
artefatto è più frequentemente visibile nei bambini
rispetto agli adulti
• La presenza del “twinkling sign” al controllo
colorDoppler che si sviluppa in corrispondenza del
calcolo
Segni
Segni ecografici
ecografici che
che identificano
identificano un
un calcolo
calcolo
• Artefatto caratteristico
denominato “a coda di cometa”
Segni
Segni ecografici
ecografici che
che identificano
identificano un
un calcolo
calcolo
• presenza del
“twinklging sign”
(artefatto dell’aliasing)
al controllo
colorDoppler che si
sviluppa in
corrispondenza del
calcolo
Vallone G et al. JCU, in press.
Segni
Segni ecografici
ecografici che
che identificano
identificano un
un calcolo
calcolo
• Importanza del “twinkling sign”!!
Segni
Segni ecografici
ecografici che
che identificano
identificano un
un calcolo
calcolo
• Importanza del “twinkling sign”!!
Occhio
Occhio ai
ai
““mimi”!
mimi”!
Arterie arciformi
Apice delle piramidi midollari
Precipitazione di proteine di Tamm-Horsefall
Come
Come evitare
evitare la
la trappola?
trappola?
• “Insonare” il rene da varie angolazioni
• Ricercare l’artefatto del riverbero
(“coda di cometa”)
• Ricercare il Twinkling sing
Perche
Perche’’ èè importante?
importante?
• La litiasi renale, nei bambini, non è una patologia frequente.
Recenti studi, pur limitati al Regno Unito, stimano una
frequenza di 2 casi per milione per anno!
• Etichettare un bambino come “portatore di calcoli” può
innescare inutili, se non dannose spirali diagnosticoterapeutiche. Si pensi, per esempio, alla raccomandazione di
procedere, in tutti i bambini che presentano calcoli renali, ad
un’attenza valutazione metabolica
• Hulton SA. Evaluation of urinary tract calculi in children. Arch. Dis. Child 2001.
• Dyer RB et al. Abnormal calcification in urinary tract. Radiographics, 1998
• Alon US. Nephrocalcinosis. Pediatrics. 1997
Microlitiasi:
Microlitiasi: mito
mito oo realta?
realta?
Tuttavia esistono ancora testi che…
L’unica A_renella “accettabile”!
Ecografia
Ecografia pediatrica:
pediatrica:
““take
take home
”
home message
message”
…
… usate
usate le
le sonde
sonde adatte!
adatte!
Non
Non èè ipotizzabile
ipotizzabile eseguire
eseguire esami
esami
neonatali
per adulti
”
neonatali con
con sonde
sonde ““per
adulti”
Immagine a “bassa” risoluzione
Immagine ad “alta” risoluzione
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