RINITE ED ESMA M. Malerba, C. Tantucci

Editoriali
Rinite e asma
Mario Malerba, Claudio Tantucci
(Ann Ital Med Int 2004; 19: 79-80)
In questo numero di Annali viene accolto un interessante
lavoro di Crimi et al.1 che consente di formulare alcune
considerazioni su un tema di rilevante interesse fisiopatologico e clinico: i rapporti esistenti tra rinite allergica e
asma. Sulla base di numerose recenti osservazioni sperimentali, rinite allergica e asma attualmente tendono ad essere considerate non più due patologie distinte, ma aspetti differenti di un unico disordine del tratto respiratorio.
Questa nuova visione patogenetica formulata sulla base di
dati epidemiologici, immunologici e di farmacologia clinica ha prodotto il concetto di “united airways disease”.
Un’ampia parte del documento ARIA (Allergic Rhinitis
and its Impact on Asthma)2 recentemente pubblicato è
dedicata ai rapporti che intercorrono tra rinite allergica e
asma. La base dell’ipotesi dell’interrelazione tra queste due
condizioni scaturisce principalmente da dati di tipo epidemiologico che, nonostante alcuni limiti metodologici,
confermano la stretta comorbidità tra alte e basse vie aeree3. In particolare, i dati provenienti dagli studi internazionali ISACC4 e ECRHS5 effettuati su ampie casistiche
hanno evidenziato la frequente coesistenza nello stesso paziente di rinite e asma, la presenza di rinite come fattore
di rischio per lo sviluppo di asma, l’elevata prevalenza di
iperreattività bronchiale nei rinitici ed infine l’unicità dei
meccanismi patogenetici. Il tratto respiratorio può essere
considerato come un’unica entità morfo-funzionale, in
quanto rivestito fino alle diramazioni più distali da epitelio ciliato e ghiandolare, provvisto di una vasta rete vascolare e nervosa. È stato osservato che la provocazione
nasale specifica nel paziente con rinite allergica può evocare un’immediata risposta contrattile nei bronchi o incrementare in modo significativo il grado di reattività
bronchiale aspecifica. Inoltre, anche la stimolazione specifica a livello bronchiale, eseguita per via endoscopica,
induce flogosi della mucosa nasale. Queste osservazioni
sperimentali hanno fornito elementi patogenetici sul coinvolgimento di fenomeni di neuroflogosi riguardanti il rilascio di neurotrasmettitori quali la sostanza P, la neurochinina A e il peptide intestinale vasoattivo, ma anche di
una componente umorale che coinvolge il midollo osseo
ed i precursori cellulari. È stato dimostrato che la stimolazione nasale con allergene induce la proliferazione di progenitori eosinofili sensibili alla citochina interleuchina-5.
Inoltre, è stato documentato che, indipendentemente dalla sede della reazione allergica (naso o bronchi), è presente
un significativo incremento dell’eosinofilia nel sangue
periferico, a dimostrazione di un processo flogistico a carattere sistemico. Attualmente, è unanime l’accordo che
l’immunoflogosi o flogosi allergica delle vie aeree rappresenta l’alterazione istopatologica caratteristica dei pazienti con rinite e asma bronchiale sia ad eziologia allergica che non allergica. Sebbene il meccanismo fisiopatologico alla base della stretta interrelazione tra rinite e
asma non sia ancora completamente chiarito sono stati suggeriti alcuni meccanismi in grado di favorire l’insorgenza di asma in soggetti con rinite allergica. In particolare,
è stato osservato come l’ostruzione nasale e l’infiammazione cronica della mucosa nasale potrebbero essere responsabili di una diminuita funzione di condizionamento
(temperatura e umidità) e di filtro (allergeni e virus)
dell’aria inspirata che giunge a livello delle vie aeree inferiori. Peraltro, sia l’esistenza di un riflesso naso-bronchiale suggerito in passato, che l’ipotesi patogenetica di un
drenaggio dei mediatori flogistici dal naso nelle vie bronchiali (“post-nasal drip”) non sono stati confermati da
studi più recenti. Le attuali conoscenze sembrano indicare che rinite e asma siano due condizioni legate da un comune processo di origine infiammatoria in cui il ruolo centrale è svolto dagli eosinofili e dai loro effetti sull’epitelio respiratorio.
Tra i vari meccanismi eziopatogenetici proposti per stabilire la relazione tra rinite e asma il più accreditato con-
Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio (Direttore: Prof.
Claudio Tantucci), Dipartimento di Medicina Interna, Università
degli Studi Medicina I, Spedali Civili di Brescia
© 2004 CEPI Srl
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Ann Ital Med Int Vol 19, N 2 Aprile-Giugno 2004
FIGURA 1. Meccanismo fisiopatologico dell’infiammazione allergica nella rinite e
nell’asma.
IgE = immunoglobulina E; IL = interleuchina.
sisterebbe nella probabile induzione a livello nasale di stimoli flogistici veicolati poi a livello della circolazione sistemica che produrrebbero una “up-regulation” ed un reclutamento di cellule leucocitarie, teoria confermata anche
dalla dimostrazione sperimentale di cospicuo aumento di
eosinofili ematici dopo challenge nasale con allergeni
(Fig. 1).
L’ipotesi di una base comune della flogosi allergica
del tratto respiratorio fa presupporre la possibilità di intervenire, almeno in parte, sull’asma agendo terapeuticamente sulla rinite. Attualmente, disponiamo di evidenze
sperimentali che confermano tale ipotesi e che ribadiscono seppur indirettamente l’esistenza di una stretta interrelazione fisiopatologica tra le due condizioni. A tal proposito è stato ampiamente documentato che il trattamento della flogosi a livello nasale e dei seni paranasali determina un miglioramento anche dell’asma e che viceversa
un intervento ottimale dell’asma provoca un miglioramento della sintomatologia rinitica. Pertanto, dalle attuali osservazioni sperimentali appare evidente la necessità
di trattare la flogosi delle vie aeree nel suo complesso.
Le principali linee di trattamento consistono nella prevenzione non farmacologica nei confronti dell’esposizione ambientale agli aero-allergeni responsabili dei sintomi respiratori, e nell’impiego di una terapia farmacologica con farmaci antistaminici anti-H1 per via orale o topica nasale, di corticosteroidi per via intra-nasale e/o
bronchiale, di antagonisti selettivi dei recettori dei cisteinil-leucotrieni per via orale ed infine dell’immunoterapia
iposensibilizzante specifica. Le conclusioni dello studio
di Crimi et al.1 suggeriscono unitamente a dati recenti della letteratura che l’immunoterapia iposensibilizzante specifica in pazienti affetti da rinite allergica possa ridurre il
rischio che la malattia progredisca in asma, avvalorando
la tesi che l’infiammazione della mucosa nasale riveste un
ruolo chiave sia nel modulare la reattività bronchiale che
nel successivo sviluppo dei sintomi a carico delle vie aeree inferiori.
Bibliografia
1. Crimi N, Li Gotti F, Mangano G, et al. A randomized, controlled study of specific immunotherapy in monosensitized subjects with seasonal rhinitis: effect on bronchial hyperresponsiveness, sputum inflammatory markers and development of
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