Modello richiesta assenza per Maternità

Mod. Rich. Mat. / Cong.
Al DIRETTORE AREA DIPART.LE GESTIONE E SVILUPPO
RISORSE UMANE
Al Direttore ___________________________________
Presidio / Distretto / Area / Dipartimento / Staff
E, p.c. Al Direttore della UOC _________________________
______________________________________________
Oggetto: richiesta astensione per MATERNITÀ / CONGEDO PARENTALE.
La sottoscritta _______________________________________ nat_ a ____________________________________
prov. (______) il ____________ residente in ___________________________________________ C.a.p. _________
via ___________________________________________________ n° ______ tel. __________________________
in servizio in qualità di ________________________________________________________ a tempo determinato /
indeterminato, presso ____________________________________________, con matricola n. ________________,
CHIEDE
la concessione (barrare e compilare la voce che interessa)
 INTERDIZIONE DAL LAVORO PER RISCHIO Biologico-Radiologico (Ante e/o Post Partum)
(art. 17 del D. Leg.vo 151/2001) con retribuzione al 100%:
dal _______________ al _______________ Data presunta del parto: ________________ .
Allega certificato medico e dichiara di avere inoltrato la pratica all’Ispettorato Provinciale del Lavoro di appartenenza. Sarà
cura della sottoscritta trasmettere non appena in possesso, il provvedimento ufficiale rilasciato dall’Ispettorato del Lavoro.
 INTERDIZIONE DAL LAVORO PER RISCHIO Biologico-Radiologico (Ante e/o Post Partum)
(art. 17 del D. Leg.vo 151/2001) con retribuzione al 100%:
dal _______________ al _______________ Data presunta del parto: ________________ .
Allega provvedimento rilasciato dall’Ispettorato Provinciale del Lavoro.
____________________________________________________________________________________________________
ASL Latina
t. +39.0773.6551
C.D.C. “Latina Fiori” Pal. 2G – V.le P. L. Nervi, snc
www.asl.latina.it
04100 Latina
p.iva 01684950593
 INTERDIZIONE DAL LAVORO PER GRAVI COMPLICANZE DELLA GESTAZIONE (Ante Partum) (art.
17 del D. Leg.vo 151/2001) con retribuzione al 100%:
dal _______________ al _______________ Data presunta del parto: ________________ .
Allega certificato medico e dichiara di avere inoltrato la pratica al Distretto Sanitario di appartenenza.
Sarà cura della sottoscritta trasmettere non appena in possesso, il provvedimento ufficiale rilasciato dal Distretto.
 INTERDIZIONE DAL LAVORO PER GRAVI COMPLICANZE DELLA GESTAZIONE (Ante Partum) (art.
17 del D. Leg.vo 151/2001) con retribuzione al 100%:
dal ______________ al _______________ Data presunta del parto: ______________ .
Allega provvedimento del Distretto Sanitario di appartenenza.
 INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA (art. 19 del D. Leg.vo 151/2001):
Allega
provvedimento di avvenuta interruzione rilasciato dal competente Ufficio che aveva rilasciato precedentemente
il
provvedimento di interdizione (Ispettorato Provinciale del Lavoro o Distretto Sanitario).
 ASTENSIONE OBBLIGATORIA PER MATERNITA’- ANTE PARTUM (due mesi prima del parto) (art. 16
D.Leg.vo 151/2001 lettera a) retribuzione al 100%: Data presunta del parto: ____________________ .
Allega attestazione del medico specialista ospedaliero o convenzionato SSN e/o della avvenuta trasmissione della certificazione
INPS.
 ASTENSIONE OBBLIGATORIA PER MATERNITA’ POST PARTUM (3 mesi dopo il parto)
(art. 16
D.Leg.vo 151/2001 lettera c) retribuzione al 100%.
Allega autocertificazione, ai sensi del DPR 445/2000, attestante la nascita del proprio/a figlio/a, avendo cura di precisarne
nome, cognome e paternità.
 La sottoscritta richiede inoltre di recuperare i giorni non goduti della maternità obbligatoria ricongiungendoli al periodo di
astensione obbligatoria post-partum poiché il parto è avvenuto in data antecedente alla data presunta prevista per il
___________________ .
 CONGEDO PARENTALE 1-6 anni figlio (ex astensione facoltativa post-partum) (art. 32 D.Leg.vo 151/2001 smi,
modificato dal Decreto n. 80/2015 e successivo n. 148/2015), i primi 30 gg. con retribuzione 100% e i successivi 5 mesi (150gg) al 30%.
Richiesta congedo al 100%
Per il periodo dal ______________ al ______________ (n° mesi ______________ e/o n° gg. ______________).
Per il periodo dal ______________ al ______________ (n° mesi ______________ e/o n° gg. ______________).
Dichiara di aver già fruito di n° gg. ____________ di congedo parentale.
Dichiara che la nascita del/la figlio/a è avvenuta il ______________ nome del bambino/a ____________________.
Allega dichiarazione dell’altro genitore che non fruirà dello stesso beneficio per il periodo richiesto.
Allega, se goduti, dichiarazione dei giorni di congedo parentale precedentemente fruiti dall’altro genitore.
Allega documento di riconoscimento proprio e dell’altro genitore.
Richiesta congedo al 30%
Per il periodo dal ______________ al ______________ (n° mesi ______________ e/o n° gg. ______________).
Per il periodo dal ______________ al ______________ (n° mesi ______________ e/o n° gg. ______________).
Dichiara di aver già fruito di n° mesi ____________ e/o n° gg. ____________ di congedo parentale.
Dichiara che la nascita del/la figlio/a è avvenuta il ______________ nome del bambino/a ____________________.
Allega dichiarazione dell’altro genitore che non fruirà dello stesso beneficio per il periodo richiesto.
Allega, se goduti, dichiarazione dei giorni di congedo parentale precedentemente fruiti dall’altro genitore.
Allega documento di riconoscimento proprio e dell’altro genitore.
 CONGEDO PARENTALE 7-12 anni figlio (ex astensione facoltativa post-partum) solo se non si è fruito
completamente del congedo parentale nei primi 6 anni di vita (art. 32 Decreto Legislativo 151/2001 smi, modificato dal Decreto
n. 80/2015 e successivo n. 148/2015), senza retribuzione:
dal ______________ al ______________ (n° mesi ______________ e/o n° gg. ______________).
Dichiara di aver già fruito di n° mesi ____________ e/o n° gg. ____________ di congedo parentale.
Dichiara che la nascita del/la figlio/a è avvenuta il ______________ nome del bambino/a ____________________.
Allega dichiarazione dell’altro genitore che non fruirà dello stesso beneficio per il periodo richiesto.
Allega, se goduti, dichiarazione dei giorni di congedo parentale precedentemente fruiti dall’altro genitore.
Allega documento di riconoscimento proprio e dell’altro genitore.
Dichiara inoltre,
 che l’altro genitore _______________________ è dipendente dell’AUSL Latina;
 che l’altro genitore _______________________ è dipendente dell’Azienda/Ente ____________________________
___________________________________________________________________________________________
 che l’altro genitore _______________________ è lavoratore autonomo;
 che l’altro genitore _______________________ non svolge alcuna attività lavorativa;
 di essere genitore solo.
Data _________________
In fede
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ DELL’ALTRO GENITORE :
(ai sensi degli artt. 46 e 47 – D.P.R. 28.12.2000 n. 445)
__l__ sottoscritt__ ____________________________________ nat_ a ____________________________________
prov. (_____) il ________________ e residente a _____________________________________C.a.p.____________
in via ___________________________________________ n° ______, telefono 1 ___________________________
telefono 2 ______________________________, dipendente presso l’Azienda _______________________________,
in qualità di___________________________________________________________________________________,
DICHIARA, sotto la propria responsabilità,
 che NEL/I SEGUENTE/I PERIODI
Dal ___________________ al ___________________ Dal ___________________ al ___________________
Dal ___________________ al ___________________ Dal ___________________ al ___________________
non usufruirà dei benefici di cui all'articolo 32 Decreto Legislativo 151/2001.
 di aver fruito di giorni n. _________________ di congedo retribuito al 100%;
 di aver fruito di ore n. _________________ di congedo retribuito al 100%;
 di aver fruito di giorni n. _________________ di congedo retribuito al 30%;
 di aver fruito di ore n. _________________ di congedo retribuito al 30%;
Luogo e data: ______________________________
firma
(la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente alla fotocopia di un documento di riconoscimento)
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(d.lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”)
L’Amministrazione informa che tutti i dati personali che la riguardano, compresi quelli sensibili e giudiziari, raccolti attraverso
la compilazione del presente modulo, saranno trattati in osservanza dei presupposti e dei limiti stabiliti dal Codice, nonché
dalla legge e dai regolamenti, al fine di svolgere le funzioni istituzionali in materia previdenziale, fiscale, assicurativa,
assistenziale e amministrativa su base sanitaria.
DICHIARAZIONE PER LA FRUIZIONE DEI VOUCHER BABY SITTING :
(ai sensi dell’art. 4, comma 24 lettera b) della Legge 92/2012)
__l__ sottoscritt__ ____________________________________ nat_ a ____________________________________
prov. (_____) il ________________ e residente a _____________________________________C.a.p.____________
in via ___________________________________________ n° ______, telefono 1 ___________________________
telefono 2 ______________________________, dipendente presso l’Azienda _______________________________,
in qualità di___________________________________________________________________________________,
DICHIARA, sotto la propria responsabilità,
di non aver effettuato richiesta all’INPS per la fruizione dei voucher baby sitting.
Luogo e data: ______________________________
firma
(la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente alla fotocopia di un documento di riconoscimento)
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(d.lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”)
L’Amministrazione informa che tutti i dati personali che la riguardano, compresi quelli sensibili e giudiziari, raccolti attraverso
la compilazione del presente modulo, saranno trattati in osservanza dei presupposti e dei limiti stabiliti dal Codice, nonché
dalla legge e dai regolamenti, al fine di svolgere le funzioni istituzionali in materia previdenziale, fiscale, assicurativa,
assistenziale e amministrativa su base sanitaria.