scheda di partecipazione mac

Nome: ………………………………………………………….………………………………………………….....
Cognome : …………………………………………………………………………………………………………..
Residenza (via e n. civico: ……………………………..…………………………….……………………………
CAP. Città di residenza, Provincia: …………………..…………………………………………………………..
Tel. e/o cell.: ………………………………………………………………………………….……………………..
Email: ………………………………………………………………………………………………………………...
Sito internet (eventuale): ………………………………………………..…………………………………………
Profilo Facebook (eventuale): …...………………………………………………………………………………..
Titolo dell’opera: …………………………………. ………………………………………………………………..
Tecnica: ………………………………………………………….……………………………………………….
Si allega foto dell’opera
Si allega curriculum
Si allega copia documento di riconoscimento
La consegna o spedizione e ritiro delle opere sarà a totale carico del partecipante.
L’organizzazione non si assume alcuna responsabilità di danni o smarrimento delle opere.
Per eventuali chiarimenti:
[email protected] | [email protected]
Data …………………………………
Firma
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