Servizio spiaggia day con

AI Responsabile del Servizio Sociale
Del Comune di Genoni
Ufficio Protocollo
Prot. nO _ _ __
Dei
natola
lilLa sottoscrittola
Il
a _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Residente nel Comune di Genoni in Via _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tel _________ I in qualità di genitore del minore
-------------Accompagnato da
nato a
------------il - - - - - il ______
nato a
CHIEDE
Che il proprio figlio possa partecipare al Progetto "SPIAGGIA DAY" organizzato da questo
Comune. A tal fine e sotto la propria responsabilità
DICHIARA
Di essere a conoscenza che:
1. è prevista una quota a carico dell'utenza per un'importo variabile in base al numero dei
partecipanti e al costo del pulman;
2. Il pranzo è al sacco a proprie spese:
3. il Comune è esonerato da qualsiasi tipo di responsabilità dalla partecipazione degli
utenti al servizio;
Allega alla presente richiesta la seguente documentazione:
» Copia di un documento d1dentità del genitore che presenta la domanda
Data _ _ __
firma del genitore
Ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30.06.2003, si autorizza l'Amministrazione Comunale ad utilizzare i dati
personali dichiarati, esclusivamente per fini istituzionali e necessari per l'espletamento della iscrizione di
cui alla presente domanda.