QPS 6 Procedura eventi sentinella

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SISTEMA DI MONITORAGGIO DEGLI
EVENTI SENTINELLA
del 01/09/2011
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SOMMARIO
1. Premessa ....................................................................................... 2
2. Scopo/Obiettivi ............................................................................... 2
2.1. Scopo......................................................................................... 2
2.2. Obiettivi ...................................................................................... 2
3. Campo di applicazione ................................................................... 2
4. Modifiche alle revisioni precedenti.................................................. 3
5. Definizioni ....................................................................................... 3
6. Lista eventi sentinella ..................................................................... 3
7. Matrice delle Responsabilità/Attività............................................... 4
9. Descrizione delle Attività ................................................................ 4
10.
Riferimenti e Allegati .................................................................. 6
10.1.
Riferimenti…………… ........................................................... 6
10.2.
Allegati................................................................................... 6
11.
Indicatori/Parametri di Controllo................................................. 6
12.
Lista di Distribuzione.................................................................. 6
Redazione
Nome/Funzione
U.O. Qualità e Rischio Clinico
Verifica ed Approvazione
Direttore Sanitario
Firma
Dr. Giuseppe Camilleri
Sig. Franco Scaduto
Sig.ra Annamaria Milana
Dr. Giovanna Volo
Emissione
Direttore U.O. Qualità e Accreditamento
Dr. Nicola Baldari
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1.
PREMESSA
Il Piano sanitario 2006 – 2008 prevede che siano istituite, in tema di sicurezza dei pazienti, al
fine di favorire la gestione del rischio nelle aziende sanitarie, attività di monitoraggio degli
eventi di interesse. Tali attività “devono essere condotte secondo un criterio graduato di
gravità di eventi, prevedendo che i tre livelli, nazionale, regionale ed aziendale, possano
promuovere le rispettive azioni, secondo un disegno coerente e praticabile. Deve essere
attivato un monitoraggio degli eventi sentinella…”.
La sorveglianza degli Eventi Sentinella, già attuata in altri Paesi, costituisce un importante
azione di sanità pubblica, rappresentando uno strumento indispensabile per la prevenzione
di tali evenienze e per la promozione della sicurezza dei pazienti.”
Anche a livello regionale il Decreto n° 81 del 23 dic 2009 concernente l’attivazione di una
funzione aziendale dedicata alla gestione del rischio clinico e l’attivazione del flusso
informativo SIMES sugli eventi sentinella e sui sinistri (GURS parte 1° n° 3 del 22 01 2010)
ha previsto una strategia in tema di sicurezza dei pazienti al fine di favorire la gestione del
rischio clinico nelle aziende sanitarie attivando il sistema di monitoraggio degli eventi
sentinella.
2.
SCOPO/OBIETTIVI
2.1.
SCOPO
Minimizzare il rischio di accadimento di eventi sentinella.
Implementare un protocollo di monitoraggio per una modalità univoca sorveglianza e
gestione di eventi sentinella a garanzia dei livelli essenziali di assistenza.
2.2.
OBIETTIVI
Ministero della Salute
raccolta informazioni riguardanti gli eventi sentinella
elaborazione ed implementazione di raccomandazioni rivolte a tutte le strutture
del SSN per minimizzare il rischio di accadimento degli eventi
il ritorno informativo alle strutture del SSN ed alle regione.
Regioni
la raccolta delle informazioni riguardanti gli eventi sentinella
I'implementazione di raccomandazioni specifiche rivolte a tutte le strutture del
SSN per minimizzare il rischio di accadimento degli eventi
Aziende sanitarie
l'analisi dei fattori contribuenti e determinanti per I'accadimento degli eventi
l'elaborazione e il monitoraggio delle azioni preventive per evitare che simili
incidenti possano verificarsi di nuovo
3.
CAMPO DI APPLICAZIONE
La presente procedura viene applicata in tutte le Unità Operative/Servizi dell’ASP di Enna
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4.
MODIFICHE ALLE REVISIONI PRECEDENTI
Trattandosi della revisione 0 non si registrano modifiche al documento. Qualsiasi documento
o modulo precedentemente utilizzato da singole U.O. o articolazioni aziendali, risulta
"superato" dalla presente procedura.
5.
DEFINIZIONI
Evento sentinella (Sentinel event):
Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio
malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che
determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.
Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte
dell’organizzazione si renda opportuna una indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi
abbiano contribuito:
a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo
causato o vi abbiano contribuito fattori eliminabili e riducibili per attuare una adeguata
correttive da parte dell’organizzazione.
6.
LISTA EVENTI SENTINELLA
1. Procedura in paziente sbagliato;
2. Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte);
3. Errata procedura in paziente;
4. Strumento o altro materiale lasciato all'interno del sito chirurgico che richieda un
successivo intervento o ulteriori procedure;
5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO;
6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica;
7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto;
8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a
una malattia congenita in neonato sano.
9. Morte o grave danno per caduta di paziente;
10. Suicidio o tentato suicidio di paziente;
11. Violenza su paziente;
12. Violenza su operatore da parte di paziente;
13. Morte o grave danno connesso al sistema di trasporto;
14. Morte o grave danno connesso alla errata attribuzione di codifica presso il triage del
pronto soccorso;
15. Morte o grave danno da complicazione post chirurgica;
16. Ogni altro evento che causa morte o grave danno.
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7.
MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ/ATTIVITÀ
FIGURE RESPONSABILI
ATTIVITA’
Direzione di
Direttore Presidio /
Direzione di
U.O.
Dipartimento
1) Segnalazione evento entro
24 ore alla Direzione di presidio
2) Inoltro segnalazione entro
48 ore al Responsabile U.O.
Qualità e Rischio Clinico.
3) Invio comunicazione (scheda A)
alla A.S.R. entro 7 gg.
4) Analisi dell’evento ed
effettuazione di una RCA
5) Segnalazione delle cause alla
ASS.Reg Sanità , entro 45 gg.
6) Invio mensile degli eventi al
Ministero, (anonimi e senza
riferimenti alle U.O.)
8.
Direttore U. O.
Gestione del
Rischio
A.S.R.
R
C
R
R
C
C
R
R
C
R
DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ
IL PERCORSO AZIENDALE DA EFFETTUARSI PER GLI EVENTI DA SEGNALARE È IL SEGUENTE:
Il Direttore dell’U.O./Servizio (Strutture Ospedaliere) deve segnalare alla Direzione di
Presidio entro 24 ore l’evento sentinella accaduto, corredato da una breve relazione sulle
possibili cause.
Le direzioni di Presidio, invieranno entro 48 ore al Responsabile della U.O. Qualità e Rischio
Clinico la comunicazione dell’evento sentinella corredata da una breve relazione (sulle
possibili cause).
Il Responsabile della U.O. Qualità e Rischio Clinico è responsabile di inviare in Assessorato
Regionale Sanità ed al ministero della Salute per l’implementazione del Database, tramite
l’applicativo informatico, la comunicazione con in i dati previsti dalla scheda A.
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Scheda A
La scheda A chiede la compilazione dei seguenti campi:
1. Tipologia evento
2. Data e ora
3. Luogo
4. Descrizione
5. Esito evento
6. Fattori che possono aver determinato o contribuito
Il Responsabile della U.O. Qualità e Rischio Clinico con la collaborazione del Direttore
Dell’Unità Operativa/Servizio, la Direzione di presidio, è responsabile, di effettuare una
analisi approfondita dell’evento mediante la Root cause analysis, secondo la classificazione
delle cause previste dalla scheda B entro 45 gg. dall’evento.
Scheda B
La Scheda B prevede l’analisi degli eventi secondo la
classificazione delle seguenti cause:
1) Inquadramento/assessment
2) Formazione/competenza del personale
3) Uso/mancato uso di apparecchiature e strumenti paziente
4) Carenza/mancanza/errata interpretazione di informazione
5) Carenza/mancanza di comunicazione
6) Applicazione/mancanza di politiche, procedure e linee
guida
7) Carenza di sistemi/strumenti per la sicurezza e protezione
8) Fattori legati al paziente
I Il Responsabile della U.O. Qualità e Rischio Clinico invia in Assessorato Regionale Sanità,
e quindi nal Ministero della Salute i risultati dell’analisi della RCA, entro 45 gg. dall’evento e
previa validazione. Si evidenzia che gli eventi inserite nel data base avranno
sempre le caratteristiche descritte nella scheda B ovvero saranno
anonimi e senza riferimenti alle unità operative
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9.
RIFERIMENTI E ALLEGATI
9.1.
RIFERIMENTI
DECRETO 31 81 DEL 23 DIC 2009
Allegati
SCHEDA DI SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI
10.
INDICATORI/PARAMETRI DI CONTROLLO
Indicatore
Standard
RCA effettuate sul numero degli eventi di livello 7 e 8
nonché alcune tipologie del livello 6 segnalate alla U.O.
Gestione del Rischio / Totale eventi accorsi di livello 7 e 8
nonché alcune tipologie del livello 6 (rilevabili da fonti
aziendali: cartelle cliniche, data-base contenzioso ……)
100%
11.
LISTA DI DISTRIBUZIONE
•
•
Direttori Medici di Direzione Sanitaria
Direttori UU.OO.
N.B.
Questa procedura non esclude le altre segnalazioni già previste dai diversi flussi informativi
esistenti (al ministero, alla Regione, es. per dispositivi medici, reazioni avverse da farmaci
ecc…)