Strappo (Snatch) e Slancio (Clean and Jerk)

Corso Specializzazione Pratica esercizi Pesistica Olimpica “Strappo (Snatch) e Slancio (Clean and Jerk)”
MODULO ISCRIZIONE
AL CORSO DI SPECIALIZZAZIONE PRATICA
SUGLI ESERCIZI DELLA PESISTICA OLIMPICA
“Strappo (Snatch) e Slancio (Clean and Jerk)”
(da redigere in stampatello ed inviare al proprio Comitato Regionale)
Il/La sottoscritto/a (Cognome e Nome)…………………………………………………………………...
Tesserato/a FIPE
“Certificato/a” NSCA
NON Tesserato/a FIPE
chiede di poter partecipare al Corso di Specializzazione pratica sugli esercizi della Pesistica Olimpica
dello “Strappo (Snatch) e Slancio (Clean and Jerk)” indetto dal Comitato Regionale FIPE
“____________________________”
DATI PERSONALI:
Nato/a a …………………………….. provincia di ………………. il …………………………………..
residente in Via/Piazza ……………………………………………………………….n. ………………..
CAP …………………….. città ………………………………………….. provincia di …………..........
telefono ……………………… cellulare ……………………………. fax ……………………………..
e-mail …………………………………………….. documento ………….. n. ………….……………..
Luogo e data………………………………
Firma……………………………………
CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni di cui all’articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, acconsente al trattamento dei propri dati
personali, dichiarando di avere avuto, in particolare, conoscenza che i dati medesimi rientrano nel novero dei dati “sensibili” di cui
all’art. 4 comma 1 lett. d), nonché art. 26 del D.lgs. 196/2003, vale a dire: “i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute …”.
Luogo e data, _________ ____ /____ /_____
Firma _____________________________
Esprime, inoltre, il consenso alla comunicazione dei dati per finalità di marketing e promozionali a terzi con i quali la FIPE abbia
rapporti di natura contrattuale, e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dai contratti.
Luogo e data, _________ ____ /____ /_____
Firma _____________________________
CORSO di SPECIALIZZAZIONE PRATICA in PESISTICA OLIMPICA
“Strappo (Snatch) e Slancio (Clean and Jerk)”
12 gennaio 2014
Cognome
Nome
Luogo e Data di Nascita
Attivita’ Sportiva
Peso
Sesso
Telefono
Mail
Metodo Pagamento: versamento importo 150,00 euro + 6 euro per Tesseramento FIPE
Presso One Gym
- viale delle Antille 35 Ostia Lido - tutti i giorni dalle 9.00 alle 22.30
Presso ASB Ostia Mare
- via cardinal ginnasi - lun. merc. ven. 18:00 - 21:00
Conto Corrente Bancario
- IT 08 M 05584 03237 000000003271 intestato Russo e Associati
Note:
1) il versamento/pagamento deve essere eseguito entro il 20.12.2013
2. Nell’eventualità in cui il Corso venga annullato o non si svolga per cause riconducibili al Comitato
Regionale/Provinciale, si ha diritto al rimborso integrale della quota versata (dietro presentazione di
richiesta scritta).
Nel caso in cui si rinunci a partecipare per motivi strettamente personali, la Federazione provvederà a
rimborsare il 50% della quota d’iscrizione, dietro presentazione di richiesta scritta (alla quale deve essere
allegata copia della ricevuta di pagamento),almeno 8 giorni prima.
I partecipanti ai Corsi - non tesserati alla FIPE - potranno fare richiesta di iscrizione ai Corsi Regionali per
l’acquisizione della qualifica di “Allenatore/Personal Trainer” (I Livello FIPE), con relativa riduzione delle ore
di frequenza (8 ore di pratica di Pesistica) e dei costi (sconto di € 90,00 sulla quota intera del Corso – non
cumulabile con le altre tariffe agevolate previste).
CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni di cui all’ex articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, acconsente al trattamento dei propri dati personali, dichiarando di avere avuto, in particolare, conoscenza che i dati medesimi rientrano nel novero dei dati “sensibili” di cui all’art. 4 comma 1 lett. d), nonché art. 26 del D.lgs. 196/2003, vale a dire: “i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute…”.
Luogo e data, _________ ____ /____ /_____
firma _______________________________
inviare copie firmate e allegato pagamento via mail a: [email protected]
info. su sito www.workoutgym.it - mob 393.96.91.895 - uff. 06.97.843.807