Diario Alimentare Sintomatologico

Unità Operativa di Ginecologia e ostetricia
Direttore Dr. M Melpignano
Regione Lombardia
Istituti Ospitalieri di Cremona
Presidio Ospedaliero “Oglio Po”
v. Staffolo 51, 26040 Casalmaggiore (CR)
Tel 0375 281503 E mail [email protected]
Prenotazioni al numero verde 800 638 638
AMBULATORIO DI DIETOTERAPIA IN GRAVIDANZA
“Diario Alimentare Sintomatologico”
Gentile Signora,
al fine di inquadrare l’influenza dell’alimentazione sulla Sua salute, La preghiamo di registrare su questo
“Diario Alimentare Sintomatologico” – oltre ai suoi dati personali - per una settimana:
•
•
•
gli alimenti assunti nell’arco delle 24 ore;
l’attività fisica quotidiana, se effettuata;
i sintomi/disturbi eventualmente presentati nell’arco di ogni giornata, evidenziandone l’intensità.
Nella registrazione degli alimenti assunti nell’arco delle 24 ore per sette giorni, specificare le quantità di tutti i
cibi - solidi o liquidi – ingeriti, PESANDO A CRUDO GLI ALIMENTI. Oppure, nell’impossibilità di pesare i cibi,
dare indicazioni quali ad esempio: 2 fette di pane; 1 tazza di caffè + 2 cucchiaini rasi di zucchero; 1 brioche
con la crema; un piatto di pasta scarso/medio/ abbondante condito con sugo di pomodoro fatto con 2 cucchiai di
olio e con 1 cucchiaio colmo di parmigiano; 2 fette di prosciutto cotto; 1 cucchiaio colmo di maionese; ½
bicchiere di vino bianco/ rosso; 1 lattina di aranciata; 4 biscotti secchi/frollini; 3 cioccolatini…..
Per la segnalazione dell’ eventuale attività fisica svolta, specificare il tipo di esercizio (passeggiata, bicicletta,
nuoto….) e per quanto tempo lo si è effettuato ( 10 minuti, mezz’ ora, un’ora…..);
Per la segnalazione infine dei sintomi/disturbi eventualmente presentati ( edemi, bruciori di stomaco, mal di
testa, gonfiori addominali, gambe pesanti ecc. ), evidenziarne l’ora di insorgenza e la durata, indicandone
l’intensità in questo modo:
debole (+); intenso (++);
molto forte (+++).
Grazie per la Sua collaborazione
Dr.ssa Vanda Lauro
(Responsabile Ambulatorio “Dietoterapia in Gravidanza”)
Cognome:_____________________________________________ Nome:______________________________
Comune di residenza: __________________________________________________________( Prov.______ )
Tel.: _______________________
Fumo:
sì___ no___
Età_________________________
Gravida : si ___ no___
n. sigarette al giorno____
Ultima mestruazione _________________________
Attuale settimana di gravidanza_________________
Termine Ostetrico_____________________
Statura (m)___________ Peso pregravidico (Kg) _____________ Peso attuale (Kg) _____________________
Consenso al trattamento dati sensibili secondo la Legge 31/12/1996 n. 675
La sottoscritta _______________________________________________________nata a/il____________________________________
esprime il suo consenso al trattamento dei propri dati personali, lo autorizza esclusivamente ai fini di diagnosi, cura, prevenzione, ricerca (in
quest’ultimo caso resi assolutamente anonimi) e ad essere contattata per controlli successivi.
data __________________________
firma______________________________________
0157-OP mod Dietoterapia Lauro 26/01/2009
1
Anamnesi familiare:
Anamnesi fisiologica/patologica:
Gravidanze precedenti
N°
anno
Settimana
del parto
Patologie
durante la
gravidanza
Modalità
del parto
Peso e sesso del
neonato
Tipo di
allattamento
Complicazioni
1°
2°
3°
4°
Problemi attuali:
L'Indice di Massa Corporea (IMC) è un dato biometrico, espresso come rapporto
tra peso e altezza di un individuo ed è utilizzato come
indicatore dello stato di peso forma.
L'indice di massa corporea è definito come:
,
dove la massa è espressa in chilogrammi e l'altezza in metri.
Classificazione
Sottopeso
Normopeso
Sovrappeso
Obesità lieve
Obesità moderata
Obesità grave
I classe
II
classe
III
classe
( IMC )
<18,5
18,5-24,9
25-29,9
30-34,9
35-39,9
>40
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2
Diario Alimentare Sintomatologico
PASTI
di
Cognome: ____________________________________ Nome: _______________________________
DATA: ______/_____/_____
DISTURBI
DATA: ______/_____/_____
DISTURBI
Colazione
Spuntino/Aperitivo
PRANZO:
Antipasto
1° piatto
2° piatto
Contorno
Pane
Dolce/gelato
Frutta
Bevande
Caffè/superalcolici
Merenda
CENA:
Antipasto
1° piatto
2° piatto
Contorno
Pane
Dolce/gelato
Frutta
Bevande
Caffè/ superalcoolici
Spuntino notturno
Attività fisica/sportiva SI
NO
Quale?.............................................. Quanto Tempo ? .................. Attività fisica/sportiva SI
NO
Quale?............. Quanto Tempo ?
N.B.: indicare con un “K” un cucchiaio da minestra e con “c” un cucchiaino da caffè/the
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Diario Alimentare Sintomatologico
PASTI
di
Cognome: ____________________________________ Nome: _______________________________
DATA: ______/_____/_____
DISTURBI
DATA: ______/_____/_____
DISTURBI
Colazione
Spuntino/Aperitivo
PRANZO:
Antipasto
1° piatto
2° piatto
Contorno
Pane
Dolce/gelato
Frutta
Bevande
Caffè/superalcolici
Merenda
CENA:
Antipasto
1° piatto
2° piatto
Contorno
Pane
Dolce/gelato
Frutta
Bevande
Caffè/ superalcoolici
Spuntino notturno
Attività fisica/sportiva SI
NO
Quale?.............................................. Quanto Tempo ? .................. Attività fisica/sportiva SI
NO
Quale?............. Quanto Tempo ?
N.B.: indicare con un “K” un cucchiaio da minestra e con “c” un cucchiaino da caffè/the
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Diario Alimentare Sintomatologico
PASTI
di
Cognome: ____________________________________ Nome: _______________________________
DATA: ______/_____/_____
DISTURBI
DATA: ______/_____/_____
DISTURBI
Colazione
Spuntino/Aperitivo
PRANZO:
Antipasto
1° piatto
2° piatto
Contorno
Pane
Dolce/gelato
Frutta
Bevande
Caffè/superalcolici
Merenda
CENA:
Antipasto
1° piatto
2° piatto
Contorno
Pane
Dolce/gelato
Frutta
Bevande
Caffè/ superalcoolici
Spuntino notturno
Attività fisica/sportiva SI
NO
Quale?.............................................. Quanto Tempo ? .................. Attività fisica/sportiva SI
NO
Quale?............. Quanto Tempo ?
N.B.: indicare con un “K” un cucchiaio da minestra e con “c” un cucchiaino da caffè/the
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di
Cognome: ____________________________________ Nome: _______________________________
PASTI
DATA: ______/_____/_____
DISTURBI
Colazione
Raccomandazioni Specifiche
•
Se c’è sovrappeso/ obesità ( per questa valutazione vedere riquadro a
pagina n. 2 ) prima del concepimento o si è aumentato troppo di peso
durante la gravidanza, è importante camminare per almeno 10 – 15 minuti
dopo ogni pasto
•
La frutta contiene fruttosio ed è più calorica della verdura.
Mangiando verdure si introducono così come con la frutta vitamine, sali
minerali, fibre, che rallentano l’innalzamento della glicemia, ma molte
meno calorie
•
Per dissetarsi bere solo acqua naturale o gassata ( i succhi di frutta , le
tisane industriali o le bibite gassate contengono zuccheri semplici e non
contengono fibre).
•
Se si deve effettuare un profilo glicemico:
Spuntino/Aperitivo
PRANZO:
Antipasto
1° piatto
2° piatto
Contorno
Pane
Dolce/gelato
Frutta
Bevande
Caffè/superalcolici
Merenda
CENA:
Antipasto
1° piatto
Misurare la glicemia prima di ogni pasto: se inferiore a 90mg/dl si può mangiare;
se superiore a 90 mg/dl , è meglio aspettare , camminare un po’, se si ha veramente
molto appetito mangiare verdure cotte o crude ( lavate bene) ma senza aggiungere
olio.
Dopo 2 ore dal pasto ricontrollare la glicemia , se è superiore a 120mg/dl vuol dire
che si è mangiato troppo e che quindi bisogna mangiare meno nei pasti successivi.
2° piatto
•
Contorno
Pane
Dolce/gelato
Frutta
Bevande
Caffè/superalcolici
Spuntino notturno
Se si deve controllare la diuresi delle 24 ore:
urinare nel gabinetto al mattino alle h 07.00
da questo momento in poi tutte le volte che si urina, si raccoglie l’urina in un
contenitore ( segnando quante volte si svuota la vescica), urinando per l’ultima
volta in quel contenitore alle ore 07,00 del giorno successivo.
Quindi si misura quanta pipì è stata prodotta, se ne prende un campione e lo si
porta in laboratorio per l’esame standard.
Attività fisica/sportiva SI
NO
Quale?.............................................. Quanto Tempo ? ..................
N.B.: indicare con un “K” un cucchiaio da minestra e con “c” un cucchiaino da caffè/the
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